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TEMA: 0
INTERVENCIÓN EN EL
DESARROLLO SEXUAL-AFECTIVO
1) CONTEXTO
1.1 Vínculos Afectivos y Sexualidad Las necesidades de vinculación afectiva y las necesidades sexuales como necesidades interpersonales básicas en el ser humano Ambas se hallan gobernadas no solo por diferentes procesos socioculturales, sino también por diferentes procesos neurofisiológicos fruto de nuestra herencia biológica. Si bien los procesos que subyacen a estas necesidades pueden ser funcionalmente independientes, a menudo encontramos importantes interconexiones ente ambas. Ej.- la oxitocina, es una hormona que se segrega tanto en la lactancia como en el momento del orgasmo y que está intrínsicamente ligada a los procesos de vinculación y proximidad. Cuando hablamos de vínculos afectivos en la pareja, hay dos elementos fundamentales: 1.. (^) El amor pasional (enamoramiento) y sexualidad (deseo) El amor pasional y el deseo están relacionados a nivel neurológico, más concretamente, el amor pasional está regulado por el sistema de atracción (preferencia afectivo-sexual); encargado de hacer que sintamos amor hacia una persona y momento determinado. Es el sistema encargado de hacer que busquemos interaccionar con alguien. El amor pasional implica un deseo de unión permanente y completa con el otro. Además, hace que se segregue mayor cantidad de dopamina y otros opiáceos naturales. El deseo sexual es un componente esencial del amor pasional. 2.. Apego/intimidad y sexualidad Los teóricos del apego entienden las relaciones amorosas como la integración de 3 sistemas:
- Sistema de Apego
- Sistema Provisión de Cuidados
- Sistema Sexual Pero podemos considerar el sistema de apego y el sistema de provisión de cuidados como proceso de intimidad; puesto que al cuidar al otro, nos sentimos cuidados o protegidos también nosotros. Los teóricos del apego consideran que el sistema del apego es el que más relevancia tiene en el desarrollo humano e influye y modera a los demás sistemas; de modo que las personas tenderán a buscar metas y objetivos distintos en sus interacciones en función del tipo de apego que hayan desarrollado:
- Seguro: una persona que es tan segura de sí misma como de los demás, aportará mayores cuidados a la pareja; es decir, buscarán un balance en intimidad- autonomía; buscando ser ellas mismas también en la intimidad
- Evitativo: sin embargo, aquellas personas evitativas, buscan la autonomía e independencia, evitando la proximidad.
- Ansioso: las personas ansiosas buscaran la aprobación y validación de la pareja de manera constante. Todo esto va a tener repercusión sobre el significado que se le atribuya a la sexualidad y a las relaciones sexuales; y en la especificidad de las motivaciones y conductas sexuales. El deseo y la motivación sexual están relacionados con el modo en que regulamos las necesidades de proximidad y distanciamiento en nuestras relaciones de pareja. 1.2 Deseo Sexual à Intimidad / Intimidad à Deseo Sexual
Además de los vínculos afectivos, debemos tener en cuenta estas 2 vivencias tópicas de las relaciones sexuales: 1.. Deseo sexual à Intimidad Es una vivencia típicamente masculina; que considera que el deseo lleva a la intimidad. El deseo sexual nos lleva a la búsqueda del contacto con la otra persona. La interacción sexual como forma privilegiada de intimar. 2.. Intimidad à Deseo Sexual Es una vivencia típicamente femenina, que considera que la intimidad lleva al deseo sexual. La relación intima como contexto en que nos permitimos buscar y ser receptivos al contacto sexual. Las interacciones intimas como contextos en los que el deseo se puede ver fácilmente inducido.
Estos tópicos para parejas es una realidad, es decir, la mujer demanda intimidad y el hombre deseo sexual. Esto lleva en muchas ocasiones a ciertas quejas relacionales, como por ejemplo, que la mujer se queje o piense que el hombre sólo la quiere para el sexo, pero a lo mejor no se da cuenta de que el hombre piensa, o que la única forma que conoce de acercamiento o proximidad entre ambos es a través del sexo y así se lo demuestra; pero esto no tiene porqué ser negativo; por ejemplo: tras una discusión de pareja, te puede llamar la atención el sexo como forma de intimar, aproximarse al otro, como si fuera un “medio de reconciliación”. La mayoría de las quejas relacionales las demandan mujeres, porque son las que perciben el distanciamiento, el cambio; pero esto es diferente conforme al sexo; puesto que en este caso es el hombre el que demanda mayor proximidad, intimidad. La terapia de pareja ha evolucionado del cambio a la comprensión, aceptación y tolerancia de las necesidades de cada uno.
2) INTERACCIONES ÍNTIMAS Y RELACIONES DE INTIMIDAD En una relación, la intimidad viene dado por el nivel de conocimiento. En una interacción íntima (se puede dar en cualquier contexto o situación) está revelando algo personal o privado, de forma verbal o gestualmente, pero para que la interacción sea íntima es necesario que las dos personas implicadas estén focalizadas en la interacción, que presten especial atención a esto; cuanto más privado, mayor nivel de intimidad; es decir, que una relación intima requiere: 1º.- Revelar algo privado 2º.- Que las dos personas estén implicadas 3º.- Que la persona que comunica se sienta comprendida, validada… Este tipo de interacciones se producen de diferentes formas y de manera muy frecuente; en las parejas, dando lugar a la relación íntima; así que si queremos conseguir una relación íntima debemos buscar interacciones íntimas. Este tipo de interacciones también son habituales en las relaciones terapéuticas: el paciente te revela algo importante, privado y nosotros como terapeutas debemos de sentirnos implicados porque comprendemos, validamos y reconocemos al paciente). La verdadera relación genuina es aquella en la que se manifiesta al otro realmente como es uno. Una interacción intima en la que no haya una comunicación verbal puede ser el sexo (relaciones sexuales) porque te estas abriendo al otro cuando quieres y cuando hay un mutuo reconocimiento, validación. El sexo puede ser pasión, pero también puede ser intimidad. También tenemos que tener en cuenta que hay muchos intercambios sexuales que no son íntimos. A pesar de todo esto, las relaciones íntimas requieren más características, como las que proponen Reis y Shaver (1988):
- (^) Requieren una perspectiva temporal
- Expansión de los medios de comunicación
- Cambios en la contracepción y control de la infertilidad
- Alargamiento de la vida
- Menor influencia de la religión
- Avances en el estudio de la sexualidad 3.1.2 Posibles barreras
- Estatus socio-económico
- Educación
- (^) Modelos de sexualidad dominante
- Modelo heterosexual
- Modelo genital-coital
- Modelo joven
- Estereotipos de género y “scripts sexuales”
3.2 Factores personales implicados en la conducta sexual Cuando hablamos de los factores que influyen en la conducta sexual de una persona, hay que pensar en su biografía (historia personal, desarrollo psicosexual, salid física, estilo de vida, características personales…) y esta biografía determinará unas determinadas cogniciones, emociones, respuestas fisiológicas y competencias conductuales para desarrollar la conducta sexual. Por todo ello, habrá que desarrollar emociones, cogniciones y competencias positivas porque de esto depende el comportamiento sexual.
3.3 Factores implicados en la interacción sexual de la pareja Si hablamos de relación o interacción sexual, no sólo influye lo que uno aporta, es decir, cogniciones, emociones, competencias... de cada uno, sino también de la interacción de ambos y de lo que surge o emerge de esta interacción. La interacción sexual precia es también algo emergente. Con el sexo pasa algo parecido, cada pareja forma patrones de intercambio sexual; es decir, los miembros de una pareja con otras personas no se seguiría ese mismo patrón que entre ellos, sino otro. Estos patrones son interdependientes y únicos de cada pareja. Cada pareja construye un patrón diferente. Finalmente, son dos temas claves, los que existe en una pareja la intimidad relacional y las relaciones de poder. Así, cuando hay conflictos de poder es muy difícil que el sexo no llegue a instrumentalizarse, porque cuando hay conflicto de poder cada uno de ellos saca sus recursos. Es un arma de poder para el que menos necesita el sexo, porque puede chantajear; es decir, por ejemplo; “no tendrás hoy sexo” (directamente) u “hoy me duele la cabeza” (indirectamente)
TEMA: 1
EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN LOS PROBLEMAS
SEXUALES
1) BREVE RESEÑA HISTÓRICA
Son buenas las nomenclaturas de las disfunciones para que los pacientes o potenciales pacientes sepan que existen, y sepan qué son. Así sabrán que es legítimo consultar sus problemas. Debemos ser nosotros como profesionales quien debemos asegurar que es legítimo que esté preocupado por un tema determinado y como no está definido en ningún sitio, es bueno que nosotros le informemos al paciente o generemos foros. Si una pareja tiene dificultades relacionales, tendrá dificultades sexuales, que no quiere decir disfunción. A lo largo de la historia, la problemática sexual se ha tratado mal:
- Hasta el siglo XIX, se consideraban degenerativos y lo trataban médicos y psiquiatras.
- A principios del siglo XX, fue Freíd y el psicoanálisis quién le dio importancia a este tema, considerando que los problemas sexuales eran fruto de conflictos en el desarrollo psicosexual y que la terapia analítica era la solución.
- Con los modelos conductuales, como los de Wolpe (1958); Wolpe y Lazarus (1966), se consideraban los problemas sexuales como fruto de la ansiedad generada ante situaciones sexuales y la desensibilización sistemática y otras técnicas conductuales eran la solución
- (^) Con la llegada de Master & Johnson (1970), nace la terapia sexual como forma específica de tratamiento. Sus estudios sobre la respuesta sexual, hicieron que creasen un protocolo para dirigirse a los problemas sexuales y sobre todo a las disfunciones, ya que él era ginecólogo. El método era específico para lo sexual, no aplicado de un modelo general. La sexualidad era especial; psicofisiológica y condicionada por factores socioculturales. En 1970 publican “La incompatibilidad sexual humana” donde proponen un modo de trabajo de las disfunciones sexuales. Lo resolvían en 15 días y hablan de una eficacia muy elevada (85%). El modo de evaluar la eficacia era cuestionada pero el procedimiento era revolucionario. A partir de este punto se puede empezar a hablar de terapia sexual
- (^) Entre los años 72 y 90, el tratamiento de los problemas sexuales giró en torno a diversas reformulaciones de la propuesta de Master & Johnson, por lo que no hubo grandes cambios
- A partir de los 90, comenzaron planteamientos más novedosos y se incorporaron otros elementos como necesarios, como:
- Necesidad de considerar los aspectos relacionales de forma más amplia. Hay muchos problemas sexuales donde hay que abordar temas importantes de la relación de pareja como temas implicados y los modelos sistemáticos fueron teniendo mayor importancia.
- Mayor importancia de los aspectos cognitivos; sobre todo los procesamientos de los estímulos
- Mayor importancia e aspectos intrapsíquicos, como por ejemplo la teoría del apego Por tanto, Master & Johnson crearon las bases de la terapia sexual, que no ha cambiado mucho. En los últimos años se ha aumentado el uso de medicamentos en el tratamiento de disfunciones sexuales. De todo esto, parte nuestra tarea como profesionales. Un profesional encargado de algún ámbito de la salud y que considere la sexualidad salud, debe crear foros para las preguntas o dilemas; es decir, poder estar abierto a las dudas, concienciar a estos profesionales de la importancia de la vida sexual. Ej.- preguntar a los médicos por los efectos e influencia de los fármacos sobre la vida sexual, y que no sólo tengan en cuenta lo fisiológico; especialmente los que tienen problemas con su sexualidad, que quedan en el baúl porque no se sientes legítimos.
- Presentación y explicación del plan para los siguiente 2-3 días
- Realización de la historia clínica personal. Examen médico
- Realización de la “mesa redonda” en la que se presenta la valoración de los terapeutas y se intercambian opiniones; además se prescriben los ejercicios de focalización sensorial. Tras la evaluación, introducen la técnica de la “mesa redonda” donde se unen la pareja con los 2 terapeutas para transmitir una idea o formulación de su problema dándoles un mensaje clave. La pareja así dará un nuevo feedback. Tras esto, se le dan instrucciones a la pareja para llevar a cabo las tareas de “Focalización sensorial”
- Valoración de los ejercicios y nuevas prescripciones
- Introducción de instrucciones específicas en relación con el problema concreto. En realidad el programa de Master & Johnson es conductual, de desensibilización sistemática in vivo. Nos dejaron por tanto, las recetas para tratar determinadas disfunciones, además de diferenciar cosas según los problemas.
- Vaginismo: miedo condicionado que crea espasmos en la vagina que necesita descondicionamiento conductual.
- Master y Johnson utilizaron dilatadores de diferentes tamaños tras relajar a la mujer. Se puede utilizar para algunos casos, pero en otros cuando hay cogniciones, actitudes o problemas relacionales concretos no sirven estas técnicas. Así Master & Johnson nos dan claves cuando el problema es puramente funcional con su ansiedad inmediata. Muchos casos no sólo tienen esto.
- Kaplan dijo que quizá era más fácil usar los dedos que los dilatadores de metal: primero un trozo de falange, un dedo, otro más gordo, 2, 3, los de tu pareja…. Pene)
- Eyaculación Precoz: es la incapacidad de controlar voluntariamente el reflejo eyaculatorio, es decir que la eyaculación se presenta sin poder lograr su control.
- Para este problema Master & Johnson utilizaron la “técnica de Semans” o “técnica de compresión”, donde se le enseña a conocer su grado de excitación y cuando vea que no aguanta más, pare la excitación y que se agarre fuertemente el glande con el dedo gordo e índice, y así varias veces durante mucho tiempo para que aprenda a controlarse
- Kaplan habla de “parada-arranque”, sin apretar. Primero sólo masturbarse, luego con la pareja masturbarse, después con lubricante, coito despacio… Son aproximaciones sucesivas y desensibilización sistemática 2.2 Modelo de H. Kaplan 2.2.1 Características Básicas Era un psiquiatra psicoanalítico que trataba los problemas sexuales. Escribió en 1974 “La nueva terapia sexual”. Es la madre de la terapia sexual. Todos los libros que publicó se tradujeron en un año, al castellano. Hizo un esfuerzo por integrar el modelo de Master & Johnson al psicoanálisis a pesar de ser conductual. Planteaba que los problemas sexuales estaban creados por diferentes niveles de ansiedad:
- Leve: la ansiedad de exigirte cosas son de tipo leve y la persona la reconoce fácilmente. Está ligada al intercambio sexual. Lo mejor para esto es manejarla a través de procedimientos conductuales. Coge lo de Master & Johnson pero con variaciones. Son fácilmente solucionables. Algunos de ellos son:
- (^) Ansiedad de ejecución
- Necesidad de complacer
- Expectativas no realistas
- Sentimientos de culpa o vergüenza
- Moderada: otras disfunciones o problemas están generados por ansiedades moderadas, que terminarán provocando los débiles, por eso no son concienciados fácilmente pero que con la ayuda de un profesional será más fácil darse cuenta. Hay que exponer a las personas a sus ansiedades. Son:
- Miedo al placer
- Miedo a la intimidad
- Miedo al rechazo
- Profunda: son ansiedades producidas por problemas edípicos y preedípicos, lo que puede llevar a otras ansiedades. Aquí habría que hacerse psicoterapia individual.
- Problemas edípicos
- Problemas preedípicos Plantea diferentes niveles de intervención desde lo más inmediato a lo más profundo, en función de las necesidades. Por tanto, hay 3 niveles de intervención. Si al usar las técnicas conductuales se soluciona el problema, se peca pero cuando no funcionan nos hablarían de resistencia que habría que validar y analizar. Fuertes piensa que son las relaciones que establecemos desde pequeños las que generan miedos, pero es lo mismo. Los problemas del deseo sexual raramente son de intercambio sexual. Es más de miedo por historia de relaciones o problemas. Cuanto más profundo es el conflicto, los problemas serán más generalizados. Muchos problemas no son por la ansiedad sino por el miedo de conocer la ansiedad. La ansiedad aparee de manera tardía en la respuesta sexual humana. El de eyaculación precoz dice Kaplan que la ansiedad baja la conciencia sobre la excitación. En el retardo de la eyaculación, los sujetos para defenderse de la ansiedad se obsesionan con las sensaciones. Cada uno tiene sus defensas. 2.. Programa Terapéutico Se planteaba que los problemas sexuales estaban creados por la ansiedad pero habría diferentes niveles de ansiedad que necesitan intervención, asociados a las relaciones coitales; por eso se prohíbe el coito. Esto expone a la pareja a que por turnos se acaricien todo el cuerpo, exceptuando genitales y pechos. En este contexto se pone en una situación ideal para evitar la ansiedad de ejecución por no haber una meta tan explícita. Sólo deben sentir, no deben obligarse a excitarse. Para esto, es necesario que el terapeuta cierre las puertas totalmente a la relación costal, y eso es difícil ya que muchos pacientes creen “bueno, ya se verá al final si lo hacemos”. Deben estar convencidos de lo que van a hacer, ya que si no la tarea no va a funcionar. Esta técnica es útil porque se rompe la compulsión de la necesidad a la reciprocidad. Esto genera problemas porque no nos centramos en lo que nos están haciendo o disfrutando de hacer. Aquí no te preocupas de ser recíproco, si no de disfrutar cada uno. Mucha gente no la hace, le es muy difícil; se duerme, se ríen… por lo que hay personas a las que no les resulta fácil, hay mucha exposición al otro, necesitas mucha confianza. Hay que valorar si se puede llevar a cabo y dejar muy claro que la tarea no tiene finalidad, y que cada uno lo hace como quiere y puede, para evitar ansiedad. También rompe la compulsión al coito, y la compulsión de que la actividad sexual tenga que terminar en orgasmo. La segunda sesión, vuelven y cuentan qué tal (aquí prohibían coito el primer día, en nuestra terapia será de media 15 días). Si ha funcionado mal, se repite la historia. Si va bien, se proponen las tareas de “Focalización Sensorial II” en la que se permiten las caricias de genitales y pechos. Estar parten deben pasar a ser una parte más de exploración o acariciarse sin negociaciones. No hay objetivo de excitación, sólo incorporar nuevas sensaciones. Si hay ansiedad estarán que se suben por las paredes y se excitarán mucho, cosa que es un paso a favor.
integrar diferentes modelos terapéuticos que tiene en cuenta aspectos conductuales, psicofisiológicos, sistemáticos... Poco se ha traducido al castellano de su obra. Era conductual pero se ha ido abriendo. Dice que habla de unos elementos importantes en el cambio de la problemática sexual:
- Responsabilidad mutua
- Información y educación
- Cambio de actitudes
- Eliminar la ansiedad de ejecución
- Incrementar la comunicación y la efectividad de las técnicas sexuales
- Cambiar estilos de vida y roles sexuales destructivos
- Cambiar sistemas perturbadores en la pareja e intensificar la relación
- Considerar posibles intervenciones médicas
- Prescribir cambios en la conducta
TEMA: 2
EVALUACIÓN ÍNICIAL
1) CAUSAS MÁS COMUNES DE LOS PROBLEMAS SEXUALES
Modelo que usa Fuertes y actuales (causas más comunes de los problemas sexuales) Un modelo integrador debe partir de cuales son habitualmente las causas de los problemas sexuales. Las causas pueden ser muchas, pero hay que distinguir entre factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Sobre los primeros podemos actuar poco; por ejemplo, baja educación sexual en la infancia. Sobre esto no podemos hacer nada, no son una causa en sí, ya que esto no tiene porque producir problemas, sólo favorece la probabilidad de que otra cosa lo desencadene. Los precipitantes o desencadenantes sí juegan un rol más importante ya que necesita de otros mediadores, tiene relación más directa con el problema; y luego hay factores de mantenimiento que favorece que el otro problema no se solucione ; por ejemplo, la ansiedad de ejecución a posteriori del problema. Nosotros vamos a tener que actuar sobre los 2 últimos: Teniendo esto en cuenta, podemos hablar de 4 grandes esferas de causalidad 1.1 Patrones habituales de interacción sexual Cuando dos personas se juntan, lo que traen ya ellos son factores predisponentes, pero se ha llegado a formarse un intercambio de interacción disfuncional, este es único de los 2 sujetos (con otro no seria igual) y es la causa de su problema. Es su patrón estable de interacción sexual que a veces es funcional y otras veces disfuncionales. Cuanto más tiempo juntos mayor número de patrones estables. A veces son más flexibles y otros más rígidos que normalmente da más dificultades aunque no siempre. El patrón no es solo conductual sino también de lo que se piensa y siente. El terapeuta para saber "la película" tiene que ser intrusivo y preguntar mucho sobre lo que hacen, piensan y sienten. Por tanto hay que desentrañarlo para ayudarles. La gente suele contestar "lo normal, lo típico"; pero no es así, todos dentro de lo normal hacen algo peculiar. Ej.- que pasa justo antes, o que señales hay para saber que toca la penetración; y ellos no suelen ser conscientes de que han generado unos códigos o reglas de contacto, que puede ser lo que esté generando el problema (Ej.: anticipaciones, que generan ansiedad, que aburren...) y no son conscientes de que esto es un problema. Cada patrón es único en cada relación, ya que otras personas con otros predisponentes: lo hacían igual. Si somos capaces de valorar bien y hacer consciente a las personas de cómo los patrones influyen y de cómo cambiarlos, sabremos solucionar el 50-60% de los problemas sexuales. Los patrones de interacción (positivo) difuminarán los factores predisponentes 1.2 Estado de salud físico y mental No siempre seremos capaces de solucionar pero se puede derivar (por ejemplo, ingesta de fármacos, depresión y ansiedad. debemos distinguir si el problema sexual es síntoma de la depresión o la causa)
también se le dice que la herramienta es el discurso y que no se va a practicar sexo y que se les intentará ayudar. Es básico que ambos estén motivados porque no hay polvitos mágicos. También se les educa un poco con la causalidad y responsabilidad de las cosas; que cada uno puede pensar y sentir cosas diferentes que deben contar. Debemos mantenernos neutrales porque es lo que les pedimos, que se respeten. En el contexto se les plantea la idea de que existe la posibilidad de que en algún momento existe una charla por separado. Pero hay que tener cuidado con esto, porque se pueden generar desconfianzas. Aunque es lícito que cada uno tenga su intimidad, si creemos que un tema es importante para la terapia, lo pondremos sobre la mesa. Si el que lo revela no quiere, no hay terapia ya que no podemos tener determinaos secretos con el otro paciente. Muchos terapeutas creen que es importante separarlo porque hay cosas que no saldrían en un contexto relacional, como por ejemplo, la violencia. Es buena usarlo a veces. El proceso de evaluación e intervención es flexible y difícil de operativizar, 2.3 Planificar el tratamiento o las intervenciones adecuadas para promover el cambio. En la primera sesión se les dice que al final casi de la sesión se ira detrás del espejo para luego devolverles algo, aunque no tengamos toda la información para evaluar; pero siempre se les dice "pero tenemos que evaluar más cosas". En las demás sesiones, es ir planeando nuevas cosillas o cambios, y si no avanza se vuelve a evaluar, pues hay que evaluar de forma continuada; cuando se usa algún cuestionario o escala es con objeto de investigación (no como evaluación tipo), pues en principio no es necesario ningún cuestionario.
3) LA EVALUACIÓN INICIAL A la hora de valorar la naturaleza del problema, tenemos que diferenciar entre problemas relacionados con el deseo y problemas durante la interacción sexual. Las razones es q son de naturaleza distinta y por tanto, se evalúan de forma distinta. 3.1 Problemas relacionados con el deseo Cuando hablamos de deseo hacemos referencia a aspectos subjetivos y emocionales. Evaluamos aspectos que tiene que ver con las emociones. 3.1.1 Es necesario considerar discrepancias en el nivel de deseo o la existencia de bajo deseo o disminución de éste. Lo primero a tener en cuenta es hasta qué punto podemos hablar de un nivel insignificante/bajo de deseo o estamos hablando de diferentes niveles de deseo en la pareja y esto es lo que genera dificultades o problemas. Siempre que sea posible hay que trabajar con la discrepancia de niveles. Esto es discutible, pues uno de los grandes problemas es definir el deseo hipoactivo. Es mejor trabajar desde el problema de que puede equipararse la intervención a que exista una patología. Si llegamos a la conclusión de que existe en la pareja una persona que tenga un deseo pobre en esos casos para conocer la naturaleza del problema 3.1.2 Hay que evaluar la posible generalización del problema. Para ello hay que conocer: * Las dimensiones del deseo sexual
- Conductuales
- Frecuencia de las relaciones: no es el mejor indicador, puesto que es un indicador indirecto. Puedes tener deseo y no relaciones y viceversa.
- Actividades Autoeróticas
- Conducta de búsqueda de estímulos
- Cognitiva: son mejores indicadores
- Fantasía
- Anticipación de experiencias placenteras
- Emocionales: tienen que ver con el como respondemos emocionales ante estímulos sexuales. Situaciones que pueden provocar agrado, interés o por el contrario, ansiedad. * Estímulos-Situaciones: las personas han inhibido su deseo porque han relacionado el contacto físico con el coito. Es importante hacer esto para tener una evaluación real y también para que muchos pacientes, a partir de este diálogo, empiecen a cambiar la visión que tienen de sí mismos. 3.1.3 Historia del Problema * Aparición * Curso: cómo ha evolucionado * Atribuciones: qué piensan ellos qué está asociado a la aparición del problema * Intentos de Solución Al estudiar la historia del problema, podemos ver que el problema de deseo se debe a que ha habido un problema dentro de la interacción sexual 3.2 Problemas durante la actividad sexual Vamos a tener referentes vinculados con la respuesta psicofisiológica Tenemos que definir de la forma más específica y concreta posible cuál es el problema. Debemos saber:
- Qué es lo que realmente ocurre
- Cómo se produce
- Cuándo se produce Para ello tenemos que tener ciertos indicadores; para buscar la especificidad de lo que realmente ocurre. Indicadores:
- Fisiológicos:
- No erección
- No lubricación
- Vaginismo
- Subjetivos:
- "No siento placer"
- "Me excito fisiológicamente pero no a nivel psicológico" Una vez que sabemos esto, conviene hacer un repaso, hay que analizar la respuesta sexual de ambos miembros de la pareja. Debemos analizar la respuesta sexual a nivel fisiológico y psicológico de forma general. A veces hay conexión entre el problema y la respuesta sexual de la otra persona. Ej.- "todos tendrían eyaculación precoz si la otra persona no es capaz de tener orgasmos". Muchas veces existe problema en las dos respuestas sexuales aunque se haya dado más importancia a uno. Finalmente se hace una pequeña historia del problema:
- Aparición
- Curso
- Atribuciones
- Intentos de solución
4) PROGRAMA TERAPÉUTICO 4.1 Evaluación Inicial 4.1.1 Valorar los patrones habituales de la interacción sexual Una vez que conocemos la naturaleza del problema debemos analizar los patrones habituales de interacción sexual. Se trata de buscar los elementos reiterativos en las formas de interactuar. Si los problemas son de deseo: debemos analizar:
- Los rituales de seducción: forma de querer empezar. Aquello que introducirá una interacción sexual más específica. Elementos previos a la interacción sexual. Si los problemas son durante la interacción sexual:
- Patrones de intercambio-interacción cuando la pareja inicia la interacción
- Análisis de los costos/beneficios de la relación
- Satisfacción de cada uno al respecto 4.2.2 Valores, prioridades y asunciones básicas acerca de la vida
- Conocimiento de cada uno acerca del otro
- Diferencias, aceptación y validación
- Apoyo en relación con todo ello.
- Significados compartidos 4.2.3 Afecto/intimidad/sentimientos
- Reconocimiento e importancia de cada uno para el otro
- Aceptación y respeto
- Muestras y expresiones de afecto positivo
- Necesidades de intimidad. Satisfacción 4.2.4 Relaciones de poder y procesos de negociación
- Distribución del poder, roles y grado de satisfacción
- Procesos de negociación y toma de decisiones 4.3 Valoración del Desarrollo Psicosexual Hay que prestar especial atención a la existencia de experiencias abusivas y traumáticas
TEMA: 3
LA INTERVENCIÓN
En esta fase, debemos eliminar o remover las barreras para el cambio. Para ello, debemos: 1) ELIMINAR O REMOVER LAS BARRERAS PARA EL CAMBIO 1.1 Normalizar y Validar
- Las dificultades por las que atraviesas
- Los posibles esfuerzos por resolverlos
- Los sentimientos de frustración; pesimismo 1.2 Redefinir
- Posibilidades
- Es un problema de la relación
- Les afecta a ambos y ambos están implicados en la problemática
- Síntoma de cómo están manejando y regulando sus necesidades de proximidad-autonomía 1.3 Ofrecer la información y educación necesaria para desmontar mitos y falsas creencias 1.4 Dar a conocer los factores susceptibles de estar condicionado negativamente la vivencia de la sexualidad 1.4.1 Manejar la ansiedad de ejecución y la ansiedad de respuesta
- Informar acerca de lo que suponen
- Reducir dicha ansiedad
- Reconocimiento y parada de pensamiento
- Eliminar ideas que pueden precipitarla o incrementarla
- Usar la intención paradójica 1.4.2 Analizar y trabajar pensamientos negativos
- Acerca de uno mismo
- Acerca de la relación
- Acerca del otro 1.4.3 Trabajar asunciones, estándares, expectativas y atribuciones disfuncionales Con la re-estructuración cognitiva hacemos que la persona se cuestione ciertas ideas. Es un cuestionamiento socrático. Este es el aspecto cognitivo de la terapia cognitiva de re- estructuración que se aplica a la problemática sexual, Los estándares "deberías" en relación con la sexualidad, probablemente sea los elementos más distorsionantes que originan problemática sexual y deben cuestionarse. En contra de generar estándares rígidos "deberías", cada persona debe construir sus propios guiones. Los estándares generan problemas 1.4.4 Considerar posibles acontecimientos traumáticos o especialmente relevantes en la historia psicosexual de la persona y ayudarle a su elaboración. Aquí surge debate entre qué puede ser traumático o relevante. A veces no hace falta revivir las experiencias traumáticas pero otras veces sí. El profe no tiene claro qué es lo que hay que hacer, depende de los casos. Saber qué piensa la persona sobre eso, si creen que su experiencia traumática les afecta la vida cotidiana, o no, es un criterio importante. No siempre es necesario trabajar con la rememoración de experiencias traumáticas 1.4.5 Resolver posibles conflictos en otras esferas de la relación - Búsqueda de soluciones utilizando los recursos de la pareja
- Ayudar a la pareja a formular objetivos de forma clara y concisa
- Negociar un orden de prioridades
- Buscar y potenciar los recursos que la pareja utiliza cuando es eficaz. - Interrupción de las secuencias de interacción negativas
- Estrategias encaminadas a romper la cadena de pensamientos y/o comportamientos negativos.
- Hay autores que proponen cambios de 180º
gente aprenda a distinguir estas cosas. Es importante construir fantasías factibles para la persona. Aquella imagen que puedes generar y que te hace estar agusto. 2.3.2 Ayuda a Construir Fantasías Se trata de ayudar a la gente a que construya fantasías que para ellos son positivas y generar sensaciones y sentimientos sexuales. 2.4 Promover la utilización o exposición a aquellos inductores que hayan mostrado con anterioridad o estén mostrando ser eficaces Rescatar momentos, situaciones... que fueron eficaces 2.5 Exposición a nuevos inductores sexuales Como por ejemplo, ir a un sex-shop, algún recurso multimedia... Ver qué más posibilidades que pueden existir 2.6 Considerar nuevas estrategias y técnicas para incrementar la estimulación y excitación sexual Una cosa es que la gente percibe posibilidades y otra que perciba exigencias o estándares. No debe pensarse que hay algo necesario para tener una vida sexual plena, posibilidades hay muchas pero necesidades ninguna 2.7 Focalización sensorial con la pareja
- Es la mejor estrategia para reducir la ansiedad de ejecución.
- Permite que uno pueda ser más egoísta, que se responsabilice más en su propia sexualidad.
- Favorece que la gente se comunique de lo que le gusta y lo que no.
- Genera intimidad.
- Nos ayuda a generar más cosas positivas en relación a nuevas sensaciones o sentimientos 2.8 Generar puentes o transiciones hacia la interacción sexual
- Hay muchas cosas que no podemos forzar, sobre todo las relacionadas con el deseo y la excitación
- Tenemos que responsabilizarnos de nuestro propio placer y a la vez intentar que la pareja también vaya bien
- No se puede forzar el deseo, pero se pueden hacer cosas que favorecen ese deseo
- Todos somos responsables para generar ese deseo. La pregunta es saber qué puedo hacer para que emerja el deseo con mayor facilidad
- Es un elemento especialmente importante de la pareja 2.9 Desarrollo de nuevos escenarios sexuales en la interacción con la pareja Que la gente hable de qué quiere... Se trata de pensar en nuestras necesidades e intereses. En contra de generar estándares rígidos "deberías", cada persona debe construir sus propios guiones. Los estándares generan problemas
2.10 Promover una mayor intimidad relacional
- Ver lo bueno y positivo
- De uno mismo
- Del otro
- De la relación
- Preocuparse y cuidar
- Hacerse ambos responsables de la marcha de la relación
- Compartir los sentimientos dolorosos
- Aprender a ser tolerantes y perdonar
- Trabajar los posibles miedos a la intimidad
3) ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
A veces hay disfunciones específicas que requieren algún tipo de estrategia específica. Son estrategias conductuales. Esos protocolos no son la terapia sexual, son herramientas que se utilizan en terapia sexual. Siempre de lo más global a lo más específico. 3.1 Técnica de la parada-arranque o de stop-start La técnica de stop-start para controlar la eyaculación precoz consiste en intentos de masturbación como estadio previo y transitorio para tener sexo con penetración. El hombre inicialmente debe masturbarse, sin la participación de la pareja, e intentar llegar lo mas cercano posible del orgasmo. Entonces debe parar los movimientos, relajarse y recomenzar. Con el tiempo aprende a identificar aquellas sensaciones que preceden la inevitabilidad eyaculatoria. Cuando el haya identificado esto, entonces deberá incorporar a la pareja en su proceso de tratamiento, inclusive en la fase masturbatoria. La pareja masturba al individuo y este le dice el momento exacto en que ella debe parar. Después que la pareja este familiarizada con el ejercicio y haya logrado éxito se pasa entonces ala penetración intravaginal, inicialmente con la pareja encima, después en posición lateral y finalmente el individuo por encima. En todas estas posiciones debe detenerse y/o pedir a la pareja que detenga los movimientos en el momento en que perciba el inicio de las sensaciones premonitorias al reflejo orgásmico. Enseguida se relaja y se repite el procedimiento varias veces. Hartman y Fithian afirman que al hacer la penetración vaginal la pareja debe permanecer inmóvil para que el individuo se familiarice con el medio vaginal y adquiera la confianza de que la vagina no es, por si sola, una especie de "gatillo" para la eyaculación. 3.2 Alineamiento coital La Técnica de Alineamiento Coital (TAC), que en el mundo anglosajón se conoce como CAT (Coital Alignment Technique), es una variación de la clásica postura del misionero que aumenta las posibilidades de llegar al orgasmo en la mujer. Se debe a un roce constante del clítoris durante la relación sexual mediante el pubis del hombre. 3.3 Técnica puente
3.4 Dilatación progresiva Consistirla en ir introduciendo un dedo, luego uno más gordo, 2, 3, los de la pareja... el pene... Sería una técnica utilizada para mujeres con vaginismo o miedo al coito. Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Ídem en cuanto a intervenciones cognitivas.
3.5 Entrenamiento masturbatorio Explicación de la anatomía genital femenina con examen visual de los órganos sexuales con ayuda de un espejo, después la mujer explora sus genitales y localiza las áreas sensitivas de placer; más tarde, estimulación genital mediante literatura erótica y fotografías pornográficas; y simulación (rol-playing) el orgasmo, introducir un vibrador si es necesario, más adelante, Introducción de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo, después él se lo produce y después realizan el coito, a menudo utilizando como puente la masturbación. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbación, se suele comenzar produciéndola con la pareja; por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II. 3.6 Entrenamiento músculos perivaginales
