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Bloqueos neuroaxiales: Intradural, Epidural y Caudal
PRINCIPIOS
Producen uno o una combinación de bloqueo simpático , sensitivo o motor
En función de la dosis, la concentración o el volumen de anestésico local administrado.
Hay diferencias importantes técnicas, fisiológicas y farmacológicas
Anestesia Intradural necesita una cantidad (volumen) pequeña de fármaco que está casi
desprovista de efectos farmacológicos sistémicos para producir una analgesia sensitiva
rápida (< 5 min), profunda y reproducible.
Anestesia epidural y caudal progresan más lentamente (> 20 min) tras una gran
masa de anestésico local que produce niveles sanguíneos
sistémicos farmacológicamente activos , que pueden estar
asociados con efectos secundarios y complicaciones desconocidas durante la anestesia
intradural.
PRÁCTICA
Aplicaciones clínicas de Anestesia Neuroaxial: en cirugía, obstetricia, tratamiento del dolor
agudo postoperatorio y alivio del dolor crónico.
Con anestésico local mediante punción única: se utiliza con más frecuencia para cirugía de
la porción inferior del abdomen, órganos pélvicos (p. ej., próstata) y extremidades
inferiores, y para las cesáreas.
Las infusiones epidurales continuas de anestésicos locales y opioides diluidos a través de
un catéter se emplean para analgesia del parto y para el alivio del dolor postoperatorio
después de una cirugía mayor (p. ej., torácica, abdominal, de miembros inferiores) para
proporcionar analgesia durante días.
Analgesia epidural puede reducir la morbilidad cardiovascular y pulmonar y la mortalidad
en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor torácica y abdominal. la Facilita la
recuperación rápida en pacientes sin otra patología asociada sometidos a diversos tipos
de procedimientos quirúrgicos programados en pacientes ingresados.
Bloqueos caudales se realizan en su mayoría para anestesia y analgesia quirúrgica en
niños, y para analgesia terapéutica en adultos con dolor crónico.
Catéteres subaracnoideos permanentes se pueden aplicar a largo plazo (desde meses
hasta años) para el tratamiento del dolor crónico maligno y no maligno.
ANATOMÍA
Médula espinal
Extremo proximal/cefálico: continuación del tronco encefálico
Extremidad distal: termina en el cono medular como filum terminale (extensión fibrosa) y
la cola de caballo (extensión neuronal). Terminación distal varía desde L3 en los lactantes
al borde inferior de L1 en los adultos, debido a diferencias en la velocidad de crecimiento
entre el canal óseo vertebral y el sistema nervioso central.
Capas que cubren la medula espinal: (de más interna a más externa):
1) piamadre: membrana muy vascularizada que reviste estrechamente la médula espinal y
el cerebro.
2) aracnoides : membrana frágil, no vascularizada, que actúa como la principal barrera a los
fármacos que entran (y salen) del LCR, y se calcula que representa el 90% de la resistencia
al paso de fármacos
El líquido cefalorraquídeo ( LCR) se encuentra dentro del espacio entre la piamadre y la
aracnoides , denominado espacio subaracnoideo (o intratecal ).
Plexos coroideos de los ventrículos cerebrales forman aproximadamente 500 ml de líquido
cefalorraquídeo al día
30-80 ml ocupan el espacio subaracnoideo desde T11-T12 hacia abajo.
Espacio Subdural
3) duramadre.
Espacio epidural: Está alrededor de la duramadre
Se extiende desde el agujero occipital al hiato sacro y rodea la duramadre por su parte
anterior, lateral y posterior. Está unido anteriormente a los ligamentos longitudinales
posteriores, lateralmente a los pedículos y agujeros intervertebrales, y posteriormente al
ligamento amarillo
Contenido del espacio epidural comprende raíces nerviosas y grasa, tejido areolar, y vasos
linfáticos y sanguíneos, incluido el organizado plexo venoso de Batson.
La terminación del saco dural en S2.
anteriores, y el tercio posterior, por las ramas posteriores. La porción anterior y profunda de la médula (sustancia gris) es la más propensa a la isquemia (que provoca lesión de la neurona motora del asta anterior, o síndrome medular anterior), porque hay menos vasos nutrientes medulares anteriores que posteriores. Del mismo modo, la parte torácica media de la médula espinal (desde T3 a T9) posee el mayor riesgo donde los vasos nutrientes medulares segmentarios son escasos. El drenaje venoso de la médula espinal sigue una distribución similar a la de las arterias espinales. Hay tres venas espinales anteriores longitudinales y tres venas espinales posteriores que se comunican con las venas segmentaria anterior y radiculares posteriores antes de drenar en el plexo venoso vertebral interno en los componentes medial y lateral del espacio epidural. No hay venas en el espacio epidural posterior, excepto aquellas caudales al disco L5-S1.
VARIACIONES ANATÓMICAS
RAÍCES NERVIOSAS
Raíces nerviosas espinales: no son uniformes en tamaño y estructura. existe una considerable variabilidad interindividual en el tamaño de la raíz nerviosa. Puede ayudar a explicar las diferencias entre pacientes en la calidad del bloqueo neuroaxial cuando se utilizan técnicas equivalentes en pacientes aparentemente similares. # relación anatómica puede afectar al bloqueo neuroaxial Las raíces dorsales (sensitivas) se bloquean a menudo más fácilmente, son generalmente más grandes que las raíces anteriores (motoras)* aparente paradoja* se explica por la organización de las raíces dorsales en haces compuestos, lo que crea un área de superficie mucho más amplia en la cual actúa el anestésico local,
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El LCR lumbosacro: - presión constante de aproximadamente 15 cmH 2 O
- volumen varía entre pacientes, en parte debido a diferencias en el peso y hábito corporal * el volumen de LCR representa el 80% de la variabilidad en la altura máxima del bloqueo y en la regresión del bloqueo sensitivo y motor.* El volumen de LCR no se correlaciona con otras mediciones antropomórficas: a excepción del peso corporal (menos LCR en individuos con elevado índice de masa corporal [IMC]) v. «Factores que afectan a la altura del bloqueo»
ESPACIO EPIDURAL
Está más segmentado y es menos uniforme. La propagación de la solución después de la inyección epidural dentro de los tejidos del espacio epidural no es uniforme, y postula que esto explica la imprevisibilidad clínica de la propagación epidural de los fármacos. La falta de uniformidad se extiende también a las diferencias relacionadas con la edad. El tejido adiposo del
espacio epidural disminuye con la edad, y esta disminución del tejido adiposo del espacio epidural puede dominar los cambios relacionados con la edad en las dosis epidurales necesarias
MECANISMO DE ACCIÓN
El anestésico local unido al tejido nervioso interrumpe la transmisión nerviosa , lo que da lugar al bloqueo nervioso. Para la anestesia intradural y epidural, los sitios de unión diana se encuentran dentro de la médula espinal (porciones superficiales y profundas) y sobre las raíces nerviosas espinales dentro de los espacios subaracnoideo y epidural. Las raíces de los nervios espinales y los ganglios de la raíz dorsal se consideran los lugares de acción más importantes. FAAAAAAAAAAAAAALTA Los nervios del espacio subaracnoideo son muy accesibles y fácilmente anestesiados, incluso con una pequeña dosis de anestésico local, en comparación con los nervios extradurales, a menudo envueltos por la duramadre (la «manga dural»). La velocidad del bloqueo nervioso depende del tamaño, área superficial y grado de mielinización de las fibras nerviosas expuestas al anestésico local. Los estudios anatómicos demuestran que las raíces posteriores de S1 y L5 son las más grandes y, por tanto, las más resistentes al bloqueo durante la anestesia epidural 15. Los nervios más pequeños son más sensibles a los efectos de los anestésicos locales debido a su relación relativamente elevada entre el área superficial de la membrana y el volumen unitario del axón. Por ejemplo, las pequeñas fibras simpáticas preganglionares (fibras B, de 1-3 mm, mínimamente mielinizadas) son las más sensibles al bloqueo con anestésico local. Entre los nervios sensitivos, las fibras C (0,3-1 mm, no mielinizadas), que conducen la sensación de temperatura fría, se bloquean más fácilmente o antes que las fibras A-d (1-4 mm, mielinizadas), que conducen la sensación de punción. Las fibras A-b (5-12 mm, mielinizadas), que conducen la sensación táctil, son las últimas en ser afectadas entre las fibras sensitivas. Las fibras motoras A-a, más grandes (12-20 mm, mielinizadas), son más resistentes que cualquiera de las fibras sensitivas. La regresión de bloqueo («recuperación») se sigue en orden inverso: primero la función motora seguida por la táctil; a continuación, la de punción, y, finalmente, la sensación de frío 20. Otra manifestación de sensibilidad relativa o susceptibilidad a los efectos de los anestésicos locales está en las diferencias observadas en la altura máxima del bloqueo (altura de la anestesia más alta o más craneal) según cada modalidad sensitiva, que se denomina bloqueo sensitivo diferencial. Por ejemplo, la altura de la anestesia para la sensación de frío (también la altura aproximada del bloqueo simpático) es la más craneal, y es, en promedio, uno o dos segmentos espinales más elevada que la altura anestésica a la punción, que a su vez es uno o dos segmentos más elevada que la altura de la anestesia táctil
la grasa epidural, y 6) absorción vascular dentro de los vasos epidurales. La difusión longitudinal de anestésico local por la circulación dentro del espacio epidural puede ocurrir después de la administración de una dosis (es decir, volumen) mayor. Los factores que pueden mejorar la distribución del anestésico local dentro del espacio epidural son el pequeño calibre (mayor propagación en el espacio torácico), el aumento de la elasticidad del espacio epidural, la disminución del contenido de grasa epidural, la disminución de las fugas de anestésico local a través de los agujeros intervertebrales (p. ej., en ancianos y estenosis medular) y el aumento de la presión epidural (p. ej., en la gestación) 26. El fármaco también se distribuye preferentemente desde las áreas de mayor concentración a las de menor concentración. Por último, la dirección de la difusión de los fármacos varía con la zona vertebral –es decir, la extensión epidural es principalmente cefálica en la región lumbar, caudal después de una inyección torácica alta, y principalmente cefálica después de una inyección torácica baja–
ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
Regresión del bloqueo nervioso: se debe a una disminución en la concentración de fármaco en el LCR es causada por - la absorción por tejido no nervioso y, lo más importante, por la absorción vascular. Se absorbe por los vasos de la piamadre o los vasos epidurales mediante retrodifusión antes de entrar en la circulación sistémica. El período de regresión del bloqueo también se correlaciona inversamente con el volumen del LCR No se produce ningún metabolismo de fármacos en el LCR. La velocidad de eliminación depende también de la distribución del anestésico local ; #la mayor propagación expondrá al fármaco a una mayor área para la absorción vascular y, por tanto, tendrá una duración de acción más corta. Anestésicos locales liposolubles (p. ej., bupivacaína) se unen a la grasa epidural para formar un depósito que puede ralentizar la absorción vascular.
EFECTOS FISIOLÓGICOS
Anestesia neuroaxial provoca # el bloqueo de - los sistemas nerviosos simpático y somático (sensitivos y motores) -de los reflejos compensadores # una actividad parasimpática sin oposición OJO Los efectos fisiológicos de la anestesia epidural son similares a los de la anestesia subaracnoidea, con la salvedad de que los niveles sanguíneos de anestésicos locales alcanzan concentraciones suficientes como para producir efectos sistémicos por ellas mismas.
