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Revista Médica Sinergia Vol.3 Num: Agosto 2018 pp:13 - 20 ISSN:2215- 4523 e-ISSN:2215- 5279 http://revistamedicasinergia.com
MANEJO DE VULVOVAGINITIS EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA
(Management of vulvovaginitis in primary care)
(^1) Dr. Esteban Sánchez Gaitán Red integrada de prestación de servicio de salud Huetar Atlantica, Limón, Costa Rica [email protected] https://orcid.org/0000- 0001 - 9137 - 2069
DOI: https://doi.org/10.31434/rms.v3i8.
(^1) Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Medicas (UCIMED), médico en Caja Costarricense del Seguro Social, Limón, Costa Rica Código médico:
[email protected]
RESUMEN
Las vulvovaginitis son las inflamaciones de la vulva y la vagina. Las principales etiologías son: Candida albicans, Gardenerella vaginalis y Trichomonas, es una causa muy común de consulta en la atención primaria, entre ellas, la vulvovaginitis por tricomona es una infecciones de transmisión sexual la cual necesita tratamiento para la paciente y la pareja. La vulvovaginitis no provee de complicaciones especialmente en las embarazadas, su tratamiento depende de la etiología.
PALABRAS CLAVES: vulvovaginitis; candida albicans; tricomoniasis; vaginosis bacteriana; vaginitis.
ABSTRACT Vulvovaginitis is inflammation of the vulva and vagina. The main etiologies are: Candida albicans, Gardenerella vaginalis and Trichomonas, is a very common cause of consultation in primary care, among them, trichomone vulvovaginitis is a sexually transmitted infection which needs treatment for the patient and the couple. Vulvovaginitis does not provide complications especially in pregnant women, its treatment depends on the etiology.
KEY WORDS: vulvovaginitis; candida albicans; trichomonas infections; vaginosis; bacterial; vaginitis.
INTRODUCCIÓN
La vagina es un delicado ecosistema dinámico, en el que interactúan varios factores, uno de ellos es la flora bacteriana normal que está dominada por los lactobacilos. Los lactobacilos mantienen el
entorno ácido característico de la vagina, con ello inhibe el sobrecrecimiento de las bacterias y otros organismos potencialmente patógenos. Este ecosistema puede verse atacados o modificados por diversas
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circunstancias, produciéndose así una infección clínica. Las infecciones vaginales son una de las consultas más comunes en la práctica médica diaria, siendo la vaginitis candidiásica, tricomoniásica y la vaginosis bacteriana las 3 más frecuentes. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son aquellas enfermedades que la principal vía de infección es el contacto íntimo. Existe un número significativo de pacientes que acuden al servicio de emergencia por estas infecciones, esto se debe a lo florido del brote y por la sintomatología, los pacientes solicitan una solución rápida. En caso de las mujeres embarazadas, ellas consultan por las consecuencias que pudiera tener para el feto. Estas enfermedades tienen muchos síntomas clínicos, siendo el flujo vaginal excesivo o molesto, la principal razón por la cual, las mujeres acuden(1) Las vulvovaginitis corresponden a las inflamaciones de la vulva y la vagina, por lo general la etiología es secundaria a una infección. Los principales agentes etiológicos son: Cándida albicans, Gardenerella vaginalis y Trichomonas (2) Existe un aumento de consultas médicas por parte de los adolescentes, siendo las causas más frecuentes las infecciones por Chlamydia Trachomatis, Virus Papiloma Humano y Virus Herpes simple. Este artículo pretende actualizar el tema de vulvovaginitis, para un temprano y correcto abordaje en la atención primaria.
MÉTODO
Para la elaboración de este artículo se usó buscadores científicos, de universidades y sociedades científicas además también catálogos y bases de datos, como filtro se usó solo los artículos de relevancia
científica, y actualizados, como búsqueda se utilizaron los términos como: ―vulvovaginitis‖, ―candidiasis‖, ―tricomoniasis‖, ―vaginosis bacteriana‖ Se seleccionaron 16 artículos, los cuales tuvieron mayor relevancia con los temas que se querían exponer en el artículo.
DEFINICIÓN
La vulvovaginitis es cualquier proceso inflamatorio de la vagina y la vulva que, fundamentalmente, se manifiesta por leucorrea, prurito, escozor y/o dispareunia (3) Puede clasificarse en inespecíficas y específicas, según los factores etiológicos involucrados. De esta manera, las vulvovaginitis inespecíficas son aquellas en las que se encuentra una flora bacteriana mixta (predominante en la etapa prepuberal) y las vulvovaginitis específicas son aquellas en las que se detecta un germen especifico, generalmente único, que no forma parte de la flora endógena de la vagina (4)
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos un 65% de las estudiantes de secundaria ha tenido relaciones sexual con penetración vaginal, más de 1/3 ha tenido relaciones sexuales en los últimos 3 meses y un 15% ha tenido 4 o más parejas sexuales desde el inicio de su actividad sexual. Estas conductas de altísimo riesgo en sexualidad quedan demostradas en las cifras alarmantes de ETS, con las tasas más altas de infección por Chlamydia y N.gonorrhoeae entre adolescentes mujeres de 15 a 19 años, al compararlo con todos los otros rangos etarios (5). En un estudio realizado por Laspina y cols. se estudiaron 196 niñas menores de 12 años aislando 330 microorganismos, se obtuvo
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El diagnóstico definitivo se realiza con cultivo positivo para Candida y/o tinción de Gram en la que se observen levaduras (11)
Tratamiento: la vía de administración es opcional y en los casos no complicados puede concertarse con la paciente, entre las opciones de tratamiento tenemos el Clotrimazol en crema (2%, 5 g al día por 3 días) u óvulos (100 mg al día durante 7 días) o clotrimazol 100 mg, 2 comprimidos 3 días o clotrimazol 500 mg (dosis única) o miconazol 2% crema 5 g intravaginal por 7 días o miconazol 100 mg (un óvulo al día 7 días). En caso de candidiasis de repetición se debe indicar cultivos, tratar a la pareja sexual y descartar patología concomitante.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de molestias vaginales, muy prevalente a nivel global en mujeres en edad fértil, sexualmente activa. La VB se origina por la alteración del ecosistema de la vagina. , debido a un cambio de la flora bacteriana de la vagina, donde la población predominante pasa de lactobacilos, hacia una colonización de microorganismos (bacterias anaeróbicas principalmente) tales como Gardenella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus, Prevotella sp y uno identificado más recientemente el Atopobium vaginae, entre otros microorganismos gram negativos (12) Existe una simbiosis entre los lactobacilos vaginales y los ciclos hormonales en las mujeres, porque estos estimulan el epitelio vaginal a producir glucógeno él es metabolizado a ácido láctico (responsable del pH menor de 4.5), esto hace que el ecosistema acido no permita el crecimiento de patógenos potenciales.
En Norteamérica 1 de cada 3 mujeres tienen VB (13). En Latinoamérica, Chile reporta hasta un 32%, en Brasil se reportan prevalencias de más de 30%, ya sea con pruebas de pH y KOH, o con puntaje de Nugent (14). Es de suma importancia reconocer y tratar la VB, porque está asociado a problemas obstétricos y ginecológicos como parto prematuro; bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, endometritis posparto, enfermedad inflamatoria pélvica. Sus características son: Agente: es una alteración de la flora vaginal normal, con una reducción de la concentración de lactobacilos facultativos y, consecuentemente del pH vaginal junto al aumento de otros microorganismos, especialmente lactobacilos ( Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococcus, etc ) (15) Factores de riesgo: o Infecciones concomitantes o Actividad sexual, multiples parejas sexuales. o Mala higiene o Uso de métodos anticonceptivos. o Estado inmunitario deficiente o Uso de antibióticos. o Patología genital, sangrado uterino anormal y factores hormonales. o Periodo menstrual o Situación socioeconómica baja. Diagnóstico: se ha usado los criterios de Amsel que incluyen: la prueba de KOH para detección de aminas, presencia de células clave, pH mayor de 4.5 y el característico flujo vaginal homogéneo. Se considera diagnóstico de VB si cumple 3 de los 4 criterios de Amstel. Existe evidencias que indican que entre un 50% y 80% de las mujeres pueden ser asintomáticas. También existen los criterios de Nugent, que permite una mejor
Dr. Esteban Sánchez Gaitán identificación de las bacterias causantes de VB, El test de Nugent se basa en una puntuación que se le aplica a la observación microscópica del flujo vaginal, esto conlleva a una relación en la clínica, ya que si el resultado oscila entre 0 a 3 puntos se considera Flora bacteriana normal, si el resultado oscila entre 4 a 6 puntos el resultado es Intermedia, pero si se encuentra entre 7 y 10, se tratará de una vaginosis bacteriana. La puntuación de Nugent ha demostrado ser un método de alta confiabilidad, con una muy buena reproducibilidad y validez, rápido y con una mejor relación costo-beneficio, siempre y cuando esté estandarizado (16)
Clínica: flujo o leucorrea vaginal fluida blanca o grisáceo, fetidez y olor a pescado, sin dolor, comezón, picazón o irritación. (7). Aunque existen pacientes que son asintomáticas.
Tratamiento: se trata a todas las mujeres gestantes, mientras que a las mujeres no gestantes solo a las sintomáticas o a las asintomáticas que van a ser sometidas a procedimientos quirúrgicos invasivos (biopsia de endometrio, histeroscopia, inserción de DIU o histerectomía). El tratamiento es: Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días ó metronidazol gel 0,75% 5 g intravaginal cada 24 horas durante 5 días ó clindamicina crema 2% 5 g intravaginal antes de acostarse durante 7 días.(9)
VAGINITIS TRICOMONIATICA
La tricomoniasis vaginal es una de las ETS más frecuentes, se estima que existen 5 millones de casos nuevos anualmente en EE.UU. Es responsable de entre el 10% al 25% de las infecciones vaginales, aunque su
incidencia está disminuyendo en los países industrializados (17). Esta infección se trasmite por via sexual, considerándose la trasmisión vertical perinatal, como el único modo no sexual de transmisión. La tricomoniasis vaginal se asocia hasta en un 30% con otras enfermedades venéreas, se ha evidenciado que esta infección incrementa la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) multiplicando por dos el riesgo. Agente : trichomonas vaginalis , es un protozoo móvil,flaelado, anaerobio, de forma ovoide, con una longitud de 10 a 20 μm. Presenta en su membrana externa distintos antígenos, relacionados con su patogenicidad, lo que permite diferenciar diversos biotipos. Clínica: se caracteriza por la existencia de flujo anormal o leucorrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa, fetidez, disuria (cuando hay infección uretral), dolor pélvico bajo, vulvitis, vaginitis (edema, eritema, cervicitis, cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado.(7), aunque se ha visto que puede ser asintomático en el 10-50% de los casos. A la exploración se destaca una vulvitis y enrojecimiento de la mucosa vaginal. El cérvix se muestra congestivo y friable, en ―frambuesa‖ y al examen colposcópico es típica una colpitis a puntos rojos (1). Diagnóstico: Sus manifestaciones clínicas, aunque sugestivas, no son lo suficientemente específicas ni sensibles como para permitir realizar un diagnóstico adecuado. Por ello resulta necesaria la identificación del patógeno, que puede llevarse a cabo con medios sencillos como son los requeridos para un examen en fresco de la secreción vaginal.(18). Es importante identificar el pH vaginal que será superior a 5 (5-6,5), en el examen en fresco se visualizará al parásito móvil y flagelado, de mayor tamaño a los
Dr. Esteban Sánchez Gaitán que la transmisión sexual ocupa un papel importante. Las causas de vulvovaginitis son esencialmente: vaginosis bacteriana (la primera más frecuente), la vulvovaginitis candidiásica y las tricomoniasis. Esta última es considerada infección de
transmisión sexual por lo cual es imprescindible sensibilizar a la paciente para que el tratamiento sea usado también por la pareja.
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Recepción: 15 mayo de2018 Aprobación: 15 julio de 2018
Dr. Esteban Sánchez Gaitán
