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COLECISTITIS BILIAR 21E1, Apuntes de Gastroenterología

Universidad San Martin de Porres (USMP) - LimaGastroenterología

Con mayor frecuencia, la colecistitis se produce a causa de partículas duras que se forman en la vesícula (cálculos biliares). Los cálculos biliares pueden obstruir el tubo (conducto cístico) por el que fluye la bilis cuando sale de la vesícula. La bilis se acumula y causa la inflamación. Tumor

Tipo: Apuntes

2020/2021

Subido el 08/03/2021

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Colecistitis significa inflamación de la vesícula biliar.
La bilis se produce en el hígado. La vesícula biliar acumula la bilis y la empuja hacia el
interior del intestino delgado en donde se la utiliza para ayudar a emulsificar las
grasas. Cuando el camino de drenaje para la bilis que se almacena en la vesícula biliar
(denominado conducto cístico) se bloquea, usualmente debido a un cálculo biliar, la
vesícula se hincha y se puede infectar. Esto resulta en colecistitis. El conducto cístico
drena hacia el conducto biliar común, que lleva la bilis hacia el intestino delgado. El
cálculo biliar también se puede atascar en el conducto biliar común. Esta condición
(coledocolitiasis) requiere de un procedimiento para eliminar o evitar el bloqueo.
Las colecistitis pueden ser:
Aguda (ocurre repentinamente) - Esta inflamación generalmente causa dolor
agudo en la porción media o superior derecha del abdomen. El dolor también
se puede irradiar entre las escápulas. En los casos graves, la vesícula biliar se
puede rajar o reventar y liberar bilis adentro del abdomen, causando dolor
severo. Esta puede ser una situación que pone en riesgo la vida y que requiere
de atención inmediata.
Ocurre por obstrucción del conducto cístico, la diferencia de un cólico biliar de
una colecistitis aguda es la obstrucción sin resolver del conducto cístico,
además en el cólico biliar la obstrucción es temporal y autolimitada, en la
colecistitis aguda la obstrucción no se resuelve y se produce inflamación con
edema y hemorragia subserosa. La infección
COLECISTITIS CRÓNICA (MÚLTIPLES EPISODIOS DE INFLAMACIÓN):
DEFINICIÓN OPERACIONAL
1. Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar, generalmente la
causa son ataques repetitivos de colecistitis aguda (por presencia de cálculos
biliares). Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vesícula
biliar. La vesícula comienza a encogerse, luego pierde su capacidad para
concentrar, almacenar y secretar la bilis. Es más frecuente en mujeres que
hombres. Más común después de los 40 años. Las píldoras anticonceptivas y
el embarazo son factores que incrementan el riesgo de cálculos biliares.
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Colecistitis significa inflamación de la vesícula biliar. La bilis se produce en el hígado. La vesícula biliar acumula la bilis y la empuja hacia el interior del intestino delgado en donde se la utiliza para ayudar a emulsificar las grasas. Cuando el camino de drenaje para la bilis que se almacena en la vesícula biliar (denominado conducto cístico) se bloquea, usualmente debido a un cálculo biliar, la vesícula se hincha y se puede infectar. Esto resulta en colecistitis. El conducto cístico drena hacia el conducto biliar común, que lleva la bilis hacia el intestino delgado. El cálculo biliar también se puede atascar en el conducto biliar común. Esta condición (coledocolitiasis) requiere de un procedimiento para eliminar o evitar el bloqueo. Las colecistitis pueden ser:  Aguda (ocurre repentinamente) - Esta inflamación generalmente causa dolor agudo en la porción media o superior derecha del abdomen. El dolor también se puede irradiar entre las escápulas. En los casos graves, la vesícula biliar se puede rajar o reventar y liberar bilis adentro del abdomen, causando dolor severo. Esta puede ser una situación que pone en riesgo la vida y que requiere de atención inmediata. Ocurre por obstrucción del conducto cístico, la diferencia de un cólico biliar de una colecistitis aguda es la obstrucción sin resolver del conducto cístico, además en el cólico biliar la obstrucción es temporal y autolimitada, en la colecistitis aguda la obstrucción no se resuelve y se produce inflamación con edema y hemorragia subserosa. La infección COLECISTITIS CRÓNICA (MÚLTIPLES EPISODIOS DE INFLAMACIÓN): DEFINICIÓN OPERACIONAL

  1. Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar, generalmente la causa son ataques repetitivos de colecistitis aguda (por presencia de cálculos biliares). Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. La vesícula comienza a encogerse, luego pierde su capacidad para concentrar, almacenar y secretar la bilis. Es más frecuente en mujeres que hombres. Más común después de los 40 años. Las píldoras anticonceptivas y el embarazo son factores que incrementan el riesgo de cálculos biliares.
  1. Son ataques recurrentes de cólicos biliares con oclusión temporal del conducto cístico, cursa con inflamación y aparición de tejido cicatricial en el cuello de la vesícula biliar y del conducto cístico, asimismo, causa fibrosis testimonio de la repetición de episodios de inflamación autolimitantes. El diagnóstico de colecistitis crónica ha de considerarse como un todo junto con el cólico biliar, ya que es el resultado de ataques recurrentes. Por consiguiente, la presentación es la de una colelitiasis sintomática, o cólico biliar. El dolor que se presenta después de la ingestión de una comida grasa, con el esperado incremento en la secreción de CCK en respuesta a la grasa intraluminal duodenal, es característico del cólico biliar, aunque solo el 50% de los pacientes refieren asociación con las comidas. El dolor por cálculos tiende a localizarse en el epigastrio o cuadrante superior derecho y puede irradiarse hacia la escápula. Estos ataques de dolor suelen durar pocas horas. El dolor que dura más de 24 h o que se asocia a fiebre es indicativo de colecistitis aguda. El dolor del cólico biliar, incluso en ausencia de colecistitis, también causa otros síntomas gastrointestinales, como hinchazón, náuseas o incluso vómitos. Los cálculos sintomáticos constituyen un perfil de riesgo distinto del correspondiente al paciente con cálculos asintomáticos, con una probabilidad más alta de complicaciones. Por consiguiente, la colelitiasis sintomática es una indicación para la colecistectomía. Para llevar a cabo una colecistectomía por cálculos sintomáticos, son necesarias la presencia de síntomas y la confirmación de la existencia de cálculos. DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Los pacientes con síntomas suficientes por cálculos biliares deben someterse a colecistectomía programada. La colecistectomía tiene un perfil de bajo riesgo, pero no está exenta de complicaciones, de modo que es importante el análisis de riesgos y beneficios. Dado que los pacientes con síntomas leves muestran una baja tasa de complicaciones por cálculos biliares (del 1 al 3% al año), en este grupo de población resultan apropiadas la observación y las modificaciones de la dieta y del estilo de vida. Los pacientes con síntomas más graves o recurrentes presentan una tasa más alta de complicaciones de la enfermedad (7% al año), de manera que la colecistectomía laparoscópica programada tiene justificación. En más del 90% de los pacientes, la colecistectomía es curativa y acaba con los síntomas.

COLECISTITIS AGUDA POR CÁLCULOS (OCURRE REPENTINAMENTE)

DEFINICIÓN OPERACIONAL:

  1. es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco, causando así irritación y presión en la vesícula biliar. Esto puede conducir a hinchazón e infección. 2.Ocurre por obstrucción del conducto cístico, la diferencia de un cólico biliar de una colecistitis aguda es la obstrucción sin resolver del conducto cístico, además en el cólico biliar la obstrucción es temporal y autolimitada, en la colecistitis aguda la obstrucción no se resuelve y se produce inflamación con edema y hemorragia subserosa. La infección El mecanismo fisiopatológico de la colecistitis aguda es la obstrucción del conducto cístico. Cuando la obstrucción se produce por un cálculo obstructor, el diagnóstico es colecistitis aguda litiásica. La diferenciación de un cólico biliar de una colecistitis aguda es la obstrucción sin resolver del conducto cístico. En el cólico biliar, la obstrucción es temporal y autolimitada. En la colecistitis aguda, la obstrucción no se resuelve, y se produce inflamación, con edema y hemorragia subserosa. La infección del depósito estancado de bilis es un fenómeno secundario; el mecanismo fisiopatológico primario es la obstrucción sin resolver del conducto cístico. Si no se resuelve la obstrucción, la vesícula biliar evoluciona a isquemia y necrosis. La colecistitis aguda puede convertirse en colecistitis gangrenosa aguda y, si se complica por infección por un microorganismo formador de gas, en colecistitis enfisematosa aguda (fig. 54-23). PRESENTACIÓN Los cambios inflamatorios en la pared de la vesícula biliar se manifiestan en forma de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa muscular en el cuadrante superior derecho. Este proceso causa una detención en la inspiración al ejercer una suave presión bajo el margen costal derecho, un hallazgo conocido como signo de Murphy. La sensibilidad dolorosa y la presencia del signo de Murphy ayudan a distinguir la colecistitis aguda del cólico biliar, en el que no existe proceso inflamatorio. Dado que el colédoco no está obstruido, una ictericia profunda en el marco de un cuadro de colecistitis aguda es infrecuente y debe despertar sospecha de colangitis, con obstrucción del colédoco, o síndrome de Mirizzi, en el que la inflamación o un cálculo en el cuello de la vesícula biliar producen inflamación del sistema biliar contiguo, con obstrucción del colédoco. Ligeras elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasas, y la presencia de leucocitosis corroboran el diagnóstico de colecistitis aguda. SEMIOLOGÍA: A menudo, la colecistitis aguda comienza como un cólico biliar que empeora de manera progresiva. Cerca del 60 al 70% de los pacientes refiere haber padecido ataques que se resolvieron de manera espontánea. Conforme avanza el episodio, el dolor de la colecistitis aguda se hace más generalizado y afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen. Como en el cólico biliar, el dolor de la colecistitis puede irradiarse a la zona interescapular, a la escápula derecha o al hombro. A veces se

diagnóstico de colecistitis. La TC muestra hallazgos similares a los ecográficos en presencia de líquido pericolecístico, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y cambios enfisematosos, aunque resulta menos sensible que la ecografía en el diagnóstico de colecistitis aguda. TRATAMIENTO Aunque el acontecimiento fisiopatológico primario en la colecistitis aguda es la obstrucción del conducto cístico, y la infección es un acontecimiento secundario que sigue a la estasis y la inflamación, la mayoría de los casos de colecistitis aguda se complican con sobreinfección de la vesícula biliar inflamada. Por consiguiente, se debe interrumpir en los pacientes la ingesta oral e iniciar la administración de líquidos intravenosos (i.v.) y de antibióticos parenterales. Dado que los aerobios gramnegativos son los microorganismos más frecuentes en la colecistitis aguda, seguidos por los anaerobios y los aerobios grampositivos, parece lógica la administración de antibióticos de amplio espectro. Para controlar el dolor suelen ser necesarios opiáceos parenterales. La colecistectomía, ya sea abierta o laparoscópica, es el tratamiento de elección en los casos de colecistitis aguda. La programación de la intervención

quirúrgica en la colecistitis aguda ha sido durante mucho tiempo objeto de debate. En el pasado, muchos cirujanos defendieron la colecistectomía retardada, de modo que los pacientes eran tratados al margen de la cirugía durante su hospitalización inicial y dados de alta al resolverse los síntomas. Más tarde se llevaba a cabo la colecistectomía, aproximadamente 6 semanas después del episodio inicial. Estudios recientes han puesto de manifiesto que de forma temprana durante el proceso de la enfermedad (en la primera semana), la operación puede realizarse por vía laparoscópica, con morbilidad, mortalidad y duración del ingreso equivalentes o mejoradas, y con una tasa de conversión similar a la de la colecistectomía abierta. Por otro lado, en alrededor del 20% de los pacientes admitidos inicialmente para el tratamiento no quirúrgico, el tratamiento médico fracasó antes de la colecistectomía planificada después de un intervalo y fue necesaria la intervención quirúrgica. El tratamiento inicial no quirúrgico continúa siendo una opción viable para pacientes que se presentan con retraso y debe decidirse sobre una base individual. Dado que el proceso inflamatorio se produce en el hilio hepático, cuando no está clara la anatomía o cuando no se pueda proceder por vía laparoscópica, se debe considerar la conversión temprana en colecistectomía abierta. Si existe inflamación importante, una colecistectomía parcial, con sección de la vesícula biliar en el infundíbulo y cauterización de la mucosa remanente, es un método aceptable para no lesionar el colédoco. Algunos pacientes se presentan con colecistitis aguda, aunque muestran un riesgo quirúrgico excesivamente alto. En estos pacientes debe considerarse la inserción de un catéter de colecistostomía percutánea. Realizada con frecuencia con guía ecográfica y bajo anestesia local y ligera sedación, la colecistostomía puede utilizarse como medida temporal, al drenar la bilis infectada. El drenaje percutáneo mejora los síntomas y la fisiología, y permite llevar a cabo una colecistectomía retardada, entre 3 y 6 meses después de la optimización médica. En pacientes con catéteres de colecistostomía, en los que la radioscopia muestra un conducto cístico permeable, puede retirarse el catéter de colecistostomía y adoptarse la decisión de colecistectomía según la capacidad del paciente para tolerar la intervención quirúrgica.