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Tratado de Psiquiatría de Kaplan y Sadock
(9ª Edición. Editorial Salva. Barcelona, 1989).
14. Clasificación en psiquiatría
14.1 Clasificación de los trastornos mentales
ROBERT L. SPITZER. M.A. JANET B. W. WILLIAMS, D.S.W.
INTRODUCCION La clasificación es el proceso por el que se reduce la complejidad de los fenómenos disponiéndolos en categorías según ciertos criterios establecidos para uno o más fines. Una clasificación de trastornos mentales consiste en una lista de categorías de trastornos mentales específicos agrupados en varias clases sobre la base de ciertas características comunes.
OBJETIVOS DE UNA CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES Los objetivos de las clasificaciones difieren según lo que se clasifica. Los objetivos de una clasificación de los trastornos mentales siempre suponen, en el más amplio sentido, comunicación, control y comprensión.
Comunicación Una Clasificación permite a los usuarios comunicarse entre sí en relación a los trastornos con los que tratan. Esto consiste en la utilización de nombres de categorías como formas estándar abreviadas para resumir ciertos rasgos importantes consensuados de unas categorías, lo cual, de otro modo, exigiría el uso de un gran número de términos. Por ejemplo, cuando los clínicos se refieren a un determinado trastorno de la personalidad, intentan comunicar un grupo de rasgos clínicos sobre una persona sin tener que enumerar todos los rasgos que, conjuntamente, constituyen el trastorno. Para que sea efectiva
la comunicación, debe haber un alto nivel de consenso entre los clínicos cuando estas categorías se aplican a los pacientes.
Control El control de los trastornos mentales consiste idealmente en la capacidad de prevenirlos o bien modificar su curso con el tratamiento. Por este motivo, el control es el objetivo más importante de una clasificación de los trastornos mentales. Si no se conocen formas de prevención o tratamiento, sólo es posible un limitado grado de control mediante el conocimiento del curso natural de la enfermedad y los rasgos generalmente asociados que a menudo son importantes en el manejo del paciente.
Comprensión La comprensión supone la intelección de las causas de los trastornos mentales y de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento. Con frecuencia, un trastorno mental puede ser tratado efectivamente sin comprender ni su causa ni su proceso patológico. La comprensión no es un fin en si mismo pero es deseable porque suele permitir un mejor control del trastorno.
SUPOSICIONES Suposiciones necesarias para la clasificación de los trastornos mentales Resulta útil examinar qué suposiciones son necesarias para una clasificación de los trastornos mentales. Con frecuencia, en la extensa y controvertida literatura relativa a la idoneidad de los diversos modelos para conceptualizar la psicopatología, como el modelo médico, se realizan ciertas formulaciones relativas a los supuestos implícitos en una clasificación de los trastornos mentales. Examinándolos detalladamente se aprecia que muchos de estos supuestos no son en absoluto necesarios y sólo proporcionan combustible para la rivalidad interprofesional. Los siguientes supuestos parecen representar todas las suposiciones necesariamente implícitas en una clasificación de los trastornos mentales:
persona con la sociedad. Expresado en lenguaje más sencillo, el concepto de trastorno mental supone que algo va mal en la persona. Ya se conceptualice la naturaleza de este “ir mal” en términos conductuales, psicológicos o biológicos, no se puede evitar la inferencia de que hay alguna alteración funcional en la persona. Así, cuando la alteración está limitada a un conflicto entre la persona y la sociedad, puede representar desviación social, que puede ser o no recomendable, pero no es por sí un trastorno mental.
4. Los síndromes o pautas conductuales están relacionados diferencialmente con variables no incluidas en la definición del síndrome, como los rasgos asociados, el curso, la respuesta al tratamiento, la pauta familiar y la etiología. Esto significa que el conocimiento de que una persona tiene las características de un síndrome o pauta conductual implica información útil superior a la necesaria para formular un diagnóstico. Por ejemplo, si se sabe que una persona tiene un síndrome depresivo pleno y persistente, el clínico sabe que existe la probabilidad de rasgos asociados como hipocondría v ansiedad, y está en situación de predecir el pronóstico probable, seleccionar un tratamiento efectivo y formular hipótesis acerca de los posibles factores causales. Está implícita la noción de que la información adicional resulta de la identificación de un determinado síndrome conductual, en contraste con la mera observación de cada uno de sus rasgos clínicos componentes. 5. La magnitud de la relación entre un síndrome o pauta conductual con los diversos correlatos externos aumenta con la inclusión de otros rasgos además del cuadro transversal en la definición de la categoría. Estos rasgos incluyen la duración, los rasgos conductuales históricos y las causas. Por ejemplo, el trastorno bipolar se distingue de la depresión mayor por la presencia histórica de episodios maniacos y depresivos en el trastorno bipolar. El síndrome psicótico asociado al uso de anfetaminas se define como trastorno mental diferente de los síndromes psicóticos de aspecto similar que se presentan en ausencia de consumo de sustancias. El añadir estos rasgos a le definición de un trastorno ofrece más información útil sobre los correlatos
externos de la que tendría la definición si se limitase a un síndrome conductual transversal. Cuando se conoce o supone la causa, suele incorporarse a la definición y nombre del trastorno porque el conocimiento de la etiología puede ser una ayuda importante en la prevención y tratamiento (control). Por ejemplo, el trastorno delirante por anfetaminas indica el papel etiológico de la anfetamina. Como sólo algunas de las categorías de una clasificación de los trastornos mentales incluyen la etiología en sus definiciones, ha llegado a ser habitual utilizar el término genérico de «trastorno», que no implica necesariamente el conocimiento de la causa. Aunque las manifestaciones de estas condiciones sean principalmente psicológicas y conductuales, por tradición son denominadas «trastornos mentales».
6. Los trastornos mentales varían en cuanto a su nómina de síntomas. Por este motivo es posible organizar algunas de las clases diagnósticas en una jerarquía tal que una categoría de una clase alta de la jerarquía pueda tener rasgos hallados en trastornos de las clases inferiores de la jerarquía, pero sin que suceda lo contrario. Por ejemplo, el síndrome cerebral orgánico de la demencia viene jerárquicamente antes que la esquizofrenia porque todas las manifestaciones de la esquizofrenia, como delirios y alucinaciones, pueden darse en personas con trastornos mentales orgánicos, aunque no a la inversa.
Suposiciones habituales, pero no necesarias Cuando una clasificación de trastornos mentales se conceptualiza en el modelo médico, las siguientes suposiciones suelen considerarse necesarias, aun cuando, de hecho, no lo son.
1. Una anormalidad o disfunción biológica del organismo explica totalmente la condición. Sin embargo. Una anormalidad biológica no puede demostrarse en la mayor parte de las condiciones que, tradicionalmente se denominan trastornos mentales. Desde un punto de vista histórico cuando se demuestra una anormalidad biológica tratable, la condición suele sumirse de una clasificación de los trastornos mentales y se conceptúan como trastorno físico, como, por ejemplo, la parálisis general. La noción que todo trastorno
significativa. La suposición es incorrecta porque la clasificación en cualquier categoría sólo supone que los miembros de esta categoría comparten ciertas características utilizadas como rasgos definitorios de esa categoría. Los norteamericanos, los lituanos, los árboles y gatos difieren entre sí, pero en cada grupo comparten aquellos rasgos comunes que determinan su idoneidad para la pertenencia a estos grupos. Igualmente, las personas con esquizofrenia, depresión mayor y trastorno narcisista de la personalidad varían en aspectos esenciales en cada categoría diagnóstica, pero comparten ciertos rasgos utilizados para definir la pertenencia a cada categoría diagnóstica. El resultado más desafortunado de esta incorrecta suposición es la identificación de los pacientes con sus trastornos mentales. Por ejemplo, se hace referencia al «Mr. Jones, el esquizofrénico», en vez de al «Mr. Jones, que tiene esquizofrenia». Esta práctica se extiende a las referencias a los trastornos físicos, sobre todo a los de carácter crónico, como cuando se hace referencia a «Mrs. Smith, la diabética».
VALIDEZ La validez de una clasificación de los trastornos mentales es la medida en que toda la clasificación y cada una de sus categorías diagnósticas sirven a los fines de la comunicación, control y comprensión. La idoneidad con que sirven a estos fines está relacionada con el establecimiento de varios tipos de validez diferentes. La literatura relativa a la validez de los trastornos mentales rara vez distingue entre distintos tipos de validez. Cuando se analizan ciertos tipos de validez, como la validez concurrente, la terminología se toma prestada de la literatura psicométrica y aplica de forma inconsistente y sin apreciación de las diferencias de la materia a la que se aplica. En psicometría, uno suele interesarse por la validez de un determinado procedimiento, como un test de inteligencia, para medir una determinada dimensión de la conducta, como la inteligencia. Esto es, obviamente, diferente del problema de valorar la validez de una clasificación de los trastornos mentales en la que es preciso distinguir entre la validez del procedimiento para formular un diagnóstico, como la evaluación diagnóstica clínica, y la validez de cada una de las categorías, como esquizofrenia y trastorno afectivo.
Tipos de validez A la hora de valorar la validez de la clasificación de los trastornos mentales y sus categorías componentes, hay que distinguir entre diversos tipos de validez. La tabla 14.1-1 resume los tipos de validez Y los diferentes tipos de pruebas necesarias para su demostración.
Validez aparente. La validez aparente es la medida en que la descripción de una determinada categoría parece, a primera vista, describir con precisión los rasgos característicos de las personas con un determinado trastorno. La validez aparente es el primer paso en la identificación de una categoría; es el resultado del consenso de los clínicos en la identificación de un determinado síndrome o pauta de rasgos clínicos como trastorno mental. Una vez identificada una categoría, con un consenso mayor o menor sobre sus rasgos característicos, se ha conseguido en cierta medida el objetivo de la comunicación. El motivo para incluir, en el desarrollo inicial de un sistema de clasificación, a una categoría de la cual sólo se ha demostrado validez aparente es la suposición de que tiene otros tipos de validez, aun cuando no estén probados todavía. (Puede decirse que la magnitud de la validez aparente es directamente proporcional al número de contenidos aprobatorios y al talento de las personas que hay detrás de ellas.) En psicometría, la validez aparente es la magnitud con que un determinado procedimiento parece obviamente relacionado con la dimensión de la conducta valorada, por ejemplo, el test de pronunciación y la capacidad de pronunciar. Como pueden demostrarse tipos de validez más potentes sin grandes dificultades, la validez aparente en psicometría no se acepta nunca per se como justificación para recomendar el uso general de un determinado procedimiento. Sin embargo, en razón de la dificultad para demostrar tipos de validez de las categorías diagnósticas más potentes, es preciso recomendar para uso general algunas categorías de trastorno mental que, de hecho, sólo pueden probarse mediante validez aparente. Los clínicos tienen que ser capaces de comunicarse entre sí con respecto a los diferentes tipos de trastornos que reconocen en su labor profesional; no pueden esperar a un sistema de clasificación plenamente
American Psychiatric Association , la categoría de personalidad inadecuada, cuyas características eran
...Respuestas poco efectivas a las demandas emocionales, sociales, intelectuales y físicas... inadaptabilidad, ineptitud, bajo nivel de juicio, inestabilidad social y falta de fuerza física y emocional.
...tenía muy poca, si acaso alguna, validez descriptiva. La mayoría de estos rasgos se observan en muchos otros trastornos mentales. La validez descriptiva cumple el objetivo de la comunicación porque cuanto más singular es una categoría, más probable es que los clínicos puedan estar de acuerdo entre sí con respecto a su identificación. Además, una categoría con considerable validez descriptiva, casi con toda certeza tiene tipos de validez más poderosos, como la validez predictiva y de constructo. Las categorías cuya validez general es dudosa tienden a ser categorías con escasa validez descriptiva. La validez descriptiva puede examinarse comparando la frecuencia relativa de cada uno de los rasgos característicos de un trastorno en personas con el trastorno y en personas sin éL Los rasgos característicos de un trastorno son, por definición. siempre más comunes en las personas con el trastorno que en las que no lo tienen. La frecuencia relativa de los rasgos en cada grupo está en función de cómo se definan los rasgos. Por ejemplo, si se utiliza meramente la tristeza como rasgo característico de un trastorno depresivo, este rasgo contribuirá poco a la validez descriptiva de la categoría porque la tristeza es también común en personas sin un trastorno depresivo. Si por el contrario se utiliza el estado de ánimo deprimido persistente y profundo como rasgo característico de un trastorno depresivo, contribuirá significativa mente a la validez descriptiva de la categoría porque no se observa comúnmente en personas sin trastorno depresivo. La validez descriptiva puede examinarse también calculando el índice real de presentación de los rasgos característicos de un trastorno y comparándolo con el índice esperado de presentación conjunta. en una muestra heterogénea, calculado por la multiplicación serial de la frecuencia de cada síntoma.
Una categoría puede tener considerable validez descriptiva con respecto a una o más categorías, pero limitada validez descriptiva con respecto a otras categorías. Así, aunque la demencia, comparada con un grupo heterogéneo de trastornos, tiene considerable validez descriptiva, tiene mucha menos validez descriptiva cuando se compara con el delirio porque ambos trastornos comparten los rasgos de alteración cognitiva global. Como ejemplo de cómo puede valorarse la validez descriptiva de las categorías, en la figura 14.1-1 se presentan datos del Estudio Piloto de Esquizofrenia, realizado por la Organización Mundial de la Salud para las categorías diagnósticas de depresión psicótica, esquizofrenia y esquizofrenia esquizoafectiva. Los ítems del lado izquierdo de la abscisa son comunes tanto a la esquizofrenia esquizoafectiva como a la esquizofrenia, pero rara vez se observan en la depresión psicótica. Por el contrario, los ítems del lado derecho son más comunes en la depresión psicótica que en las otras dos categorías, Estos datos proporcionan pruebas de la validez descriptiva de cada una de las tres categorías,
Validez predictiva. La validez predictiva es la medida en que el conocimiento que tiene una persona de un trastorno mental determinado es útil para predecir algunos aspectos del futuro de esa persona, como el curso posterior de la enfermedad, las complicaciones y la respuesta al tratamiento. Obviamente, este tipo de validez está más directamente relacionado con los objetivos prácticos mayores de una clasificación de los trastornos mentales, el manejo y el tratamiento. Históricamente, fue esencialmente sobre la base de la validez predictiva como Kraepelin distinguió la psicosis maniacodepresiva de la demencia precoz según sus diferencias de curso. Un ejemplo más reciente es la demostración de la especificidad relativa con que las personas con trastorno bipolar responden al tratamiento con carbonato de litio, ofreciendo validez predictiva a la distinción bipolar-unipolar en la clasificación de los trastornos afectivos. El hecho de que el suicidio sea más común como complicación de la depresión mayor que de la mayoría de los demás trastornos mentales, ofrece validez predictiva para la categoría de la depresión mayor.
satisface el objetivo de la comprensión. Los esfuerzos de investigación actuales para comprender la relación entre los factores genéticos, ambientales, sociales y biológicos con el desarrollo de los trastornos mentales constituyen intentos para ofrecer validez de constructo para los diferentes trastornos mentales. Aunque la etiología de la mayoría de los trastornos mentales es desconocida, se dispone de validez de constructo para muchas de las categorías mayores. Por ejemplo, el hecho de que ciertos trastornos mentales son más comunes en algunas familias que en la población general, sugiere un mecanismo genético en la transmisión de estos trastornos. El hallazgo de que ciertos trastornos mentales se dan con más frecuencia entre los familiares de personas con otro trastorno sugiere que todos estos trastornos pueden estar relacionados por un espectro biológico. El hallazgo de que la eficacia de fármacos antipsicóticos está altamente correlacionada con su efecto antidopaminérgico apoya la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia y ofrece validez de constructo para la categoría de esquizofrenia. De forma similar, el hallazgo de que personas con depresión narran sucesos vitales más estresantes que las personas sin depresión sugiere un rol causal del estrés en el desarrollo de la depresión.
Modificación de una clasificación sobre la base de la evidencia de validez El proceso habitual para convalidar una categoría diagnóstica empieza por la descripción de un cuadro clínico diferenciado (validez nominal y descriptiva) y prosigue con la recopilación de nuevas pruebas en apoyo de la hipótesis de que el grupo original es homogéneo. Esta prueba se deriva de los estudios de seguimiento y de los estudios de respuesta al tratamiento (validez predictiva) o de la demostración de una pauta familiar en el trastorno (validez de constructo). Sin embargo, en algunos casos, el conocimiento obtenido en estudios que demuestran la validez de constructo o predictiva se utiliza para refinar o subclasificar la categoría di agnóstica original. Por ejemplo, originalmente se consideró el retraso mental como una entidad diagnóstica única, la idiocia. Con la demostración de que algunos casos de trastorno mental tenían anormalidades biológicas diferenciadas, se
subdividió la categoría diagnóstica en diversos subtipos específicos, cada uno de ellos definido por su asociación con una etiología biológica específica. Además, algunos de estos subtipos tienen rasgos distintivos, como la asociación con gamas de CI particulares o ciertas anomalías conductuales. Por ello, el conocimiento de la etiología (validez de constructo) determinó un refinamiento de la clasificación en subtipos específicos, cada uno de ellos con más validez descriptiva y predictiva que el grupo heterogéneo original. El término «disección farmacológica» describe un proceso similar en el que se utilizan los resultados de la respuesta diferencial al tratamiento farmacológico (validez predictiva) para subdividir una categoría di agnóstica heterogénea. Por ejemplo, la respuesta a los antidepresivos tricíclicos resultó útil para distinguir a las personas con ataques recurrentes de pánico de las personas con otras pautas de angustia. Los estudios genéticos (validez de construc10) pueden utilizarse también de este modo para refinar una clasificación de los trastornos mentales. La validez de diversos conjuntos de criterios diagnósticos para un único trastorno psiquiátrico puede comprobarse examinando la heredabilidad relativa hallada en personas clasificadas por estos diferentes conjuntos de criterios. Este enfoque fue utilizado en un amplio estudio de gemelos con esquizofrenia. Se halló la mayor heredabilidad (cociente de índices de concordancia de gemelos idénticos a fraternos) para un concepto de esquizofrenia que había sido considerado demasiado restrictivo en Estados Unidos y demasiado amplio en Gran Bretaña. Este hallazgo sugiere que tanto un concepto restringido como uno amplio tienen menor validez que un concepto menos extremo. También pueden utilizarse estudios genéticos para examinar si un único fenotipo (cuadro clínico distintivo) es la expresión de más de un genotipo. En un caso así, el fenotipo se subclasificaría según los diferentes genotipos.
Validez procedimental: validez del proceso diagnóstico En una gran parte de la literatura sobre la validez de los trastornos mentales, hay una confusión entre la validez de una categoría de trastorno mental y la validez del procedimiento de evaluación que utiliza un clínico para
criterios especificas es válido como procedimiento para formular el diagnóstico. En estos casos puede utilizarse el término «validez procedimental», es decir, cuando la cuestión formulada concierne a la medida en que el nuevo procedimiento ofrece resultados similares a los resultados de un procedimiento diagnóstico establecido que se utiliza como criterio. Como ya se ha indicado, la validez procedimental se refiere sólo a la cuestión de la validez del procedimiento de evaluación y no a la validez de las propias categorías diagnósticas. Es importante demostrar la validez procedimental de un nuevo procedimiento, ya sea o no su objetivo final sustituir al procedimiento existente. Por ejemplo, el objetivo de una entrevista estructurada para uso por personas con escasa formación clínica es establecer un procedimiento diagnóstico alternativo adecuado para su utilización sólo en situaciones en las que no es factible el Uso de clínicos expertos, por ejemplo, en-los estudios comunitarios a gran escala. Sin embargo, el objetivo de desarrollar criterios específicos para una categoría diagnóstica es modificar la práctica di agnóstica clínica actual para que los clínicos utilicen los mismos criterios para diagnosticar y aumenten así la fiabilidad diagnóstica. En el ejemplo de los criterios especificados, uno se interesa por sustituir el procedimiento clínico usual -es decir, los juicios clínicos no basados en criterios especificados- por otro procedimiento que se espera sea superior de algún modo a la medida criterio, determinando el uso de criterios especificados una mayor fiabilidad. En este caso, cabría contentarse con un mínimo de validez procedimental; es decir, bajos niveles de acuerdo entre ambos procedimientos. Sin embargo, en el ejemplo de la entrevista estructurada uno se interesa por simular el procedimiento clínico habitual y, por tanto, se exigirían altos niveles de consenso (validez procedimental). No todos los casos en los que uno se interesa por la relación entre los resultados de un procedimiento diagnóstico clínico y los resultados de otro test o procedimiento están relacionados con el concepto de validez procedimental. Varios ejemplos lo ilustran:
un estudio de la relación entre un diagnóstico clínico de depresión endógena y los resultados de un procedimiento para medir la excreción urinaria de 3- metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), un estudio del diagnóstico de personalidad limite y los resultados del test psicológico de Rorschach, un estudio de la relación de la respuesta galvánica cutánea y un diagnóstico de trastorno por ansiedad. En ninguno de estos casos se plantea la cuestión: «¿En qué medida un procedimiento diagnóstico ofrece resultados similares a otro procedimiento diagnóstico?» Más bien, en todos estos ejemplos el objetivo es comprender mejor la naturaleza del proceso patológico o la etiología. El hallazgo de una relación entre la excreción de MHPG y la depresión endógena apoyaría una teoría sobre el papel de ciertos neurotransmisores en la causación de cierto tipo de trastorno depresivo. Un hallazgo de ciertas respuestas características en el test de Rorschach de personas con trastorno limite de la personalidad puede clarificar la naturaleza de las alteraciones de ese trastorno. El hallazgo de una relación entre la RGC y un diagnóstico de trastorno por ansiedad ofrecería pistas sobre la naturaleza del proceso fisiopatológico. En cada caso, los hallazgos positivos ofrecen validez de constructo de las categorías diagnósticas. La validez procedimental no está implicada porque en ninguno de los casos tiene el procedimiento alternativo el objetivo inmediato de simular o sustituir al procedimiento diagnóstico clínico. Obviamente, uno de los procedimientos alternativos puede resultar eventualmente lo suficiente potente para ser utilizado como procedimiento diagnóstico, caso en que el concepto de validez procedimental sería relevante.
Validez concurrente y validez de los trastornos mentales En psicometría, se ha utilizado el término «validez concurrente» para referirse a la relación existente entre los resultados de dos procedimientos que miden dimensiones relacionadas de la conducta y que se aplican al mismo tiempo. Así, en el desarrollo de una escala de autoevaluación del estado de ánimo depresivo, uno se interesaría por conocer la relación existente entre la gravedad del estado de ánimo con los juicios clínicos. Ya se aplique a los problemas de convalidar las categorías diagnósticas o los procedimientos diagnósticos, el concepto de validez concurrente es
enfocados a ciertos diagnósticos, puede ser demasiado compleja para ser factible en contextos clínicos ambulatorios generales. La factibilidad de la clasificación en estos contextos tendría que demostrarse determinando la medida en que los profesionales de estos centros son realmente capaces de utilizarla y considerarla útil (validez nominal de toda la clasificación).
FIABILIDAD La fiabilidad de una clasificación de los trastornos mentales o de una categoría diagnóstica específica es la medida en que los usuarios pueden estar de acuerdo en los diagnósticos aplicados a una serie de casos. Hablando estrictamente. La fiabilidad es la medida en que pueden discriminarse unos sujetos con respecto a otros. Por este motivo, se precisa una serie de casos. Si se examina la medida en que los clínicos clasifican un mismo caso de la misma forma, sólo se determina el consenso. Aunque puede utilizarse fiablemente una clasificación que, sin embargo, no es válida, la validez de una clasificación está limitada por la medida en que puede utilizarse fiablemente. Si no hay ninguna fiabilidad, el sistema puede no tener validez. Si hay fiabilidad, pero sólo justa, puede tener alguna validez, pero limitada. Por esta razón, no es lógico pedir una buena fiabilidad antes de que una categoría se incluya en una clasificación de los trastornos mentales de uso general, en tanto en cuanto la categoría parezca tener algún tipo de validez. Por ejemplo, incluso si pudiera juzgarse sólo con una fiabilidad aproximada un diagnóstico de esquizofrenia, su inclusión en una clasificación está justificada por importantes consideraciones de tratamiento implícitas en la formulación del diagnóstico.
Proceso diagnóstico y fuentes de no fiabilidad
Típicamente, el clínico formula un diagnóstico de trastorno mental después de entrevistar a una persona. Además de la información obtenida durante la
entrevista, el clínico puede tener otras fuentes de información, como informes del médico que remite al paciente, un registro del caso anterior u otro informador. Durante la entrevista, el clínico formula una serie de preguntas a las que el paciente debe responder. Estas preguntas están guiadas, en parte, por las áreas de funcionamiento que el clínico considera más relevantes, para sus observaciones así como por la interpretación que hace de las respuestas de la persona y otras conductas durante el curso de la entrevista. A continuación. el clínico resume el juicio clínico en un diagnóstico.
La fiabilidad del diagnóstico se determina haciendo que dos o más clínicos examinen una serie de casos y formulen independientemente juicios diagnósticos. Es útil identificar diferentes fuentes de no fiabilidad para mejorar la fiabilidad diagnóstica. Técnicamente, éstas se denominan fuentes de varianza de error.
Varianza de la información. Esta fuente de no fiabilidad se presenta cuando los clínicos tienen diferentes fuentes de información. Por ejemplo. un clínico puede hablar con un familiar que indica que el paciente tiene problemas con el alcohol: otro clínico puede no haber oído hablar de estos problemas, y durante la entrevista el paciente puede negar que existan. Un paciente puede dar respuestas diferentes por las diferentes técnicas de entrevista utilizadas y las diferentes preguntas que se le han hecho como cuando un clínico obtiene material delirante después de una interrogación intensiva acerca de síntomas psicóticos. Mientras que otro clínico en una entrevista diferente no obtiene este material porque sólo ha realizado una indagación superficial en presencia de sin tomas psicóticos.
Observación y varianza de la interpretación. Esta fuente de no fiabilidad se presenta cuando clínicos enfrentados a los mismos estímulos difieren en lo que advierten y recuerdan. Por ejemplo, un clínico puede advertir que una persona ha mostrado signos de retardo psicomotor, mientras que otro clínico puede no advertir los signos. Este tipo de variación también incluye diferencias en la
