Carcinoma Basoclular, Apuntes de Medicina

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Diagnóstico y tratamiento del

C ARCINOMA B ASOCELULAR

Evidencias y Recomendaciones

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC- IMSS-360-

Actualización

2019

DIRECCIÓN GENERAL LIC. GERMÁN MARTÍNEZ CÁZARES

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. JUAN MANUEL LIRA ROMERO

COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. EFRAÍN ARIZMENDI URIBE

COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. RAÚL PEÑA VIVEROS

COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA LIC. JUAN PABLO VILLA BARRAGÁN

COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA DRA. DULCE ALEJANDRA BALANDRÁN DUARTE

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA

COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD ENC. DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO

COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ENC. DR. CARLOS ALBERTO DURÁN MUÑOZ

COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN EN SALUD DR. JUAN LUIS GERARDO DURÁN ARENAS

UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO

COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO

COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. ROMEO SERGIO RODRÍGUEZ SUÁREZ

COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO ENC. DR. EDUARDO ROBLES PÉREZ

COORDINACIÓN DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DRA. CONCEPCIÓN GRAJALES MUÑIZ

Coordinación, Autoría y Validación 2019

COORDINACIÓN

Dr. Manuel Vázquez Parrodi

Medicina Familiar IMSS Coordinador de Programas Médicos

Coordinación Técnica de Excelencia Clínica AUTORÍA

Dra. Francisca Lizeth Sánchez Rosas

Dermatología/Alta especialidad en Dermatooncología

IMSS Especialista en Dermatología HGR No.

Academia Mexicana Dermatología

Dra. Martha Alejandra Morales Sánchez

Dermatología/Alta Especialidad en Dermatooncología y Cirugía Dermatológica

Servicios de Salud Pública del D.F., Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Jefa de Enseñanza e Investigación / Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”

Sociedad Mexicana de Dermatología

Dra. Idania Claudia Gómez Méndez

Medicina Familiar IMSS Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud/ UMF No. 97

Consejo Mexicano de Medicina Familiar. COMEFAN Dr. Espinoza Anrubio Gilberto

Medicina Familiar. Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública

IMSS Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud/HGZ/UMF No. 8

Asociación de Médicos Residentes y Especialistas en Medicina de Familia A. C. VALIDACIÓN

Protocolo de Búsqueda

Dr. Humberto Medina Chávez

Geriatría IMSS Coordinador de Programas Médicos

Coordinación Técnica de Excelencia Clínica Guía de Práctica Clínica Dra. María Guadalupe Olguín García

Dermatología Dermatopatología

Servicios de Salud Pública del D.F., Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Médico Especialista B

Sociedad Mexicana de Dermatología

Dra. Liliana Godínez Aldrete

Dermatología y Dermatopatología

IMSS UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza

Índice

• 1. Aspectos Generales
• 1.1. Metodología...............................................................................................................................................
• 1.1.1. Clasificación
• 1.2. Actualización del año 2013 al 2019..................................................................................................
• 1.3. Introducción
• 1.4. Justificación
• 1.5. Objetivos
• 1.6. Preguntas clínicas
• 2. Evidencias y Recomendaciones
• 2.1. Diagnóstico
• 2.2. Tratamiento
• 3. Anexos
• 3.1. Diagramas de flujo................................................................................................................................
• 3.1.1. Algoritmos
• 3.2. Cuadros o figuras
• 3.3. Listado de Recursos
• 3.3.1. Tabla de Medicamentos
• 3.4. Protocolo de Búsqueda........................................................................................................................
• 3.4.1. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica
• 3.4.2. Búsqueda de Revisiones Sistemáticas
• 3.4.3. Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios Observacionales***
• 3.5. Escalas de Gradación
• 3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave
• 4. Glosario
• 5. Bibliografía
• 6. Agradecimientos
• 7. Comité Académico

de interés Actualización Año de publicación de la actualización: 2019. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.

1.2. Actua liza ción del año 2013 a l 2019

La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo

respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en

esta guía.

De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o

totalmente, o ser descontinuadas.

A continuación se describen las actualizaciones más relevantes:

1. El Título de la guía (en caso de que haya sido actualizado):

• Título desactualizado: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma

Basocelular.

• Título actualizado: Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular.

2. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en: (Dejar el nombre del

abordaje en que sufrió el actualización, eliminar donde no sufrió actualización):

• Prevención
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico
• Desenlace

1.3. Intr oducción

Un carcinoma es una forma de cáncer que proviene de células de tipo epitelial o glandular. Los dos

grandes grupos de carcinomas son los carcinomas epidermoides y los adenocarcinomas. El

carcinoma epidermoide se divide en dos formas: el carcinoma de células escamosas y el carcinoma

basocelular. El carcinoma basocelular es un cáncer de piel común que surge de la capa basal de la

epidermis y sus apéndices. Inicia en la piel e invade otros tejidos u órganos internos, siendo

localmente invasivos, agresivos y destructivos tanto en la propia piel como en las estructuras

circundantes, incluyendo el hueso (Wu P, 2019).

El cáncer de piel es una enfermedad de origen multifactorial, donde los agentes ambientales

juegan el papel más importante. El mayor factor de riesgo de cáncer cutáneo es la exposición a la

luz del sol y los antecedentes de quemaduras solares. (Alfaro A, 2016).

Las personas con antecedentes de carcinoma basocelular tienen un mayor riesgo de desarrollar

nuevas lesiones. Aproximadamente el 40% de los pacientes que han tenido carcinoma basocelular

desarrollarán otra lesión en un plazo de cinco años, aunque la probabilidad de desarrollar otro

carcinoma basocelular posterior a un primario es significativamente menor que después de haber

presentado mas de un carcinoma basocelular (12.8 contra 33.9 % en un año; 20 contra 51.8 % a

los dos años y 34.6 frente al 75 % a los cinco años). (Wehner MR, 2015).

De los tumores cutáneos malignos, el carcinoma basocelular es el de mayor frecuencia con un

74%, seguido del epidermoide con 14% y el melanoma maligno con 3%. Es importante resaltar

que el carcinoma basocelular ha aumentado en los últimos años en todo el mundo, y con mayor

fuerza en países tropicales debido a conductas inapropiadas, como exponerse al sol desde la

infancia, usar cámaras de bronceado y aplicarse bloqueador solar una sola vez al día. La topografía

más frecuente del carcinoma basocelular fue la cara (82.3%) con predominio en la nariz. Este tipo

de cáncer afecta a todos los grupos de edad, sin discriminar ocupación o sexo, y la edad más

frecuente de aparición es en adultos mayores de 50 años. Este tumor es de crecimiento lento, con

escaso riesgo de metástasis y muy baja mortalidad, pero puede tener gran poder destructivo

(Güémez MF, 2015).

Las variantes clínicas más frecuentes del carcinoma basocelular son: tumoral (nodular), superficial,

esclerodermiforme y pigmentado. (Ver tabla 1 de variantes clínicas e histológicas de carcinoma

basocelular en anexos.) (Figura 1, Figura 2 y Figura 3) (Kauvar A, 2015). Mientras que las

variantes histológicas son: nodular, superficial, infiltrante, morfeiforme, metatípico o

basoescamoso y mixto (Trakatelli M, 2014).

Los carcinomas de células basales localizados en la cabeza y cuello son más propensos a recurrir

comparados con los del tronco y extremidades. En una revisión retrospectiva de 27 años de

curetaje y electrodesecación los sitios de alto riesgo corresponden a las áreas de "máscara" de la

cara, que incluyen la cara central, la región periocular, el párpado, la ceja, la nariz, región perioral, el

labio, la barbilla, la mandíbula, la oreja, la región postauricular y la sien, así como las manos, pies y

genitales. Las mejillas, la frente, piel cabelluda y el cuello son los sitios de riesgo intermedio,

estadounidense; en Inglaterra, en el año 2002, los costos alcanzaron un valor estimado de 420

millones de libras. (Ariza S, 2017).

Aunque la mortalidad es baja, con altas tasas de curación, el carcinoma basocelular tiene una

capacidad destructiva local de gran impacto. Destacan las repercusiones funcionales, laborales,

económicas y sociales por las regiones anatómicas afectadas. Los pacientes con el dignóstico de

carcinoma basocelular son considerados como grupo de alto riesgo para el desarrollo de otras

neoplasias cutáneas, de ahí la necesidad de contar con los recursos en las diferentes instituciones

de salud para la atención oportuna de estos casos. (Güémez MF, 2015).

La presente guía servirá de apoyo a los médicos en el diagnóstico oportuno y tratamiento del

carcinoma basocelular; la evidencia disponible en esta guía repercutirá de forma directa en el corto

plazo en la calidad de vida de los pacientes y a largo plazo disminuirá los costos en salud derivados

del tratamiento de la enfermedad.

1.5. Objetiv os

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular forma

parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se

instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para

la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de

Salud 2013-2018.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primero y segundo nivel de atención las

recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las

acciones nacionales acerca de:

• Definir las pruebas que presentan la mayor sensibilidad y especificidad para el

diagnóstico oportuno en adultos con carcinoma basocelular.

• Mencionar los factores pronósticos más importantes que se deben considerar

para la elección del tratamiento en pacientes adultos con carcinoma

basocelular.

• Identificar la eficacia y seguridad de las diversas modalidades del tratamiento

quirúrgico en pacientes adultos con carcinoma basocelular.

• Aplicar la opción de tratamiento más efectiva y segura en adultos con

carcinoma basocelular no candidatos a manejo quirúrgico.

• Establecer la opción de tratamiento más efectiva y segura en adultos con

carcinoma basocelular localmente avanzado y metastásico.

• Conocer las intervenciones de vigilancia y seguimiento más efectivas en el

paciente adulto con carcinoma basocelular.

• Determinar los criterios de referencia y contrarreferencia más oportunos para

primero, segundo y tercer nivel de atención para adultos con carcinoma

basocelular.

Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica contribuyendo,

de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo

central y la razón de ser de los servicios de salud.

2. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de

información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación

de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y

organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de

diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se

gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o

Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)

escala(s): NICE.

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra

representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la

escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el

año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como

se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

En un estudio de serie de casos realizado por Delahaye en 2003, se evaluó la utilidad del ultrasonido prenatal para el diagnóstico temprano de craneosinostosis en fetos con factores de riesgo, determinado por la disminución del espacio de las suturas craneales; se documentó una sensibilidad de 100% y especificidad de 97% para el ultrasonido.

MUY BAJA

GRADE

Delahaye S, 2003

E

R

E



Evidencia

Recomendación

Punto de buena práctica

2.1. Diag nóstico

1. ¿Qué pruebas presentan la mayor sensibilidad y especificidad para el

diagnóstico oportuno en adultos con carcinoma basocelular?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La dermatoscopia es útil para el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular. Un estudio retrospectivo de 609 pacientes de carcinoma basocelular demostró que las lesiones muestran un amplio espectro de característica dermatoscópicas locales y globales. El observador capacitado mediante la dermatoscopia puede realizar un diagnóstico con una sensibilidad del 97% y una especificidad de 87%.

NICE

Altamura D, 2010

Se recomienda el uso de la dermatoscopia para el diagnóstico clínico del carcinoma basocelular.

B

NICE

Altamura D, 2010

El diagnóstico de carcinoma basocelular usualmente es clínico, pero debe confirmarse mediante realización de un estudio histológico con biopsia.

NICE

Newlands C, 2016

Se debe realizar biopsia de piel cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando las características histológicas pueden influir en el tratamiento.

D

NICE

Newlands C, 2016

Se recomienda ante la sospecha clínica carcinoma basocelular realizar biopsia mediante técnica de huso hasta tejido celular subcutáneo incluyendo bordes de la neoformación.

Punto de buena práctica

La resonancia magnética nuclear muestra una alta exactitud para delimitar la extensión del carcinoma basocelular con una sensibilidad del 100% y una especificidad de 88.5%.

NICE

Newlands C, 2016

Una serie de casos en los que se evaluó la utilidad de diversos estudios de imagen para diferentes tipos de cáncer de piel concluye que la Resonancia Magnética es más útil para evaluar tejidos blandos, invasión perineural y el sistema nervioso central.

NICE

Humphreys T, 2015

E R E R  E E

Por topografía son:

• De alto riesgo para recurrencia: nariz y áreas periorificiales de cabeza y cuello
• De riesgo intermedio: frente, mejillas, mentón, piel cabelluda y cuello
• De riesgo bajo: tronco y extremidades.

NICE

Trakatelli M, et al. 2014

Los tumores con márgenes mal definidos clínicamente son de mayor riesgo de recurrencia que aquellos bien definidos (Por ejemplo, el carcinoma basocelular morfeiforme)

NICE

Trakatelli M, et al. 2014

En cuanto a las características histológicas se consideran variantes agresivas los subtipos morfeiforme, infiltrante y metatípico; otros datos de agresividad son la invasión perineural y perivascular.

NICE

Bichakjian C, 2017

Otros factores que condicionan mayor agresividad en el comportamiento tumoral son la historia de inmunosupresión del paciente por ejemplo postrasplantados, sujetos expuestos a radioterapia, quimioterapia y los tumores recurrentes a pesar de tratamientos previos.

NICE

Bichakjian C, 2017

Se sugiere definir y clasificar de acuerdo al riesgo de agresividad del tumor basándonos en el contexto clínico del paciente, así como en las características morfológicas e histológicas de los carcinomas basocelulares con fines pronósticos, para elegir la mejor opción de tratamiento y disminuir riesgo de recidivas.

A

NICE

Trakatelli M, et al. 2014

El manejo de los pacientes con carcinomas basocelulares y la elección de un tratamiento requiere un equipo multidisciplinario, de acuerdo con la condición del paciente y de los recursos disponibles en las unidades de servicios. Los personajes involucrados son el médico familiar, dermatólogo, cirujano oncólogo, radioterapeuta, médico internista, anestesiólogo y patólogo.

Punto de buena práctica

Es importante tomar en cuenta las preferencias y condiciones de los pacientes al elegir una opción de tratamiento, a veces; la opción más viable o segura no es el tratamiento más eficaz.

Punto de buena práctica

E E E E R  

3. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de las diversas modalidades de

tratamiento quirúrgico en pacientes adultos con carcinoma basocelular?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La extirpación quirúrgica completa del tumor con márgenes de seguridad, es el tratamiento de elección en el carcinoma basocelular de bajo riesgo.

NICE

Trakatelli M, et al. 2014

El manejo quirúrgico debe enfocarse en lograr extirpación completa de la lesión, manteniendo la función y de ser posible conservando la anatomía y estética de la zona a tratar.

NICE

Bichakjian C, 2017

Una guía europea reportó riesgos de recurrencia variables posterior a extirpación quirúrgica en carcinomas basocelulares de acuerdo con el margen de seguridad otorgado, siendo de 0.39%, 2.56% y 3.96% para márgenes de 5, 3 y 2 mm respectivamente, con lo que concluyen que en CBC (carcinoma basocelular) menores de 2 cm con margen de 3 mm se alcanza el 95% de curación. Esta revisión excluyó variedades morfeiformes o infiltrantes.

NICE

Trakatelli M, 2014

Una revisión sistemática en pacientes con carcinoma basocelular menores de 2 cm (excluidos patrones esclerodermiformes e infiltrantes), a los cuales se realizó extirpación quirúrgica estándar encontró que la tasa de márgenes libres de lesión fue de 82% al usar márgenes de 2 mm, y 85% con márgenes de 3, 4 y 5 mm.

NICE

Gulleth Y, 2010

Se ha observado que en carcinomas basocelulares con patrones de baja agresividad (nodulares y superficiales) extirpados en su totalidad con márgenes de 4 mm, la recurrencia a 5 años es de solo el 3%.

NICE

Bichakjian C, 2017

En un metaanálisis se observó que los tumores con márgenes quirúrgicos positivos en sus bordes tienen un riesgo de recurrencia a 20 años del 0 al 44%, en promedio 27%, siendo la topografía con mayor probabilidad de recurrencia la piel cabelluda, nariz y mejillas.

NICE

Gulleth Y, 2010

Se sugiere la extirpación quirúrgica estándar en carcinoma basocelular con un margen quirúrgico de 2- 3 mm en tumores clasificados de baja agresividad histológica cuando la topografía sea nariz y párpado donde la capacidad de reconstrucción es limitada, y de

A

NICE

Gulleth Y, 2010

E E E E E E R

El manejo quirúrgico de los pacientes puede hacerse en áreas de cirugía ambulatoria bajo anestesia local o tumescente cuando las condiciones generales del paciente y tipo de tumor a tratar lo permita; cuando no es así ameritaría intervención quirúrgica en un área apropiada bajo anestesia general o sedación y con la intervención del equipo médico correspondientes.

Punto de buena práctica

Cirugía Micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica de Mohs combina una técnica quirúrgica de cortes horizontales secuenciales, en los que se va analizando histológicamente a la par los bordes y márgenes quirúrgicos, para preservar la mayor cantidad de tejido sano posible, sus indicaciones son:  Tumores mal delimitados o recurrentes a otros tratamientos  Variedades histológicas agresivas (morfeiforme, infiltrante, metatípico)  Carcinomas en topografía de alto riesgo de recurrencia (piel cabelluda, nariz, mentón)

NICE

Bichakjian C, 2017

Las ventajas que ofrece son dejar defectos quirúrgicos de menor tamaño, ideal en topografía con limitada posibilidad de reconstrucción, así como menores índices de recurrencia y mayor posibilidad de curación; sin embargo, es más costosa, requiere instrumentos específicos y personal entrenado en la técnica, por lo que se encuentra limitada a pocas unidades de atención.

NICE

Gulleth Y, 2010

Guías internacionales reportan bajos índices de recurrencia con esta técnica a 10 años de seguimiento, en el caso de tumores primarios 4.4% para la cirugía de Mohs comparado con 12.2% de cirugía convencional (p=0.100); en el caso de CBC recurrentes es de 3.9% para cirugía de Mohs contra 13.5% de la cirugía estándar (p=0.023)

NICE

Bichakjian C, 2017

Se recomienda la Cirugía de Mohs para carcinomas basocelulares clasificados en base a factores pronósticos de alto riesgo, o cuando el área topográfica no permita extender los límites recomendados para cirugía convencional (por ejemplo, del borde palpebral), también al pretender conservar la mayor cantidad de tejido con fines de mantener la anatomía estética.

A

NICE

Bichakjian C, 2017

E

E

E

R

La cirugía de Mohs es el tratamiento de elección en caso de tumores de alta agresividad histológica que hayan sido previamente extirpados con reporte de margen y lecho quirúrgico tomado.

A

NICE

Trakatelli M, 2014

Es importante la capacitación en cirugía de Mohs del personal involucrado en el manejo de estos problemas, para incorporar esta modalidad de tratamiento a la mayoría de los centros de atención.

Punto de buena práctica

Curetaje y Electrodesecación

Esta técnica consiste en resecar una lesión mediante rasurado mecánico con bisturí, cureta o electrocauterio y posteriormente cauterizar el lecho quirúrgico; puede requerir más de un tratamiento, y se ha utilizado en carcinomas basocelulares primarios nodulares o superficiales con resultados variables; sin embargo, no es posible confirmar histológicamente si en el lecho quirúrgico persiste actividad tumoral.

NICE

Trakatelli M, et al. 2014

Se ha observado un índice de recurrencia variable a 5 años con esta técnica, en tumores primarios de bajo grado de 3.3% en áreas de bajo riesgo (tronco y extremidades) y se eleva al 18.8% en cabeza y cuello. Cuando se trata de tumores recurrentes es hasta del 60%.

NICE

Trakatelli M, et al. 2014

En cuanto a la técnica, esta modalidad no requiere muchos recursos de equipo médico y personal, por lo que resulta menos costosa; pero comparado con otras modalidades quirúrgicas requiere mayor tiempo de recuperación y los resultados cosméticos no son los más satisfactorios, por lo que se ha utilizado en tumores de bajo riesgo en áreas cosméticas no delicadas.

NICE

Bichakjian C, 2017

Se recomienda el curetaje con electrodesecación de carcinomas basocelulares localizados en tronco y extremidades, de variedades histológicas de baja agresividad.

A

NICE

Bichakjian C, 2017

Puede considerarse esta modalidad de tratamiento en los siguientes casos:

• Tumores bien definidos, menores de 1 cm, con variedades histológicas de bajo potencial de agresividad (nodulares, superficiales)
• Topografías de bajo riesgo, como tronco y extremidades
• Cuando exista un operador experimentado en la técnica

D

NICE

Newlands C,

R  E E E R R