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MANEJO POSTOPERATORIO
ALIMENTACIÓN
Generalmente se recomienda ayuno (NPO) hasta 6h posquirúrgico, seguido de dieta progresiva, según la tolerancia oral
- Después de una apendicitis simple se recomienda la introducción de la alimentación oral una vez los efectos de la anestesia se hayan resuelto.
- La reintroducción de la alimentación oral después de una apendicectomía complicada puede instaurarse cuando se haya resuelto cualquier íleo u obstrucción secundaria a la perforación es decir cuando el abdomen sea blando y depresible. HIDRATACIÓN Se establece un plan de hidratación parenteral con slución fisiológica salina, 21 gotas por minuto. TRATAMIENTO DEL DOLOR 1.El dolor agudo post-apendicetomía tanto en apendicitis simples como complicadas, se puede clasificar en Moderado o Intenso. Para ello, utilizaremos métodos de valoración adecuados a la edad de paciente (Escala analgésica de la OMS). Así: Dolor moderado: Según la escala numérica EVA :4-6 para niños a partir de 7 años La Organización Mundial de la Salud recomienda asociar un opiáceo débil (como la Codeína) a un analgésico no opiáceo, pero no hay evidencia suficiente. Habitualmente la combinación que se utiliza es la de alternar Metamizol y Paracetamol para intensificar el tratamiento analgésico, antes de asociar un opiáceo. Dolor intenso : Según la escala EVA: 7- El tratamiento efectivo requiere la administración de un opiáceo agonista puro y el opiáceo de elección es la Morfina, no obstante, la adición de paracetamol o un AINE al opiáceo mayor puede minimizar la dosis que se requiere de éste para una analgesia efectiva.
- Escala terapéutica de Dolor Moderado-Intenso: a. Metamizol 20 mg/kg/ev/8h + Paracetamol 10 mg/kg/ev/8h, alternos cada 4 horas, pasando a Paracetamol vía oral (vo) cuando se tolere. b. Si la escala visual analógica del dolor EVA o VAS es > o = 4 añadir al Paracetamol, Codeína 0,5mg/kg vo o vía rectal (vr) si no existe tolerancia oral. c. Si persiste la escala visual analógica del dolor EVA o VAS > o= 4 iniciar Bomba de Morfina de 10-20 microgramos/kg/hora en perfusión (EV) + Ondasetron (antiemético) 0,1 mg/kg/ev/8h. Debemos tener en cuenta que los efectos secundarios de la Morfina son la depresión respiratoria, el prurito, la paresia intestinal, las náuseas y los vómitos, siendo la complicación más grave: la depresión respiratoria y la apnea, que pueden tratarse con ventilación asistida y después controlada. La Naloxona endovenosa (eV) en bolos crecientes de 20 mcg (5- mcg/Kg. para grandes sobredosis) suele eliminar la depresión respiratoria, no obstante, las grandes dosis de Naloxona en bolo pueden provocar náuseas y vómitos, taquicardia, hipertensión e incluso edema pulmonar.
- Cuando el dolor sea menos intenso y el paciente haya iniciado la tolerancia oral se puede administrar Paracetamol 10mg/Kg./vo/8h y/o Ibuprofeno vo/6-8mg kg/8horas, alternándolos cada 4 horas. Si la escala visual analógica del dolor EVA o VAS es > o= 4 se puede añadir de rescate Codeína 0,5 mg/kg al Paracetamol. Asimismo, debemos tener en cuenta que, si existe alergia o intolerancia al Paracetamol, se puede sustituir por Ibuprofeno ANTIBIÓTICOS: Apendicitis Complicada es la AA perforada, gangrenosa o con presencia de absceso periapendicular. Apendicitis Simple es la AA normal o inflamada en ausencia de perforación, gangrena o absceso periapendicular 1.Cuando se trate de una apendicitis aguda simple no se administrarán antibióticos postoperatorios, a diferencia de cuando se trate de una apendicitis complicada donde se administrará Cefoxitina ( cefalosporina de 2da generación más activos para gram negativos que gram positivos) eV (40 mg/Kg/ dosis cada 6 horas) durante 5 días como mínimo y no se suspenderán antes de que el paciente esté afebril 24 horas, tolerando dieta y con normalización de parámetros analíticos (leucocitos y PCR (proteína C reactiva). En caso de presentación grave o estados de inmunodepresión, se administrará Piperacilina-Tazobactam (75 mg/Kg/dosis) cada 6 horas durante 5 días como mínimo y no se suspenderán antes de que el paciente esté afebril 24 horas, tolerando dieta y con normalización de parámetros analíticos (leucocitos, formula blanca y PCR). Nota 1: Los dos organismos más frecuentemente asociados a la apendicitis perforada son la Escherichia coli y el Bacteroides fragilis En caso de alergia a beta-lactámicos se administrará Gentamicina eV (1.5mg/Kg) + Clindamicina eV (10mg/Kg) cada 6 horas durante 5 días como mínimo y no se suspenderán
ATENCIÓN POSOPERATORIA Y COMPLICACIONES
Después de una apendicectomía no complicada, las tasas de complicación son bajas y la mayoría de las pacientes puede reanudar rápidamente una dieta y darse de alta al domicilio el mismo día o al siguiente día, por lo que es innecesaria la antibioticoterapia posoperatoria. De forma alternativa, en los casos de apendicectomía complicada, los pacientes deben continuar con antibióticos de amplio espectro por cuatro a siete días. Puede presentarse íleo posoperatorio, por lo que debe iniciarse la dieta con base en la valoración clínica diaria, ya que estos pacientes tienen más riesgo de infecciones de la herida quirúrgica. En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos. La complicación más frecuente es la infección, siendo excepcional su aparición en apendicitis operadas en una fase temprana. La localización más frecuente de infección es la herida quirúrgica, seguida de la peritonitis y de los abscesos en la cavidad abdominal. -Perforación: Entre un 10-20% de las AA se presentan al momento de la cirugía con una perforación apendicular. Pero cuando el diagnóstico se retrasa y la cirugía se lleva a cabo luego de las 48 horas del inicio de los síntomas, este porcentaje se incrementa en forma significativa, si bien es cierto no todas las AA evolucionan espontáneamente hacia la perforación; ésta parecería estar más vinculada a las apendicitis obstructivas, además la apendicitis perforada se asocia a peritonitis localizada o difusa y mayor morbimortalidad posoperatoria.
- Peritonitis generalizada: Es la inflamación repentina de la membrana interna que cubre el abdomen , esta inflamación es a nivel de toda la cavidad abdominal o gran parte de ella, puede deberse a varias causas, cuando es secundaria a la perforación del apéndice, se debe a una infección bacteriana por la inflamación del apéndice. TTO: Apendicectomía y tto farmacológico
(contractura, dolor a la percusión y a la descompresión, etc), demás signos de toxinfección (oliguria, polipnea, etc). 3.2. Tratamiento 3.2.1. Laparotomía para eliminar la fuente de contaminación (apendicectomía). 3.2.2. Uso adecuado de antibióticos (ver el presente manual). 3.2.3. Medidas generales de sostén y contra el shock (ver el presente manual). 3.2.4. Lavados peritoneales con soluciones electrolíticas y agentes antimicrobianos; valorando, según el caso, laparotomías programadas o el abdomen abierto. -Flemón o plastrón apendicular El signo sobresaliente es la palpación de un tumor de tamaño variable, a veces poco definido y generalmente situado en la FID. Este tumor, de carácter inflamatorio agudo, se puede palpar, en ocasiones, por tacto rectal o vaginal. El plastrón puede estar abscedado. Otra complicación que también obliga a su intervención quirúrgica, es la oclusión intestinal mecánica por acodadura de una de las asas intestinales delgadas que forman parte del proceso. El diagnóstico se complementa con el uso de la ultrasonografía y/o la laparoscopía. Se empleará la radiología simple del abdomen, vertical y en decúbito, cuando existan signos de oclusión intestinal mecánica. 1.2. Tratamiento En algunos pacientes, deberán tomarse, al inicio, medidas parecidas a las del período preoperatorio de la apendicitis aguda, tales como: 1.2.1. Reposo en cama 1.2.2. Dieta progresiva, baja en residuos (de acuerdo con el cuadro evolutivo). 1.2.3. Antibioticoterapia parenteral (ver el presente manual). 1.2.4. Vigilancia evolutiva, clínica y por exámenes de diagnóstico: pulso, temperatura, palpación del tumor, hemograma y eritrosedimentación. 1.2.5. Si el paciente evoluciona hacia la abscedación, el tratamiento será el drenaje; preferiblemente por punción, guiado por ultrasonografía y de no ser posible éste, entonces se hará quirúrgico. 1.2.7. Después de la normalización clínico-humoral se practicará, como parte del seguimiento, colon por enema, para descartar un tumor como responsable del proceso. 1.2.8. Tratamiento quirúrgico definitivo: seis meses después de la normalización clínica y humoral, se practicará la apendicectomía. -Absceso periapendicular: tto: drenaje
- Piliflebitis o Piema Portal Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Es la tromboflebitis séptica del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara.
Tratamiento 4.2.1. Antibioticoterapia, Anticoagulantes: del grupo de la heparina hasta obtener el doble o el triple del tiempo normal de coagulación, Dextrán de bajo peso molecular 125 ml/ 6h por vía EV, como antiagregante. E. Íleo Paralítico o Adinámico En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de adhe-rencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia. F. Dehiscencia( separación de una línea de sutura antes de la cicatrización de la incisión) del Muñón Apendicular Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos. G. Hemorragia Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. -Infección de la Herida Operatoria Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos iniciales son dolor excesivo alrededor de la herida operatoria de infección local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus. Apendicitis del muñón La apendicectomía incompleta representa la imposibilidad de extirpar todo el apéndice durante el procedimiento inicial. Se refiere como “apendicitis del muñón” y suele
1.- La apendicectomía laparoscópica se asocia significativamente a menor riesgo de infección de sitio operatorio respecto a la apendicectomía convencional en pacientes adultos mayores. 2.- No existieron diferencias significativas en las frecuencias de complicacionesintraoperatorias en el grupo expuesto a apendicectomía laparoscópica respecto a la apendicectomía convencional en pacientes adultos mayores. 3.- No existieron diferencias significativas en las frecuencias de complicaciones postoperatorias en el grupo expuesto a apendicectomía laparoscópica respecto a la apendicectomía convencional en pacientes adultos mayores.
- La frecuencia de conversión de técnica laparoscópica a técnica convencional fue de 7% en los pacientes. 5.- No existieron diferencias significativas en los promedios de tiempo operatorio en minutos en el grupo expuesto a apendicectomía laparoscópica respecto a la apendicectomía convencional en pacientes adultos mayores. 6.-La apendicectomía laparoscópica se asocia significativamente a menor promedio de estancia hospitalaria en días respecto a la apendicectomía convencional en pacientes adultos mayores. 7.-La apendicectomía laparoscópica no tiene efectividad comparada con la apendicectomía abierta en pacientes adultos mayores, pero puede realizarse de forma segura con ventajas significativas en comparación con la Apendicectomía abierta en los pacientes adultos mayores. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia está disminuyendo. El diagnostico de apendicitis es más difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. La historia clínica y el examen físico son la modalidad más efectiva de diagnóstico en la apendicitis aguda. El número de apendicetomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico. El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el más importante, es el que tiene más sensibilidad y mejor especificidad. La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote. El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. En la paciente embarazada la apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia es menor que en la paciente no embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre, cuando el embarazo está avanzado el cuadro clínico es bizarro, los síntomas, signos, TR ( ecografía transrectal) y TV ( tacto vaginal) tienen menor sensibilidad, la
leucocitosis no es evaluable, el índice de perforación es estadísticamente significativa entre consulta tardía y mortalidad fetal, el diagnostico diferencial mas frecuente es con pielonefritis. El diagnóstico diferencial mas frecuente en la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovárica,(el signo más importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad más compleja que en el paciente joven, los síntomas que manifiestan son más leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresión de la enfermedad es más rápida y consultan más tardíamente. El índice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es más alta que en el paciente jovenEn los pacientes con SIDA, la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Se puede desencadenar apendicitis por Citomegalovirus. La morbilidad y la mortalidad es más alta que en el paciente sin SIDA. En los pacientes con compromiso neurológico y sensorial del abdomen, los signos abdominales pueden estar ausentes, son mas confiable los signos de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial mas frecuente es con la infección urinaria. La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor que los criterios clínicos. La velocidad de sedimentación globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda. La proteína C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evalúa procesos de inflamación inespecífica. Los Rx de abdomen simple tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnósticos diferenciales. En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad. La ecografía muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clínica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico. La TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, se ha sobrestimado su valor diagnostico y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil. La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología. Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda. Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Permite hacer una revisión completa de la cavidad y lavar la cavidad abdominal. No deja cuerpos extraños disminuye la
