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VULVOVAGINITIS
Proceso inflamatorio de la vulva y/o vagina, aunque a veces no se afectan simultáneamente. Se acompaña habitualmente de un aumento de la secreción vaginal, con cambios en el flujo (color, olor, consistencia), prurito, dispaneuria, disuria, dolor, sequedad, etc, Es el motivo de consulta más frecuente de origen ginecológico en atención primaria, 10 millones de consultas por año y el 60% de las mujeres refieren haberla padecido. El ecosistema vaginal normal es un conjunto de interrelaciones entre: el ambiente la microflora endógena y los productos de su metabolismo el pH (3,8 y 5) los estrógenos
FLORA VAGINAL NORMAL
Aerobios gram positivos Lactobacillus ( 50-75%), Corynebacterium , Estreptococos hemolíticos y no hemolíticos , Enterococos, Estafilococo epidermidis, Estafilococo aureus. Aerobios gram negativos :Escherichia Coli, Gardnerella vaginalis. Anaerobios Clostridium, Peptoestreptococos, Fusobacterium, Bacteroides. Levaduras :Candida. MECANISMOS DE DEFENSA
- Epitelio plano poliestratificado no queratinizado, que está renovándose continuamente debido a los estrógenos.
- Lactobacillus vaginalis ( bacilo de Doderlein) Mantiene PH vaginal ( 3,8-4,2). Produce sustancias antimicrobianas( bacitracina, ácidos orgánicos o peroxido de nitrógeno. Compite con los bacilos exógenos por los nutrientes.
- Secreciones vaginales: Contienen complemento , lisozima, zinc, lactoferrina.
- Sistemas de Inmunidad Celular (macrófagos/leucocitos). Humoral ( Ig A). FLUJO VAGINAL FISIOLÓGICO PEQUEÑACANTIDAD COLOR TRANSPARENTE CONSISTENCIA NOHOMOGÉNEA NO HUELE AAMINAS PH 3,5 – 4,5. PREDOMINIO DE LACTOBACILOS Factores favorecedores: FISIOLÓGICOS Menstruación PROXIMIDAD DE LA VAGINA Y EL ANO HABITOS FALTA DEHIGIENE Promiscuidad sexual Lavados vaginales excesivos PATOLÓGICOS Penetración masiva de gérmenes externos Penetración masiva de gérmenes internos Cuerpos extraños Imnunosupresión: VIH, Diabetes, embarazo, etc Transtornos hormonales (menopausia, etc) Tratamiento prolongado con antibióticos PH VAGINAL ALCALINO
El diagnóstico se basa en el cumplimiento de al menos 3 de los 4 Criterios de Amsel Flujo homogéneo aumentado en volumen de aspecto blanco- grisáceo y adherido a la pared vaginal. Secreción vaginal con PH mayor de 4, Test de producción de aminas positivo, olor a pescado que aparece inmediatamente al mezclar con KOH ( hidróxido de potasio) al 10%. Células “clave”( células de epitelio vaginal recubiertas de bacterias: Gardnerella vaginalis). TRATAMIENTO Metronidazol 500 mgr/ /12 h vía oral durante 7 días. Clindamicina crema al 2%, intravaginal al acostarse 7 días (en dosis de 5gramos. Las pautas referidas anteriormente tienen una cura sintomática de 80% microbiológica del 70% ( grado de recomendación A). y Otras pautas recomendadas: Metronidazol en gel al 0,75%: 1 aplicación intravaginal 5 días. Metronidazol 2 grs./ vía oral dosis única. Clindamicina 300 mgr/ 12 h vía oral 7dias. Clindamicina 100 mgr/24 horas ovulo vaginal 3 días. Metronidazol 500mgr/24horas ovulo vaginal 10 días. No precisa seguimiento si los síntomas de la paciente desaparecen. Las mujeres que en la citología vaginal se detecta la presencia de Gardnerella vaginalis y están asintomáticas no precisan tratamiento. VAGINOSIS BACTERIANA RECURRENTE(> 3 EPISODIOS AÑO) Tratamiento: metronidazol gel al 0,75% 2/semana ,durante 16 semanas, consigue una curación clínica en el 75% de los pacientes. Grado de recomendación B. VAGINOSIS BACTERIANA EN EL EMBARAZO: En el caso de Vaginosis sintomática, o mujeres con embarazos previos con vaginosis y parto prematuro o RN con bajo peso al nacer, se debe hacer tratamiento con: Metronidazol : 500 mgr/12 horas, oral 7 días. Grado de recomendación B Clindamicina : 300mgr /12 horas, oral 7 días. Grado de recomendación B El tratamiento tópico no efectivo, y solo se aconseja en el 1o trimestre de embarazo ,y seria con clindamicina óvulos 100 mgr 1/día durante 3 días (el metronidazol está contraindicado 1o trimestre de embarazo). CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Es la segunda causa más frecuente vulvovaginitis ( 20-25%). El 90% de los casos es por Cándida albicans y el 10% restante por cándida no albicans (glabrata, tropicalis, Kruzei), etc Se estima que el 75% de las mujeres ,tendrá un episodio a lo largo de su vida y que un 40-45% dos o más episodios. Entre 10-50% de las mujeres son portadoras, sin clínica alguna. Afecta a todos los grupos de edad sobre todo a las sexualmente activas, y son infrecuentes antes de la menarquia.
No se considera una ETS ,aunque el 20% de las parejas lo coloniza. Un 5% de la mujeres presentaran vulvovaginitis recurrente ( más de 4 episodios al año) que se produce más por persistencia de hongo que por nuevas infecciones. Factores de riesgo: uso reciente de antibióticos, diabetes con mal control, VIH, ACO a altas dosis, embarazo, inmunosupresión, uso de corticoides. Síntomas: prurito intenso, leucorrea blanquecina y grumosa, dispareunia. disuria, quemazón y eritema vulvar. Prurito (50%), Disuria externa (33%), Dispareunia, Eritema vaginal + edema (24%), flujo (blanco, espeso, como queso fresco (“queso Cottage”)), el dolor se intensifica en fase premenstrual Causas favorecedoras: embarazo, diabetes mellitus, Atb. de amplio espectro, corticoides/inmunosupresores, anticonceptivos, uso de prendas muy estrechas y de nylon, Respuesta immune alterada, HIV con recuento de CD4 bajo, Ocurre en medio ambientes ricos en estrógenos acídicos, Infrecuente en post menopausia/pre pubertad. Microscopía PreparaciónKOH 10%: Hifas Sensitividad: 95% Especificidad: > 95% TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Higiene del area genital con agua y jabones neutros. No usar antisépticos, desodorantes , perfumes y otros productos de higiene intima, pues alteran la flora vaginal. Se desaconsejan las duchas vaginales por su posible relación con la aparición de enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis, etc..... Evitar ropa interior apretada y de fibra sintética, aconsejable de algodón. Actuar sobre los factores predisponentes o coadyuvantes:
- Control adecuado de la diabetes.
- No uso de ACO con dosis elevadas de estrógenos.
- Utilización de : diafragma vaginal, espermicidas, DIU. Precaución con la utilización de algunos tratamientos farmacológicos (antibióticos, esteroides, etc). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1)CANDIDIASIS ASINTOMÁTICA: no precisa 2)CANDIDIASIS NO COMPLICADA: -TRATAMIENTOS TÓPICOS: normal
Representa entre el 10-15 % de todas las vaginitis. Puede ser asintomática hasta un 50% de las mujeres, pero siempre se debe tratar. Se asocia en 1/3 de los casos a otras ETS ( Lúes, VIH, hepatitis B, gonococia etc), por lo que se aconseja descartarlas. En el hombre es asintomática entre un 50-90 % de casos, y cuando da síntomas se manifiesta como una uretritis. Se asocia con múltiples parejas sexuales. Clínica: leucorrea verde amarillenta, espumosa con “ burbujas de aire”. maloliente, prurito vulvovaginal, disuria y dispareunia; los síntomas suelen aumentan con la menstruación. Exploración : cérvix enrojecido y edematoso con aspecto de “ fresa” (hemorragias subepiteliales) y eritema vulvar. Sintomatología Eritema vulvar (25%) secrección vaginal (70%) Flujo verdoso-amarillento, maloliente Cervicitis en “frambuesa” Uretritis (5-10%) Disuria, prurito Dispareunia Complicaciones: Proceso inflamatorio severo Prematuridad por rotura de membranas Celulitis posthisterectomía DIAGNÓSTICO Eritema Vulvar y edema Flujo profuso, agresivo, espeso, verde amarillento Cervicitis Tricomoniásica –roja, punctular – “cervix en frambuesa” (10%). pH Vaginal alcalino (sobre4.5) Preparación de isopo –detecta 70% - más organismos. Cultivo – 100% específico. TRATAMIENTO Metronidazol : 2gr/ oral en monodosis. Grado recomendación A Tinidazol : 2 gr. / oral en monodosis. Grado recomendación A Metronidazol : 500 mgr/ 12 horas vía oral / 7dias. Se debe tratar a la pareja, además de la abstención de relaciones sexuales, ya que se ha demostrado que aumentan las tasas de curación y disminuyen las recurrencias. No sirve el tratamiento tópico, porque este microorganismo, se localiza en otras zonas del tracto urinario inferior( cervix, uretra). TRICOMONIASIS RECURRENTE :El tratamiento seria con metronidazol 500 mgr/ 12 horas / 7 /días vía oral o Tinidazol 2 grs. en dosis única. TRICOMONIASIS EN EL EMBARAZO No esta claro si las embarazadas, tienen mayor probabilidad de parto prematuro, rotura prematura de membranas ,o hijos con bajo peso. El metronidazol está contraindicado en el primer trimestre de embarazo, en las vaginitis del 1otrimestre sintomáticas, se utilizan azoles tópicos (clotrimazol) aunque el tratamiento sistémico con metronidazol es necesario para erradicar el protozoo, y se haría con metronidazol 2 gr. /dosis única y repetir a las 48 horas.
TRICOMONIASIS EN LA LACTANCIA El tratamiento es igual que en mujer sin lactancia, pero se debe suspender la misma hasta pasados 3 días de la última toma. TRICOMONIASIS EN PACIENTES CON VIH Se recomienda el mismo tratamiento. VAGINOSIS POR HERPES VIRUS: Muchos presentan infecciones leves o no reconocidas que diseminan virus en forma intermitente. Se sabe que la mayor parte de las infecciones herpéticas genitales son transmitidas (tanto a parejas como a neonatos), por personas que desconocían su condición de infectados o eran asintomáticas. Debido a que en muchos individuos infectados no se presentan las lesiones herpéticas típicas, el diagnóstico clínico presenta una sensibilidad y especificidad limitada. Indicaciones para el diagnóstico virológico de HSV Diagnóstico clínico dudoso, con o sin cito-histología previa negativa. · Mujer embarazada con sospecha de lesión herpética genital. · Mujer embarazada cuya pareja tiene antecedentes de infección herpética genital. · Paciente con sintomatología inflamatoria inespecífica y recurrente en zona génitoanal. I. Diagnóstico citológico (Técnica de Tzank): Sensibilidad del 50 al 70%, por lo que un resultado negativo no debe tomarse como determinante. II. Diagnóstico virológico A) Métodos directos: detectan la presencia del virus o parte del virus en muestras clínicas 1.- Intento de aislamiento viral en cultivos celulares. 2.- Detección de antígenos virales B) Métodos indirectos: la serología es de poco valor clínico; tiene utilidad diagnóstica cuando los métodos directos no están disponibles, son impracticables (ej. lesión con costras) o cuando se desea confirmar una seroconversión (ej. embarazo). Clínica Incubación: 3- 6 días Lesión inicial: Vesículas, múltiples, pequeñas, agrupadas en racimo, dolorosas y superficiales, que se rompen y forman úlceras.
Los factores que predisponen a las vulvovaginitis en la infancia son numerosos:
- Un pH alcalino (6-7,5).
- Una disminución del efecto protector de las hormonas maternas durante la infancia, que lleva a un adelgazamiento de la mucosa genital.
- Una pérdida relativa de Lactobacillus.
- Un sistema inmunitario inmaduro.
- Variaciones en la configuración y localización del himen Flora Habitual Gérmenes Aerobios Staphilococcus Epidermidis Enterococcus Escherichia Coli Lactobacilos Streptococcus Viridans Germenes Anaerobios Peptococcus Peptoestreptococcus Vellonela Bacteriodes Propionibacterium ◉ Otros Proteus Mirabilis Pseudomonas Cándida Albicans Lactantes y preescolares Flora mixtaPredominio de entéricos E.Coli, Diphteroides, Bacteroides,Staphylococcus, Streptococcus.
Recién nacida
- 24 – 48 hs carece de gérmenes
- Colonizada flora intestinal
- Leucorrea fisiológica
- Gérmenes en canal del parto
- Clamidia, Neisseria, Herpes
- Descartar HIV Vulvovaginitis en niñas a prepúberes Inespecífica (75%)
- Problema ginecológico mas común en niñas 25% consultas
- Problemas físicos y emocionales
- Alto costo económico. Dos o mas factores de riesgo Cultivo: ausencia de gérmenes, flora comensal entérica y leucocitos Síntomas solapados. Vulvovaginitis Específica 25%
- Gérmenes patógenos: Respiratorios, Entéricos y Transmisión sexual
- Más sintomáticas
- Agudas
- Larga evolución Vulvovaginitis en niñas prepúberes Específica:
- Estreptococo B hemolítico grupo A: 59%.
- Haemophilus influenza
- Estaphilococcus aureus
- Moraxella Catarralis
- Estreptococcus Neumoniae
- Shigella Flexneri
- Abuso sexual : Neisseria Gnorreae, Trichomona Vaginalis, Chlamydia Trachomatis y HSV/ HPV.
- Cuerpos extraños
- Oxiuros
- Enfermedades generalizadas
- Enfermedad de Crohn Enfermedades dérmicas vulvares:Liquen escleroso, seborrea, psoriasis, adhesión de labios, dermatitis atópica,dermatitis de contacto, dermatitis amoniacal, pénfigo Psicosomático Urológico: Prolapso de uretra, enuresis Alt. Intestinales: Fístula rectal congénita, fístula perineal, estreñimiento crónico Alt. Congénitas: Ureter congénito ectópico, vagina doble con fístula. AGENTES FISICOS: Arenilla, Microtraumas y Calor AGENTES QUIMICOS: Jabón, Medicamentos y Factores neurogénicos AGENTES ALERGENICOS: Ropa de Nylon, Medicamentos, Otros alergénos y Factores neurogénicos. Examen Laboratorio Exudado Vaginal Directo
- Aminas
- Test Gram
- Cultivo
- PCR Examen Coproparasitológico
- Graham
- Recolección de muestra
- En pacientes vírgenes: toma con hisopo humedecidos en sol. Fisiológica
- Instilar sol. fisiológica y aspiración con sonda
- Con RS: toma con espéculo -endocervix -uretra Cultivos
- Flora patógena cuando encuentre exagerada colonización de 1 o 2 tipos de gérmenes sobre el resto + leucocitos y/o piocitos. Tratamiento Infecciones inespecíficas
- Hábitos de higiene
- Tópicos locales con hidrocortisona
- Pro bióticos Infecciones específicas
- Corrección del factor condicionante
- Tx. específico según la causa La presencia de secreciones vaginales asintomáticas, sin características de flujo anormal suele aparecer durante los meses previos a la menarquia y corresponde a una respuesta fisiológica debido al incremento de los niveles de estrógeno. VULVOVAGINITIS EN LA POSMENOPAUSIA Después de la menopausia, hay un descenso en los niveles de estrógenos:
Disminuyen los niveles de glucógeno el pH aumenta (5,5-7,0) hay cambios citológicos disminuye la microflora vaginal normal el epitelio se adelgaza y se atrofia (atrofia vulvovaginal) se observa una pérdida del vello púbico La disminución de actividad sexual predispone a una mayor atrofia del epitelio. «vaginitis atrófica» el termino se utiliza cuando hay síntomas presentes. Son el 40% de las vaginitis de mujeres postmenopáusicas. Las mujeres con atrofia leve suelen están asintomáticas. Sintomatología: quemazón post-coital ,dispareunia y sequedad vulvo- vaginal. El diagnóstico se basa en la historia clínica, , ausencia de alteraciones en el exudado vaginal y citología con cambios asociados a la atrofia (presencia de células parabasales). Tratamiento:de elección son los estrógenos, con una rápida mejoría de los síntomas. La aplicación intravaginal se hace una o dos veces por semana hasta que disminuyan los síntomas y luego se continúa con una aplicación semanal. Para disminuir los síntomas de dispareunia se aconseja el uso de lubricantes o humectantes vaginales antes de la actividad sexual. VAGINITIS POR CUERPO EXTRAÑO El cuerpo extraño más frecuente es el tampón, cuya extracción ha sido olvidada. El síntoma más importante es la leucorrea persistente de olor fétido que se resuelve con la extracción del cuerpo extraño. Si persiste la sintomatología habría que considerar la posibilidad de sobreinfección. VAGINITIS ALÉRGICA Cualquier sustancia tópica aplicada en el área genital (incluido espermicidas , látex de los preservativos, semen,diafragma, parásitos ,medicación tópica), pueden actuar como alérgeno. Los síntomas serian enrojecimiento y tumefacción de la vulva, y mucosa vaginal con exudación de liquido claro e inodoro. El tratamiento seria suspender el producto aplicado y, si fuera necesario, administrar esteroides tópicos. Se deben descartar todas las causas de vaginitis infecciosas y no infecciosas revisadas anteriormente. VAGINOSIS CITOLÍTICA Su etiología no está clara ,para algunos se debe a un incremento de lactobacilos que produce una lisis de las células epiteliales vaginales, mientras otros creen que es debida a una proliferación aumentada del epitelio vaginal. Clínicamente se caracteriza por prurito local y un flujo grueso y blanquecino, similar al candidiásico, que hace que muchas de las pacientes sean tratadas como candidiasis de repetición, sin embargo, no se asocia con signos inflamatorios. El diagnóstico se basa en el examen directo del exudado que muestra abundantes lactobacillus sueltos(>10 por campo ) y adheridos a células epiteliales rotas, con restos
Tratamiento Tratamiento quirúrgico conservador Se realiza bajo anestesia local, en caso de absceso de la glándula de bartolina de primera vez que no responde al tratamiento médico exclusivo o que no drena espontáneamente. Drenaje simple: se puede realizar con bisturí o con punción. Aspiración con aguja: También conocido como el drenaje incisión La marsupialización:Se recomienda esta técnica en pacientes con abscesos de glándula de Bartholino recidivante. Tratamiento quirurgico radical: Este tratamiento consiste en la escisión glandular, este tratamiento se realiza cuando la formación quística ha sustituido a la glándula de Bartholino, su recurrencia es baja. SKENITIS: A nivel de la cúpula vagina y sobre el borde inferior de la uretra se encuentran cuatro pequeñas glándulas denominadas glándulas de Skene. La infección, denominada Skenitis (más frecuentemente por gonorrea), se manifiesta con dolor, dispareunia y síntomas urinarios obstructivos y/o irritativos. Sin embargo, cuando se obstruye su orificio suele manifestarse como una tumoración en la pared anterior de la vagina. El tratamiento médico es la primera opción de la skenitis, especialmente en formas agudas, conanalgésicos y cobertura antibiótica adecuada. En el caso de un absceso de la glándula de Skene, se realiza incisión y drenaje, rara vez con marsupialización. Cuando se trata de lesiones crónicas, el tratamiento es la extirpación.Durante la cirugía debe evitarse el daño de la uretra. Exeresis del quiste y disección del quiste.
