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I. INTRODUCCIÓN.
La piel es considerada el órgano de mayor extensión en el cuerpo humano y con frecuencia se le reconoce como uno de los principales indicadores de salud en la población general. Existen diversos factores etiológicos asociados con la aparición de enfermedades cutáneas; la foto-exposición y los efectos de la radiación solar, por ejemplo, representan una de las principales causas de mayor incidencia en el desarrollo de distintos tipos de cáncer. (1) El cáncer constituye un problema de salud pública que ha ido en aumento de forma considerable en los últimos años. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), el cáncer de piel figura como el quinto tipo de cáncer con mayor porcentaje de morbilidad hospitalaria en México en la población adulta, tan solo ubicado por debajo del cáncer de mama, cáncer en órganos genitales, órganos digestivos y tejidos linfo-hematopoyéticos. (2) El cáncer de piel, comprende un conjunto de neoplasias dentro de las que, dependiendo de sus características histológicas, pueden clasificarse en 3 tipos principales: el Carcinoma basocelular (CBC), el Carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide), y su forma más agresiva, que es el Melanoma Maligno. Además de esta clasificación que es la que se emplea con mayor frecuencia, existen quienes lo dividen en dos grandes grupos, los de tipo melanoma y los de tipo no melanoma. (3)
II. DEFINICIÓN.
El epitelioma o carcinoma basocelular, también denominado basalioma, constituye la variedad más frecuente del cáncer cutáneo (70%). Es considerado como un tumor de baja malignidad, formado por células con características similares a de las basales, así como un estroma fibroso, de localización generalmente centrofacial y que se caracteriza por presentar lesiones polimorfas con límites bien definidos, con un borde acordonado, usualmente pigmentadas y de crecimiento lento, que en pocas ocasiones se disemina a otros órganos. Sin embargo, existen algunas formas clínicas que tienden a ser infiltrantes, lo que da lugar a la destrucción de zonas extensas del rostro, alcanzando incluso estructuras óseas; situación que termina ocasionando la muerte por hemorragia, o septicemia. (4,5) III. EPIDEMIOLOGÍA. Se presenta con mayor frecuencia en personas de piel blanca y ojos claros, en aquellas con exposición excesiva a la luz solar, y en albinos. Algunos autores refieren que su predominio es mayor en las mujeres, con una proporción de 3:1. Cerca del 79% de los casos se presenta en mayores de 50 años. Su aparición en niños y adolescentes suele estar ligada a dos condiciones genéticas: el xeroderma pigmentoso y el síndrome de carcinomas basocelulares nevoides. (4,5) El síndrome de Gorlin - Goltz (SG) o síndrome de nevo de células basales, es un trastorno autosómico dominante que afecta a la piel, ojos, huesos y sistema nervioso. Suele ser consecuencia de mutaciones de la línea germinal que afectan al gen patched 1 (PTCH1) en el cromosoma 9q22.3 – q316 (de importancia en la carcinogénesis de CBC y otros tumores). Xeroderma pigmentoso: trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por presentar mutaciones en proteínas responsables de la reparación del ADN.
CBC de bajo riesgo:
1. Nodular: (tipo más frecuente) representa entre un 50-54% de todos los CBC. Esta caracterizado por ser una pápula o nódulo translúcido y de aspecto de aperlado, puede no mostrar alteraciones en la coloración de la piel o bien, adquirir un tinte rojizo, con telangiectasias en la superficie. Sus límites están bien definidos y su consistencia es firme a la palpación. De forma inicial, estas tumoraciones no suelen presentar síntomas, sin embargo, al crecer puede ulcerarse y sangrar. Subtipos de CBC nodular: - Pigmentado (Fitzpatrick): presenta tonalidades que van desde el marrón al azul o negro, esto debido a la acumulación de melanina. Son más frecuentes en personas de piel oscura y en población asiática o latinoamericana. Constituyen el 6% de todos los CBC. - Ulcerado: Se suele formar una costra serohemática en su superficie y sus bordes pueden generar un aspecto enrollados. Estas características son propias de la evolución de la lesión. 2. Superficial: (segundo más frecuente) tiene una frecuencia del 9 - 11%. Se identifica como una placa de grosor escaso, eritematosa y escamosa, también puede haber presencia de telangiectasias. Se distribuye fundamentalmente en tronco y extremidades. La presencia de eccema que no cede con tratamiento hace sospechar de este tipo de CBC.
CBC de alto riesgo:
1. Esclerodermiforme (Morfeiforme o esclerosante): constituye un 2% de los caso. Se describe como una placa esclerótica, indurada, con telangiectasias. Se observa de forma típica una pigmentación en “pimienta”. Posee una elevada actividad metastásica. 2. Fibroepitelial o Tumor de Pinkus: Se manifiesta como una pápula o nódulo, de tono rosáceo y con una superficie verrugosa. Tradicionalmente se presenta en la región lumbosacra, ingle y muslos. (7) V. HISTOPATOLOGÍA. El CBC presenta características comunes entre los subtipos con presencia de nidos de células pequeñas, basaloides, de núcleos hipercromáticos, con empalizada periférica y escaso citoplasma, rodeado por un estroma con retracción artefactual, el estroma del tumor es fibromixoide. En algunos casos se ha observado hendiduras de colesterol cuando el CBC está asociado a microtraumatismo local. (7)
VI. FISIOPATOLOGÍA.
El carcinoma basocelular tiene su origen en la célula madre/progenitora que se encuentra en la capa basal de la epidermis o del bulbo del folículo piloso (el cual es rico en células madre queratinocíticas). La mayoría de CBC no provienen de lesiones precancerígenas. Por otra parte, la radiación UV induce una acción inmunosupresora de la piel con compromiso de la actividad de las células dendríticas en su actividad antitumoral. Los rayos UV B originan además de fotoproductos mutagénicos, mutaciones en genes reguladores de la función celular, por ejemplo, el gen supresor de tumores p53. La mutación del gen Tp53 se encuentra relacionada a un amplio porcentaje tipos de cáncer, estimándose que más del 50% de todas las neoplasias malignas del ser humano cuentan con un gen Tp53 mutado. El daño en Tp53, representa la segunda vía carcinogénica del CBC, presente en el 65% de casos. Su estado mutado, no solo inicia el proceso neoplásico maligno, sino que repercute en el progreso de este. Las alteraciones genéticas responden a un proceso de daño al ADN asociado a múltiples factores como el tiempo, intensidad y origen de la noxa. La principal noxa en la patogenia del Carcinoma Basocelular, es la radiación ultravioleta (RUV). Los rayos UVA producen un efecto indirecto en el cual generan citotoxicidad y liberación de radicales libres que favorecen de manera indirecta el efecto de los rayos UVB.
Asimismo, se han observado otras mutaciones de genes en este tipo de neoplasia, hasta en un 90% en el gen supresor de tumores PTCH1 y un 10% en el SMO, y que ambos producen una regulación positiva en la vía de señalización Hedgehog (HH); alteraciones inducidas en gran medida por la radiación ultravioleta. (7,8) VII. FACTORES DE RIESGO. Existen múltiples factores de riesgo para carcinoma basocelular, de entre todos ellos los de mayor relevancia médica son la exposición a la radiación ultravioleta, el fenotipo (fototipos claros de Fitzpatrick, I, II, III), el antecedente personal (ocupación laboral asociada a trabajos al aire libre) o heredofamiliar de epitelioma y edad mayor a 40 años. (9)
VIII. DIAGNÓSTICO.
A pesar de que actualmente se cuenta con diversas opciones de procedimientos no invasivos que permiten orientar el diagnóstico, se considera imprescindible la toma de una biopsia para la obtención de manera indiscutible del diagnóstico histopatológico de carcinoma basocelular. Recordando, el epitelioma se caracteriza clásicamente por presentar islotes o cordones de células basales con núcleos ovalados basófilos, las células localizadas en la periferia se describen en “empalizada” y están rodeadas de un estroma fibromucinoso. En la inmunohistoquímica, estas células marcan positivo en la para MNF116, citoqueratina 5/6 y citoqueratina 17, además, el anticuerpo monoclonal BerEP4 logra diferenciar éste del Carcinoma de Células Basales. PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS.
1. Dermatoscopia. Es una técnica no invasiva que ha demostrado mejorar la precisión diagnóstica en lesiones cutáneas pigmentadas y no pigmentadas. En la actualidad, forma parte esencial de la exploración clínica en dermatología. El examen dermatoscópico mejora la precisión diagnóstica para el CBC, permitiendo diferenciar estos tumores de otros procesos neoplásicos o inflamatorios, e incluso permitiendo diferenciar de forma fiable entre subtipos histológicos. Tiene una sensibilidad del 95- 97%, especificidad del 87-96%, y probabilidad diagnóstica del 99%. La descripción inicial de la dermatoscopia del CBC por Menzies et al. se basaba en gran medida en criterios asociados a la presencia de pigmento. Las estructuras dermatoscópicas asociadas al diagnóstico pueden clasificarse de forma práctica en estructuras pigmentadas, estructuras vasculares y un tercer grupo de estructuras no pigmentadas y no vasculares. (7,10)
Principales estructuras dermatoscópicas en el carcinoma basocelular (Adapta do de Wozniak-Rito et al.) Pigmentadas No pigmentadas Otras − Nidos ovoides azul- gris. − Glóbulos azul-gris. − Puntos azul-gris. − Estructuras en hoja de arce. − Estructuras en rueda de carro. − Estructuras concéntricas. − Telangiectasias arboriformes. − Telangiectasias finas y cortas. − Múltiples erosiones. − Ulceración. − Áreas blanco-rojizas. − Estructuras blancas brillantes.
2. Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Es una técnica de imagen relativamente reciente, donde se visualiza imágenes de alta resolución de los tejidos por cortes transversales. Es posible observar lesiones subepidérmicas y delimitadas, con una intensidad de señal menor que el tejido no afectado. 3. Microscopía de reflectancia confocal. Muestra la piel en plano horizontal desde la superficie hasta la dermis superficial, y permite la observación del tejido en estado fisiológico, sin los cambios por toma de biopsia y posterior manipulación.
por lo que podría desencadenarse una confusión diagnóstica. A diferencia del CBC no presentan retracción estromal, mitosis, atipia citológica o necrosis tumoral Hamartoma folicular basaliode: Es un tumor benigno de origen infundibular con proliferación dérmica de células basaloides a escamosas dispuestas en cordones anastomosadas entre sí, con espacios quísticos pequeños que se conectan con la epidermis, a diferencia de CBC no presenta mitosis ni atipia. Carcinoma de células escamosas : puede ser un reto diagnóstico en biopsias limitadas, Ber-Ep4 es un marcador útil en la diferenciación de estas dos entidades, siendo su tinción fuerte positivo en CBC y focal o ausente en células escamosas. Carcinoma Anexial Microquístico: neoplasia maligna, mal definida que infiltra la dermis, donde se observa células monomórfas, blandas y pequeñas que forman estructuras tubulares dispuestas al azar en un estroma desmoplásico y paucicelular. Son de utilidad los marcadores CK15 y EMA, este último negativo en CBC. (9) Melanoma maligno: tumor que se origina de los melanocitos, es actualmente una neoplasia de máxima actualidad por su alarmante incremento. Los factores de riesgo principales para el desarrollo de un melanoma son: un número elevado de nevus, la presencia de nevus atípicos o displásicos, fototipos I y II, quemaduras solares en la infancia, antecedente de melanoma familiar y enfermedades previas que inmunodepriman al paciente. El diagnóstico es clínico y se basa en la regla ABCDE (Asimetría, Bordes, Color, Diámetro y Evolución). Nevus azul: proliferación localizada de melanocitos dérmicos productores de melanina. Clínicamente se presenta como una pápula o nódulo de bordes bien definidos y color entre azul oscuro, gris y negro. Por lo general se localizan a nivel de dorso de manos y pies.
Queratosis seborreica: Proliferación de queratinocitos monomorfos sin atipias, con papilomatosis marcada. La queratosis seborreica forma parte del proceso fisiológico del envejecimiento cutáneo. No requiere tratamiento ya que no degenera en lesiones malignas. (12) X. COMPLICACIONES. El desarrollo de un CBC primario confiere un riesgo de presentar un 1 o más CBC en 5 años de aproximadamente un 37- 50%, y en 10 años de hasta un 90% Presenta un porcentaje de metástasis de 0,0028% a 0,55%, siendo los ganglios linfáticos y pulmones los sitios de mayor frecuencia metastásica. El pronóstico en estos casos es grave, ya que tiene una media de sobrevida de 8- 10 meses desde el diagnóstico. La invasión perineural (IPN) se presenta en 0,2% de los casos. Debe sospecharse IPN cuando la clínica predominante son las parestesias, dolor, parálisis o debilidad. (7) XI. TRATAMIENTO.
1. Preventivo. Encaminado a eliminar todos los factores predisponentes, mencionados con previamente. Estrategias de fotoprotección: Aplicar protectores tópicos de amplio espectro (UVB Y UVA) correctamente, como complemento de los hábitos sanos frente al sol (Factor de protección solar 30 o más). Evitar el uso de las camas solares/lámparas bronceadoras 2. Específico. Se establece con relación a la localización anatómica, las características histopatológicas y el comportamiento biológico, siendo el eje central de la terapéutica eliminar el tumor previniendo las secuelas funcionales y estéticas, aunque en ciertos casos avanzados el tratamiento es solo paliativo. (13)
Criocirugía: tratamiento físico en el que por medio de una temperatura subcero con flujo continuo de nitrógeno líquido se produce destrucción del tejido deseado. Se recomienda en neoplasias múltiples y superficiales. A pesar de que se obtiene un resultado estético muy adecuado, conlleva la desventaja de no obtener una muestra histológica la cual examinar por parte del médico tratante.
3. Farmacológico. (14) Medicamento Características Imiquimod : presentación tópica al 5%, se utiliza únicamente en tumores primarios superficiales. tratamiento que podría emplearse en carcinomas basocelulares de muy bajo riesgo, pacientes que no deseen someterse a cirugía, presencia de alguna contraindicación o que no sean candidatos para dicho manejo. Es un agonista del receptor similar a Toll 7. 5 - fluorouracilo: Su presentación es tópica al 5%, se aplica dos veces al día por 4 - 6 semanas o hasta que se obtenga la respuesta inflamatoria deseada. Antineoplásico que se ha utilizado para el tratamiento de la queratosis actínica, y también se ha empleado en CBC, sin embargo, aunque ha sido poco estudiado, puede ser una terapia en aquellos tumores primarios superficiales en zonas de bajo o mediano riesgo. Vismodegib : se utiliza en CBC localmente avanzado, agresivo o metastásico que no haya respondido a radioterapia y en aquellos pacientes que no sean candidatos a cirugía, que Inhibidores de la vía Hedgehog. Aprobados por la FDA (Food and Drug Administration).
se utiliza para CBC localmente avanzados Sonidegib : se utiliza para CBC localmente avanzados, recidivantes Terapia fotodinámica (TFD): esta terapéutica funciona mediante la aplicación de un medicamento fotosensibilizador como el ácido 5-aminolevulínico (ALA) o el metilaminolevulinato (MAL) aplicados sobre la neoformación (tumor) durante 4- 6 horas o 3 horas, respectivamente, de forma oclusiva; que al entrar en contacto con luz visible genera especies de oxígeno activadas con el resultado de destrucción de las células cancerígenas, actuando mediante una respuesta inmunológica antitumoral, por estimulación de los macrófagos, células Natural Killer (NK) y citotoxicidad linfocitaria. Se utiliza en carcinomas basocelulares superficiales en zonas de bajo riesgo o con contraindicaciones para la resección quirúrgica. Este tipo de terapia presenta como desventaja un alto porcentaje de recidivas y además tiene poca evidencia sobre su eficacia a largo plazo (7,13). Radioterapia: el uso de radioterapia puede ser de gran utilidad en CBC primarios o cuando los márgenes postquirúrgicos son positivos. También se emplea en aquellas neoplasias basocelulares que son irresecables quirúrgicamente. Su utilidad también es valiosa cuando se diagnostica invasión perineural. Cabe mencionar, que el CBC tipo nodular es el más sensible a esta terapia, y el tipo morfeiforme es el que presenta menor grado de sensibilidad a la misma. Se indica como alternativa terapéutica en pacientes con CBC no candidatos a extirpación quirúrgica. (7,13) Se recomienda los siguientes esquemas de radioterapia (todos tienen BED3 de 100Gy) para obtener un buen resultado cosmético: 50Gy / 15 fracciones, 36.75Gy / 7 fracciones, 35Gy / 5 fracciones.
