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INTRODUCCIÓN
La glucosa es el único monosacárido que puede emplearse para la obtención de ATP en el metabolis- mo celular del ser humano, de manera que todos los tejidos corporales utilizan glucosa para la producción de energía a través de la glicólisis y ciclo de Krebs. Raras veces la glucosa pura es la fuente de carbohi- dratos de la dieta habitual. Son la fructosa, la galac- tosa, la lactosa, la sacarosa y el almidón, los cuales se tienen que incorporar a la vía glicolítica en el híga- do para poder ser metabolizados. Si el defecto gené- tico afecta a uno de estos procesos de conversión, se acumulan productos intermediarios, algunos de los cuales pueden ser tóxicos para el organismo. Además, la incapacidad de convertir otras fuentes de hidratos de carbono en glucosa implica la pérdida de una posi- ble fuente de energía para el cuerpo, hecho relevan- te y grave cuando es el hidrato de carbono endóge- no (glucógeno) el que no puede liberar glucosa.
GLUCOGENOSIS (GSD) Las células animales almacenan glucosa en su citosol en forma de glucógeno, macromolécula for- mada por 20.000 a 30.000 unidades de glucosa, fácil- mente movilizables. Se encuentra en todos los teji- dos, aunque en el músculo y el hígado son donde se almacena la mayoría del glucógeno del organismo. El músculo esquelético contiene cerca de los 2/3 del glucógeno total y lo utiliza, como en otros tejidos, como combustible glucolítico para la propia célula. En el hígado, en cambio, la glucosa producida en la glucogenolisis y liberada al líquido extracelular ayu- da a mantener la glucemia, principalmente durante
el ayuno temprano para ser utilizada por todos los tejidos. Las glucogenosis (GSD) son un grupo de enfer- medades hereditarias que están causadas por deficien- cias genéticas que afectan a la degradación del glu- cógeno, la glucolisis, e incluso a su síntesis. Las mani- festaciones clínicas derivan de la dificultad de los teji- dos de movilizar y utilizar los depósitos de glucóge- no. Podemos distinguir tres grupos principales: las glucogenosis hepáticas (hepatomegalia, alteración en la regulación de la glucemia en el período postabsor- tivo, hipocrecimiento); glucogenosis musculares (debi- lidad muscular, fatigabilidad precoz al ejercicio, dolor muscular, contracturas); y glucogenosis generalizada (con manifestaciones hepáticas, musculares y cardí- acas). Las glucogenosis susceptibles de tratamiento die- tético se caracterizan por un aumento del glucógeno intracelular (en hepatocitos y fibra muscular funda- mentalmente) debido a deficiencias enzimáticas en su degradación a lo largo de la vía glucogenolítica o gli- colítica, que van a impedir la liberación de glucosa a sangre. Son la GSD tipo I (deficiencia de glucosa- 6-fosfatasa), la GSD tipo III (deficiencia de la amilo- 1-6-glicosidasa o enzima ramificante), la GSD tipo VI (deficiencia de fosforilasa hepática), y la GSD tipo IX (deficiencia de fosforilasa quinasa). El tratamiento fundamental en este grupo de enfer- medades es mantener unos niveles óptimos de gluce- mia simulando las demandas endógenas de produc- ción de glucosa, que en personas sanas son el resul- tado de la glucogenolisis y la gluconeogénesis, tan ajustadas como podamos durante el día y la noche. La
Manejo de las alteraciones del metabolismo
de los carbohidratos
Mónica Ruiz Pons 1 , Lilian Gómez López 2 , Félix SánchezValverde Visus 3 , Jaime Dalmau Serra 4 , Mercedes Martínez Pardo 5 (^1) Hospital Virgen de la Candelaria. Tenerife. 2 Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. (^3) Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 4 Hospital Infantil La Fe. Valencia. 5 Hospital Ramón y Cajal. Madrid
meta principal es prevenir la hipoglucemia, respon- sable de las manifestaciones clínicas y bioquímicas en estos trastornos y de sus complicaciones. Para ello es necesario disponer de una fuente exógena constan- te de glucosa diurna y nocturna. La cantidad de glu- cosa a administrar está basada en la tasa de produc- ción endógena de glucosa teórica (Tabla I), que defi- ne la cantidad mínima apropiada para evitar que se activen los mecanismos contra reguladores de la hipo- glucemia. Los requerimientos de glucosa disminuyen con la edad y también son menores durante la noche. Los lactantes pueden ser amamantados o utilizar una fórmula exenta de lactosa y sacarosa cada 2-3 horas durante el día y la noche, o bien alimentación naso- gástrica nocturna a débito continuo (NEDC). A partir de los 4 meses se iniciará la alimentación complemen- taria con los almidones precocinados (arroz y maíz).
La diversificación de la dieta seguirá la misma secuen- cia cronológica, en general, que un lactante normal. La dieta debe tener una distribución energética de un 60-70% de carbohidratos, un 10-15% de prote- ínas y el resto, un 20-30% de grasas. Se recomienda el uso de comidas ricas en carbohidratos complejos de absorción lenta o semilenta como el arroz, la ave- na, las pastas, legumbres, etc., y limitar, de manera moderada, los alimentos ricos en sacarosa, fructosa y lactosa. Puesto que la dieta limita las fuentes de cal- cio, ácido ascórbico y otros micronutrientes es nece- sario emplear suplementos de vitaminas y minerales para alcanzar un adecuado crecimiento y desarrollo. El almidón crudo (Maicena®) se introducirá con seguridad a partir de los 2 años aunque su uso se pue- de ensayar a partir de los 6 meses en pequeñas can- tidades a partir de una dosis de 0,25g/kg e ir incre-
(^380) Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA I. Recomendaciones para el tratamiento dietético de la glucogenosis tipo I.
Edad 0-12 meses
1-3 años
3-6 años
6-12 años
Adolescentes
Adultos
Día Pecho/fórmula (sin lactosa
- maltodextrinas) a intervalos de 2-3 horas 3 comidas con APC y 2 snack (preferiblemente APC) 3 comidas con APC y 2 snack (preferiblemente APC) AC (intervalos 4-6 horas; 1,0-1,5 g/kg) 3 comidas con APC y 2 snack (preferiblemente APC) AC (intervalos 6 horas; 1,0- 1,5 g/kg) 3 comidas con APC y 2 snack (preferiblemente APC) AC (intervalos 6 horas; 1,0- 1,5 g/kg) 3 comidas con APC y 2 snack (preferiblemente APC) AC (intervalos 6 horas; 1,0- 1,5 g/kg
Noche NEDC si es posible durante 12 horas (50-35% energía); o tomas frecuentes NEDC durante 12 horas (35% energía); o AC (intervalos 4 h; 1,0-1,5 g/kg) NEDC durante 10 horas (35% energía); o AC (intervalos 4-6 h; 1,0-2,0 g/kg)
NEDC durante 10 horas (30% energía); o AC (intervalos 6 h; 1,0-2,0 g/kg)
NEDC durante 10 horas (30% energía); o AC (intervalos 6 h; 1,0-2,0 g/kg)
NEDC durante 8-10 horas (25-30% energía); o AC (intervalos 6-8 h; 2,0 g/kg
Requerimientos de glucosa 7-9 mg/kg/min
6-8 mg/kg/min
6-7 mg/kg/min
5-6 mg/kg/min
5 mg/kg/min
3-4 mg/kg/min
NEDC: Nutrición enteral a débito continuo; APC: almidón precocinado; AC: almidón crudo (maicena)
EIM DEL METABOLISMO DE LA
GALACTOSA
La galactosa es un monosacárido presente en la alimentación humana, sobre todo en la leche (como lactosa), que se metaboliza rápidamente a glucosa-1- fosfato en el hígado. Las deficiencias enzimáticas más frecuentes son las de GALK (galactoquinasa) y de GALT (galacto- sa-1-fosfato-uridil-transferasa). La primera tiene como única manifestación la aparición de cataratas bilate- rales, y la segunda produce la galactosemia clásica, cuya patogenia no es bien conocida pero en la que los aumentos de galactitiol y de galactosa-1-fosfato son probablemente los responsables de las cataratas y daño hepatorrenal. La galactosemia clásica constituye una enferme- dad grave cuyos síntomas aparecen en las primeras semanas de vida tras la ingestión de lactosa con vómi- tos, diarreas, desmedro, letargia, ictericia progresiva, comprobándose analíticamente disfunción hepática (hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, altera- ciones de la coagulación) y renal (tubulopatía proxi- mal: acidosis hiperclorémica, glucosuria, albuminu- ria y aminoaciduria), así como galactosuria (presen- cia de cuerpos reductores en orina: Clinitest ®^ +). El diagnóstico definitivo se realiza con la determinación del déficit enzimático en hematíes. El tratamiento más importante en el manejo ini- cial de estos pacientes es la supresión inmediata de todas las fuentes de galactosa de la dieta ya que sal- va la vida del paciente. La supresión total de la galac- tosa de la dieta debe ser para toda la vida y sin rela- jación: la leche de mamíferos y derivados lácteos son la principal fuente de galactosa pero también tenemos que considerar la presente en medicaciones, produc- tos manufacturados y una gran variedad de productos comerciales.
MENSAJES PARA RECORDAR
En el recién nacido el tratamiento correcto es con una fórmula exenta por completo de lactosa, siendo la ideal una de soja. Las fórmulas con hidrolizados de proteínas vacunas pueden seguir conteniendo lactosa en las fracciones de caseína y seroalbúmina. Con la introducción de la alimentación complementaria empiezan los problemas para conseguir una dieta libre de galactosa, debido a las dificultades existentes para conocer el contenido real de galactosa libre o ligada de los alimentos, y al desconocimiento que se posee acerca de la capacidad de utilización por parte del organismo de la galactosa ligada en enlaces α o β. Galactosa ligada mediante enlaces α, está presente en vísceras animales (cerebro, riñón, hígado, páncreas o bazo), en algunos cereales y leguminosas, y en algu- nas moléculas complejas como los galactopinitoles, presentes en las legumbres secas. Ligada mediante enlaces β, se encuentra en muchas frutas y legumbres.
MENSAJES PARA RECORDAR
(^382) Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
- Si se sospecha una alteración del metabolismo de la galactosa, lo primero es suspender inme- diatamente la alimentación con leche y des- pués investigar el diagnóstico.
- Hay que asegurarse que el paciente no ha sido transfundido, pues la determinación de la acti-
vidad enzimática no sería fiable hasta pasados 3 a 4 meses.
- La determinación de azúcares reductores en orina (Clinitest ®^ ) debe realizarse tras la toma de leche y si el paciente no ha vomitado para evitar falsos (–).
- No existe una dieta completamente libre de galactosa.
- Existe una síntesis endógena constante de galactosa en el ser humano, dependiente de la edad.
- La eliminación de la leche y productos lácte- os es el tratamiento fundamental. Constituye una dieta potencialmente deficiente en calcio, por lo que será necesario usar suplementos de calcio, sobre todo a partir de los 3 años (Car- bonato o Pidolato cálcico).
- Los alimentos no lácteos son una fuente insig- nificante de galactosa comparados con la pro- ducción endógena de galactosa, por lo que en este momento no existe evidencia científica que apoye su total exclusión.
- Pese a una dieta estricta, a la larga, estos pacien- tes presentan complicaciones como retraso psi- comotor ligero, alteraciones en el habla, oste- oporosis e hipogonadismo hipergonadotropo.
EIM DEL METABOLISMO DE LA
FRUCTOSA
Se conocen dos defectos genéticos del metabo- lismo de la fructosa: la fructosuria esencial o benig- na por déficit de fructoquinasa y la intolerancia here- ditaria a la fructosa (IHF) por déficit de aldolasa B. En el primer caso es un trastorno asintomático y benig- no que no requiere ningún tratamiento, mientras que en la intolerancia hereditaria a la fructosa aparecen síntomas de daño hepático y renal muy similares a la galactosemia clásica cuando se incorpora a la dieta fructosa y/o sacarosa. Según la cantidad de fructosa y/o sacarosa ingerida la presentación puede ser agu- da, con vómitos, shock, hemorragias, ascitis, y fallo hepático, o bien una evolución más subaguda con vómitos intermitentes, diarrea crónica, y fallo de medro. Desde el punto de vista analítico los pacien- tes presentan: hipoglucemia, hipertransaminasemia, hipofosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia y alteraciones de las pruebas de coagulación vitamina K dependientes. También un cuadro analítico compa- tible con una tubulopatía tipo Fanconi. El diagnósti- co definitivo se realiza en la actualidad con el estudio en sangre de las mutaciones más frecuentes: A149P, A179, A4EA, N334K. El tratamiento de la IHF es la exclusión de la die- ta de todas las fuentes de fructosa, lo que implica evi- tar todos los alimentos que contengan fructosa, saca- rosa y sorbitol durante toda la vida, pues incluso pequeñas cantidades de fructosa pueden dar lugar a dolor abdominal y vómitos, e incluso retraso del cre- cimiento. La fructosa se encuentra en estado natural en la miel (20-40%), frutas, zumos de frutas (20-40%), verduras (1-2%), y otros alimentos vegetales. Los jara- bes de maíz ricos en fructosa se utilizan cada vez más por la industria alimentaria como agentes edulcoran- tes. Muchos productos para diabéticos se endulzan con fructosa o sorbitol. La sacarosa se encuentra en la dieta como azúcar (azúcar blanco, azúcar moreno, azúcar de caña, de remolacha, azúcar glasé), jarabes (incluyendo los que se utilizan en medicinas), caramelos, postres, refres- cos, y como ingrediente natural en la fruta (1-12%), zumos de frutas, y en muchas verduras y plantas (1- 6%), e incluso algunas pastas de dientes contienen sacarosa.
El sorbitol constituye otra fuente de fructosa, y se encuentra en la fruta, verdura, y como agente edul- corante en alimentos dietéticos.
MENSAJES PARA RECORDAR
BIBLIOGRAFÍA
- Ruiz M, Sánchez-Valverde F, Dalmau J, Gómez L. Tra- tamiento nutricional de los errores innatos del meta-
Manejo de las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos^383
- La clave para el diagnóstico de la IHF es una historia clínica y dietética detallada. Los sín- tomas sólo aparecen tras la ingestión de fruc- tosa/sacarosa y dependen de la cantidad inge- rida.
- Hay muchas fuentes ocultas de sacarosa que tenemos que considerar cuando el lactante ini- cia la alimentación complementaria como por ej. la mayoría de los cereales infantiles e inclu- so las fórmulas infantiles de hidrolizados de proteínas y fórmulas de soja.
- Existen muy pocos alimentos manufacturados que se pueden incluir en la dieta de estos pacientes ya que el azúcar es un ingrediente importante de muchos productos.
- Tanto la sacarosa como la fructosa y el sorbi- tol se usan frecuentemente como excipientes y en el recubrimiento de tabletas, así como componentes de los jarabes y suspensiones para conseguir formas agradables al paladar de los lactantes y niños. En España, los excipientes de declaración obligatoria incluyen la fructo- sa, la sacarosa (cuando la cantidad en la dosis máxima diaria exceda de 5 g), y el sorbitol (cuando la cantidad en la dosis máxima dia- ria exceda de 2 g).
- Las fuentes de carbohidratos alternativos en la dieta de estos pacientes son la glucosa, la lac- tosa de la leche y derivados lácteos, y almido- nes permitidos. La glucosa se puede utilizar como un edulcorante alterativo al azúcar y pue- de constituir también una fuente de energía útil.
- Es necesario suplementar con un complejo vita- mínico que contenga vitamina C, pues todas las fuentes de esta vitamina están excluidas. También es recomendable que incluya ácido fólico pues parece que aumenta la actividad de los enzimas glicolíticos, incluyendo la fructo- sa 1-fosfato aldolasa.
