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1192 AGRADECIMIENTO SESOJ993JU1 SOPPpaWI1aJug Los autores agradecen las valiosas contribuciones de los doctores Robert Dere- siewicz y Gerald T. Keusch, conutores de este capítulo en las ediciones previas de esta obra. Ml LECTURAS ADICIONALES Cuemens JD ef al.: Cholera. Lancet 390:1539, 2017. Kaurmuan RC et al.: Single-cell analysis of the plasmablast response to Vi brio cholerae demonstrates expansion of cross-reactive memory B cells. MBio 7:e02021, 2016. Qaorr E et al.: Feasibility and effectiveness of oral cholera vaccine in an urban endemic setting in Bangladesh: A cluster randomised open-label trial. Lancet 386:1362, 2015. Qaorr E et al.: Efficacy ofa single-dose, inactivated oral cholera vaccine in Bangladesh. N Engl ] Med 374:1723, 2016. Woro Hear Orcanizarion: Cholera, 2016. WkIy Epidemiol Rec 92:521, 2017. 1 4 Brucelosis Ek - Nicholas J. Beeching El DEFINICIÓN La brucelosis es una zoonosis bacteriana transmitida en forma directa o indirecta a los humanos, desde animales infectados, casi siempre rumian- tes y porcinos domesticados, El término coloquial para la enfermedad es fiebre ondulante por su carácter remitente. Por lo común, el cuadro inicial incluye fiebre aguda, pero sus manifestaciones clínicas varían de forma amplia y a veces no se observan los signos definitivos que orientan el diag- nóstico; por tanto, se establece con los estudios bacteriológicos o seroló- gicos. Ml ETIOLOGÍA Al parecer, la brucelosis humana era efecto de cepas de Brucella, género bacteriano que abarca una sola especie (B. melitensis), según algunas bases genéticas, con diversas variantes biológicas que reflejaban las preferen- cias particulares del hospedador. Esta hipótesis perdió sustento por las de- talladas diferencias en la estructura cromosómica y preferencias del hos- pedador. En la actualidad, la clasificación habitual en diversas especies se favorece por esas diferencias y porque tal esquema clasificatorio refleja los perfiles epidemiológicos de la infección. El sistema de nomenclatura reco- noce a B. melitensis como la causa más frecuente de la enfermedad sin- tomática en personas y proviene en forma preferente de ovejas, cabras y camellos; B, abortus se transmite casi siempre por ganado vacuno o bison- tes; B. suis es un microorganismo procedente de cerdos, aunque hay una variante enzoótica en renos y caribúes y otra más en roedores, y B. canis se adquiere más a menudo de perros. B. ovis, que causa enfermedad repro- ductiva en ovejas, no se ha vinculado de manera clara con enfermedad hu- mana, si bien se han informado algunas infecciones humanas raras con B. neotomae, que se encuentra en roedores del desierto. En fecha reciente se identificaron en mamíferos marinos dos especies nuevas: B. cefi y B. pinni- pedialis, incluidos focas y delfines. Se ha descrito cuando menos un caso de enfermedad humana por una de las especies anteriores, adquirida en el laboratorio, y también se han comunicado algunas situaciones manifies- tas de infección natural de personas. Dado que las infecciones de mamí- feros marinos están al parecer muy difundidas, es posible que se identifi- quen más casos de infección zoonótica en seres humanos. Otras especies de reciente notificación son B. microti (aislada de ratones de campo), B. pa- pionis (babuinos), B. vulpis (zorros) y B. inopinata (de una paciente con im- plante mamario). Se han descrito otras cepas nuevas más en diversas es- pecies, como ranas, murciélagos y varios roedores, y es probable que el género se expanda más en los próximos años. Aún más, se ha podido ad- vertir que Brucella guarda una gran semejanza con el género Ochrobactrum que incluye bacterias del entorno que en ocasiones se vinculan con infec- ciones por oportunistas. Los estudios basados en genómica comienzan a dilucidar la vía evolutiva desde bacterias libres que viven en la tierra hasta patógenos intracelulares altamente adaptables al ser humano. Todas las brucelas son bacilos o cocobacilos pequeños, gramnegativos, sin cápsula y no esporulados; proliferan en forma aerobia en un medio a base de peptona incubados a 37 “C; la proliferación de algunas especies mejora al agregar CO,. In vivo las brucelas se comportan como parásitos intracelulares facultativos. Son sensibles a la luz solar, la radiación ionizan- te y el calor moderado; la ebullición y la pasteurización las destruyen, pe- ro son resistentes a la congelación y la desecación. Su resistencia a esta última las torna estables en aerosol, lo cual facilita la transmisión a través del aire. Los microorganismos sobreviven hasta 2 meses en quesos blan- dos elaborados con leche de cabras u ovejas, cuando menos durante 6 se- manas en la tierra seca contaminada con orina infectada, secreción vagi- nal o tejidos placentarios o fetales, y al menos 6 meses en tierra húmeda o estiércol líquido conservado en un entorno oscuro y frío. Muchos de los desinfectantes comunes utilizados en condiciones óptimas destruyen a las brucelas con facilidad, pero es posible que se tornen más resistentes cuan- do se hallan a bajas temperaturas o en presencia de una contaminación or- gánica intensa. E EPIDEMIOLOGÍA La brucelosis es una zoonosis cuya aparición y control guardan Sd estrecha relación con su prevalencia en animales domesticados. Salvo en los pocos países en que se ha erradicado del reservorio animal, está distribuida en todo el mundo. Se desconoce la prevalencia global real de la brucelosis de humanos debido a la imprecisión del diag- nóstico y la inadecuación de los sistemas de notificación y vigilancia en muchos países. En fecha reciente se ha reconocido más la elevada inciden- cia de brucelosis en India y zonas de China, y de las importaciones a paf- ses de Oceanía como Fiyi, y de Asia, como Tailandia y Vietnam. En Eu- ropa, la incidencia de brucelosis en un país particular guarda relación inversa con el producto interno bruto y, en zonas desarrolladas y en las de menores recursos, la brucelosis de humanos se vincula con la pobreza ru- ral y el acceso inadecuado a los sistemas de asistencia médica. La incfica- cia de los programas de erradicación en veterinaria causada por razones de conflicto o económicas contribuye aún más a la aparición y reapari- ción de la enfermedad, como se observa a menudo en algunos países del este del Mediterráneo, Incluso en zonas con recursos adecuados, la incidencia real de bruce- losis en animales domesticados puede ser 10-20 veces mayor que la cifra publicada. La brucelosis bovina ha sido objeto de programas de control en muchas partes del mundo y se ha erradicado del ganado de gran parte del norte de Europa, Australia, Nueva Zelanda y Canadá, entre otros países. Su incidencia ha disminuido en escasa medida en Estados Unidos y mu- chos de los países del occidente de Europa, con un cuadro heterogéneo en otras zonas del mundo. Diversos intentos no han erradicado la infección por B. melitensis de poblaciones de ovejas y cabras; tales intentos han de- pendido en gran medida de programas de vacunación que fluctúan con las condiciones económicas y políticas. En algunos países (como Israel), B, me- litensis ha producido algunos brotes graves en el ganado bovino y sus in- fecciones son un problema grave de salud pública en países del Mediterrá- neo, en las zonas occidental y central y sur de Asia y en partes de África y América del Sur y Central. Las infecciones con B. abortus son frecuentes en las comunidades ganaderas de países africanos, como Kenia y Uganda. La brucelosis en personas se vincula casi siempre con el contacto ocu- pacional o doméstico con animales infectados o sus productos. Entre los individuos expuestos a la infección figuran los granjeros, ovejeros, cuidado- res de cabras, veterinarios y empleados en rastros y plantas de preparación de carne, Los cazadores de cerdos salvajes tienen riesgo de infección con B. suis en varios países, incluido Australia. Los miembros de la familia de personas que intervienen en la cría de animales también pueden estar en peligro, aunque en tales casos suele ser difícil diferenciar una infección transmitida por alimentos de la contaminación ambiental. También se en- cuentran en riesgo los trabajadores de laboratorio que manipulan cultivos o muestras infectadas. Por lo regular, los viajeros y los residentes urbanos se contagian de la infección al consumir alimentos contaminados. En país. que han erradicado la enfermedad, los casos nuevos más bien se adquie- ren en otro país. Las fuentes a las que más a menudo se atribuye la infec- ción son los productos lácteos, en particular quesos frescos o blandos, le- che no pasteurizada y helados; en circunstancias excepcionales también el microorganismo puede transmitirse por carne cruda y médula ósea. Se han señalado infecciones adquiridas por tratamientos estéticos que utili- zan materiales de origen fetal. La transmisión entre personas o por sangre o tejidos donados es muy rara. La brucelosis es una infección intracelular crónica, no hay evidencia de una mayor prevalencia o intensidad de ésta en pacientes portadores de inmunodeficiencia asociada al VIH y de otra etiología. 
