¡Descarga Clasificación de heridas quirúrgicas y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity!
Clasificación y Manejo Clínico de las Heridas
Introducción
Las heridas representan un desafío frecuente en la práctica quirúrgica. Su correcto manejo influye directamente en la morbimortalidad, la funcionalidad y los resultados estéticos. Este trabajo amplía la revisión previa con un enfoque quirúrgico destacado, integrando principios de cirugía general, cirugía plástica reconstructiva, ortopedia y vascular. Se basa en guías como las de la IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot), WHS (Wound Healing Society), CDC y literatura especializada.
El cirujano debe dominar la escalera reconstructiva (reconstructive ladder): desde el cierre primario simple hasta colgajos libres microvascularizados, priorizando siempre la opción más simple que logre cobertura estable y vascularizada.
Clasificación de las Heridas
Además de las clasificaciones generales (por mecanismo, profundidad, tiempo de evolución y contaminación CDC), el enfoque quirúrgico prioriza:
● Clasificación por Intención de Cierre :
○ Primaria (primera intención) : Cierre inmediato en heridas limpias recientes (<6-12 horas, según ubicación). Ideal para incisiones quirúrgicas o traumas limpios.
○ Secundaria : Cierre por granulación, contracción y epitelización (heridas con pérdida tisular o contaminadas).
○ Terciaria (cierre primario diferido) : Limpieza inicial, dejar abierta 48- horas y cerrar cuando esté limpia. Útil en contaminadas o con alto riesgo infeccioso.
● Heridas Quirúrgicas (Clasificación CDC) : Guía el uso de antibióticos profilácticos y riesgo de infección del sitio quirúrgico (SSI). Clase I (limpia) hasta Clase IV (sucia).
● Clasificaciones Específicas Quirúrgicas :
○ Pie diabético: Wagner (0-5) y University of Texas (grado + estadio por infección/isquemia). Guían decisiones de desbridamiento, revascularización y
amputación.
○ Quemaduras: Profundidad y % SCQ (regla de los 9) determinan necesidad de escisión tangencial y cobertura quirúrgica.
○ Úlceras por presión: Staging NPIAP guía timing de cobertura quirúrgica en etapas III-IV.
Fisiopatología Quirúrgica Relevante
La cicatrización quirúrgica busca minimizar la inflamación excesiva y promover proliferación controlada. Factores como tensión en los bordes, hematoma o isquemia comprometen el cierre. En cirugía plástica, se prioriza vascularización y minimización de contractura.
Manejo Quirúrgico General
1. Valoración Preoperatoria
● ABCDE en trauma. Evaluación neurovascular, radiológica (RX, TC, angio si vascular) y de comorbilidades.
● Tiempo desde lesión: <6-12 h favorece cierre primario.
● Signos de infección profunda o síndrome compartimental: exploración quirúrgica urgente.
2. Principios Quirúrgicos Básicos
● Hemostasia : Presión, ligadura selectiva, electrocauterio. Evitar daño tisular excesivo.
● Limpieza e Irrigación : Suero salino (baja presión en tejidos delicados). Volumen: 50-100 mL/cm de herida.
● STSG: Más comunes, toman mejor en lechos vascularizados. Meshing para drenaje y expansión.
● FTSG: Mejor resultado estético/funcional (cara, manos), pero mayor riesgo de fracaso.
● Técnica: Preparación del lecho (sano, sangrante), fijación (suturas, bolster, NPWT), inmovilización postop.
Colgajos :
● Mantienen vascularización propia. Indicados cuando hay exposición de estructuras nobles (hueso, tendones, vasos).
● Tipos: fasciocutáneos, musculocutáneos, etc. Z-plastia corrige contracturas y alarga cicatrices.
Imágenes recomendadas : Esquemas de escalera reconstructiva, técnica de injerto STSG meshed, ejemplos de colgajos (Z-plastia, V-Y), NPWT en herida.
Manejo Quirúrgico por Tipo de Herida
● Heridas Traumáticas Agudas : Exploración en OR si profundo. Desbridamiento extenso en heridas por alta energía. Cierre según contaminación y tiempo.
● Quemaduras : Escisión tangencial temprana + cobertura (injertos, sustitutos dérmicos). En profundas: desbridamiento y cierre en fases.
● Pie Diabético : Desbridamiento agresivo, revascularización (angioplastia o bypass), offloading quirúrgico (osteotomías, resecciones), amputaciones menores conservadoras cuando necesario. Equipo multidisciplinario esencial.
● Úlceras Crónicas/por Presión : Desbridamiento, cobertura con colgajos en defectos profundos (ej. miocutáneos para sacrales). NPWT pre y post-cobertura.
● Heridas Quirúrgicas Complicadas : Re-exploración, lavado, cierre diferido o reconstrucción.
Cuidados Postoperatorios y Complicaciones
● Inmovilización, elevación, control del dolor, nutrición, antibióticos profilácticos/terapéuticos.
● Vigilancia de viabilidad de injerto/colgajo (color, sangrado, temperatura).
● Complicaciones: Infección, dehiscencia, necrosis, contractura, queloides/hipertrofia (manejo con plastias, silicona, etc.).
Aspectos Avanzados en Cirugía
● NPWT: Acelera granulación, reduce edema e infección.
● Terapias regenerativas: Matrices dérmicas, factores de crecimiento, terapia celular (en centros especializados).
● Prevención de SSI: Antibioticoprofilaxis, normotermia, control glucémico perioperatorio.
