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Caso Práctico sobre un paciente con demencia tipo
Alzheimer:
1-. Antecedentes:
La paciente S. R. M. acude a nuestra consulta acompañada de su hija, ya que ésta ha notado en las visitas semanales realizadas a su madre que sufre pequeñas pérdidas de memoria, como que es frecuente que no se acuerde de dónde ha puesto las cosas. Extrañada por estas pérdidas la llevó al hospital en el que se le hizo un electroencefalograma en el que no se apreciaba alteraciones, con lo cual se concluyó que la paciente estaba psicológicamente afectada por la muerte de su marido y se había encerrado en sí misma. Pero ha seguido sufriendo alteraciones más profundas como que repetía las cosas muchas veces. La paciente tenía un negocio, los clientes le dejaban a deber y ella luego no se acordaba. Su higiene empezó a ser un poco deficiente, por las noches tuvo que empezar a usar pañales pues se orinaba en la cama, por la mañana al levantarse se iba al cuarto de baño y los lavaba a mano en el lavabo; posteriormente, si su hija no estaba pendiente, los tendía en el tendedero. Otra de las veces su hija descubrió que había metido la batidora en el congelador. Antes de que su hija se la llevara a vivir con ella, al llamarla por teléfono y pedirle que anotase un número, en lugar de anotarlo lo marcaba en el teléfono. No se acordaba si había comido.
La hija ha ido observando alteraciones psicóticas como delirios y alucinaciones: la paciente se despertaba por las noches y se arreglaba al creer que tenía que ir a un entierro, porque la habían venido a buscar sus primas, las cuales ya han fallecido; la paciente va a la cocina a preparar la cena para su marido y para ella, cuando éste ha fallecido. También sufría alteraciones de la conducta como agresividad: tuvo una etapa en la cual su obsesión era irse a casa de su madre porque la estaban esperando, cuando hace que murieron sus padres aproximadamente 20 años, en esta época se despertaba por las noches y hablaba más de las personas que ya estaban fallecidas que las que estaban vivas. En estos casos cuando intentaban retenerla para que no se fuera se ponía violenta y les lanzaba improperios a sus familiares cuando ella nunca los había dicho. En esta etapa también se negaba a tomarse la medicación mandada por el neurólogo, tenían que obligarla y estar presentes cuando se la tenía que tomar e insistirle porque sino la escondía, y si la descubrían decía que eran unos mentirosos y que ella sí que se la había tomado. Esta etapa se relaciona con trastornos del estado de ánimo, más en concreto con irritabilidad. Sufre de labilidad emocional, con ataques de tristeza, ya que llora sin motivo aparente. Pasa de estar riendo desenfrenadamente a llorar desconsoladamente.
Su conducta también se vio afectada por la desinhibición. Nuestra paciente salía del cuarto de baño sin toalla, y pretendía salir a la calle en pijama. Decía cosas como que la comida que su hija le preparaba estaba asquerosa. Criticaba a otras personas en su presencia, pensando que no
podían oírla. Le decía a su hija que estaba muy fea, sin ningún pudor, ni muestra de arrepentimiento, por ejemplo se levantaba y cuando la veía en lugar de decir “Buenos días”, decía “hija mía qué fea que estás”.
Sufre una disminución de la sociabilidad, no usa los medios de transporte público, ni el teléfono. No quiere salir sola porque tiene miedo, ni siquiera a comprar. No quiere ver a parientes ni amigos, todos le molestan. También sufre falta de confianza, ya que llama a la puerta la vecina pidiendo un poco de sal y se niega a abrirle, aunque su hija le diga que no pasa nada que es la vecina y que le abra.
En la actualidad está pasando por una fase de apatía, no presta atención a nada, no está motivada. Según palabras textuales de su hija “está como si no estuviese, por ejemplo, le ponemos la tele y no le presta atención”. Ha disminuido el interés por sus aficiones, por ejemplo, antes se iba a la asociación de jubilados a jugar al bingo con sus amigas, cosa que ahora ni se le pasa por la cabeza, se lo proponen y se niega. La llevaron a ver la semana santa, y al pasar el paso por su lado ni lo miró. Su hija nos menciona que antes, cuando la visitaban sus bisnietos se comportaba como si tuviese la misma edad que ellos, por ejemplo, quitaba los juguetes a los niños y luego si los niños se los quitaban a ella se enfadaba e iba corriendo a buscar a su hija para comunicárselo, mientras que ahora no les presta las más mínima atención. Ella es como un mueble más de la casa. Esta apatía la relacionamos con un estado depresivo. No tiene consciencia temporal, ya que dice tener 71 años, cuando verdaderamente tiene 78.
2. Selección de pruebas y resultados:
Para el diagnóstico clínico, hay que descartar otras enfermedades que pueden mostrar los mismos síntomas que la enfermedad sufrida por la paciente, por lo que hay que realizar una serie de pruebas.
La primera evaluación médica de nuestra paciente que presenta aparentes síntomas de demencia es realizada para descartar la posibilidad de un cuadro de demencia reversible y la asociación con enfermedades subyacentes.
La primera prueba realizada fue una entrevista tanto con el paciente como con sus familiares. En la cual les pedimos a los familiares que nos describieran los cambios sufridos por la paciente desde que comenzó a presentar una conducta anómala. Dicho relato queda recogido en el apartado anterior donde explicamos los antecedentes.
En las sucesivas entrevistas que hemos mantenido con la paciente le hemos realizado diversas pruebas neuropsicológicas. Decidimos pasarle primero la escala de memoria de Wechsler (cuya puntuación máxima puede ser de 96 puntos), lo que implica sus 7 subtests.
En el subtest 1 (puntuación máxima 6 puntos) le preguntamos por información personal y actual. Le preguntamos acerca de su edad y
visual inmediata. Le presentamos 3 dibujos, cada uno de ellos durante 10 segundos, tras lo cual le pedimos que los reproduzca lo más fielmente posible. De los 3 dibujos acertó 1 con lo que obtiene una puntuación de 5 puntos. Por último le pasamos el subtest número 7 (máximo 21 puntos) en el que estudiamos la retención verbal. Consiste en 10 pares de palabras, 6 que forman asociaciones “fáciles” (con significado) y 4 asociaciones “difíciles” (que no se asocian fácilmente). La lista se le leyó 3 veces, con una prueba de memoria tras cada una. Con él estudiamos la memoria asociativa. Tras cada lectura se recitaba la primera palabra de cada par asociado, por lo que la paciente tenía que responder con la palabra asociada correcta para obtener 1 ó 2 puntos, dependiendo de la dificultad del par de palabra. La puntuación obtenida por la paciente es de 10 puntos.
La puntuación total obtenida en la escala es de 34,5 puntos sobre 96 posibles, siendo 58 puntos la media en personas mayores. Observamos una gran diferencia con respecto a la media de personas de su edad.
En el subtest 1 se observa un deterioro de los sistemas de memoria episódica y semántica. Así mismo, en el subtest 2 también se aprecia un deterioro del sistema de memoria episódica. En el subtest 3 se observa un empeoramiento de las memorias verbal y funcional pertenecientes al sistema de memoria de trabajo, asociado a un síndrome disejecutivo. El subtest 4 también evalúa el sistema de memoria de trabajo, con el que observamos un daño en la memoria verbal y en la MCP (memoria a corto plazo). También se evalúa el sistema de memoria de trabajo en el subtest 5, en el que observamos deterioros en la memoria funcional y en la MCP. En cambio, en el subtest 6 se estudian los sistemas de memoria de representación perceptual y de trabajo, en los cuales se ve un empeoramiento de la memoria visuoespacial. El subtest 7 se encarga de valorar la memoria asociativa en la que también encontramos un daño.
En 2004, el neurólogo le realizó un SPECT, junto con el electroencefalograma citado anteriormente, en los que no se le apreció ninguna alteración. Sin embargo, al realizarle una RNM cerebral se observaron áreas isquémicas crónicas en la sustancia blanca de ambos hemisferios.
Con los datos obtenidos remitimos a nuestra paciente nuevamente al neurólogo para la repetición del SPECT, en el que esta vez se aprecia un leve empeoramiento de la captación en la zona parietotemporal de ambos hemisferios.
3. Diagnóstico:
Con los datos obtenidos del test de Wechsler y las observaciones del SPECT podemos decir que podemos encontrarnos en la fase inicial de una demencia tipo Alzheimer, aunque hasta que la paciente fallezca y le practiquen la autopsia no podemos asegurarlo al cien por cien.
4. Tratamiento: El neurólogo ha decidido administrarle el medicamento “Aricept” con una dosis de 10 mg cada 24 horas. Este medicamento puede ayudar a estabilizar y mejorar las habilidades mentales. Recomendamos la asistencia a un centro de día de enfermos de Alzheimer.
