colestasis intrahepática, Resúmenes de Ginecología

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Colestasis Intrahepática

Gestacional

Estudiante: Narumi Hidalgo Nisshioka

DEFINICIÓN

Hepatopatía más frecuente del embarazo, siendo una forma reversible, no obstructiva, de colestasis intrahepática. Forma reversible de colestasis que aparece durante el 3º trimestre del embarazo (raramente antes de la semana 26) y que se resuelve espontáneamente tras el parto. Enfermedad hepática de etiología multifactorial, tiene como cadena fisiopatológica una alteración en la homeostasis de los ácidos biliares en el hepatocito materno, aumento sérico de los mismos, potencial daño placentario y compromiso de la salud fetal. Aparece durante la gestación y desaparece una vez finalizada la misma. Puede repetirse o no en sucesivos embarazos. La colestasis intrahepática gestacional (CIG) es una enfermedad del hígado que es exclusiva del embarazo. Se caracteriza clínicamente por prurito materno sin causa aparente, con cifras elevadas de ácidos biliares en sangre y/o transaminasas al final del segundo trimestre y tercer trimestre del embarazo. Luego del parto, el prurito y la alterada función hepática se resuelven, siendo más rápida la resolución clínica.

FISIOPATOLOGÍA

Mutaciones en proteínas transportadoras de bilis + efecto colestásico de hormonas sexuales: manifestación clínica. Alteración de gen ABCB y ABCB11 codificando fosfatidilfosfolipasa MDR3 y bomba transportadora de sales biliares BSEP. Variaciones en el gen NR1H4 que codifica para el receptor nuclear FXR, principal regulador de homeostasis de ácidos biliares. ↑Metabolitos de 3α progesterona + monosulfato y bisulfato: inhiben BSEP. Metabolitos sulfatados de progesterona trans: inhiben BSEP. Metabolitos monosulfatados de progesterona: epialoprogesterona sulfato (PMs5) actúa como agonista parcial para FXR y reduce su activación: acúmulo hepatocelular. ↓ selenio. ↑niveles séricos de cobre. ↓ vit D. FACTORES GENÉTICOS FACTORES HORMONALES FACTORES NUTRICIONALES

↓absorción de vit. liposolubles. ↓a nivel del lumen intestinal Esteatorrea ↑Riesgo de sangrado. Ictericia Bilirrubinemia Coluria Sensibilización del miometrio a la oxitocina. ↑ Calcio intracelular Dinámica uterina Estimula síntesis de prostaglandinas Estimula colon fetal Hipoxia Meconio Riesgo de parto prematuro (20-60%) ↑Intensidad y amplitud de contracciones cardiacas. Fluter auricular o taquicardia supraventricular Muerte fetal (AB>100 𝜇mol) Riesgo de óbito: 1-2% x c/𝜇mol ↓Excreción biliar de sales biliares

FISIOPATOLOGÍA

↓ Neumocitos II Síndrome de Dificultad respiratoria

PLAN DE ESTUDIO

Hepatograma con dosaje de AB semanal o cada 72h. Ecografía Hepatobiliopancreática. Ecografía Obstétrica Marcadores serológicos para hepatitis A/B/C. Coagulograma Glucemia en ayunas y P75. Electrocardiograma y riesgo quirúrgico.

TRATAMIENTO

Realizado el diagnóstico de CIG se indica tratamiento hasta la finalización del embarazo.

Ácido Ursodesoxicólico(AUDC) Posología y forma de administración: 13 - 15mg/kg/día (900 mg/d). Se aumentará a 1200mg/día en aquellos casos con falta de respuesta a la dosis habitual. La dosis se repartirá en 3 o 4 tomas diarias (300 mg cada 6 hs). Antihistamínicos: a. Loratadina: Forma farmacéutica: comprimidos de 10 mg. Posología: 1comprimido/día. Dosis máxima: 10mgdía. b. Clorfeniramina. Forma farmacéutica: comprimidos de 4 mg. Posología: 1 comprimido cada 12 hs. Dosis máxima 12mgdía. Maduración pulmonar fetal con Glucocorticoides: (Entre las 24 y 34 semanas) a. Betametasona 12 mg IM c/24 hs. Total 2: dosis. b. Dexametasona 6 mg IM c/12 hs. Total: 4 dosis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Descenso de los niveles de AB de 50% o más a la semana de haber iniciado el tratamiento. ➢ No descenso de nivel de AB o valores en meseta. ➢ Aumento de AB ≥ 50% respecto al último valor durante el tratamiento. ➢ Con cada resultado de laboratorio, se reclasifica a la paciente en el nivel de riesgo que corresponda.

PLAN DE SEGUIMIENTO

Criterios de selección para seguimiento ambulatorio:

❑ Nivel de riesgo establecido según la clasificación.

❑ Edad gestacional.

❑ Posibilidades para concurrir al hospital con la frecuencia

que se le indique.

❑ Disponibilidad de medicación para el tratamiento o

disponibilidad en la institución de medicación.

Según edad gestacional:

❑ EG>28ss en cualquier zona de riesgo que inicien

tratamiento y respondan satisfactoriamente al mismo.

❑ EG<37ss con CIG leve o moderada c/respuesta favorable

al tratamiento.

EG<28ss

+ CIG leve o moderada

→ control clínico y bioquímico c/14d.

+ CIG grave

→ control clínico y bioquímico c/7d.

+ evaluación de rpta. al tto. 1sem. post.tto.

(para evaluar tto en hospitalización).

28ss<EG<34ss

+ CIG leve o moderada

→ control clínico y bioquímico c/sem.

34ss<EG<36ss

+ CIG leve

→ control clínico y bioquímico c/sem.

+ CIG moderada

→ 1 ° control bioquímico a las 72h post.tto.

2 ° control a los 7d. + CIG grave

→ hospitalización. Evaluación c/72h.

EG>37ss

→ finalización del embarazo.

PLAN DE SEGUIMIENTO

Criterios de internación:

❑ BAJO o MODERADO RIESGO a las 37ss. ❑ Toda paciente en la constata falta de respuesta al tratamiento. ❑ ALTO RIESGO, a partir de las 28ss. ❑ Pacientes con imposibilidad de cumplir el tratamiento ambulatorio por motivos personales o de otra índole. Área Bajo riesgo: (AB 10-19.9)

➜ Internación en 37ss.

➜ Finalización según Bishop y antecedentes obstétricos. ➜ Control bioquímico y de vitalidad cada 72 hs hasta finalización. Área de moderado riesgo: (AB 20-39.9) Internación >28ss, si al haberse iniciado el tratamiento en forma ambulatoria no tuviera buena respuesta:

1. Se continúa con tratamiento farmacológico específico y dieta hepatoprotectora.
2. Maduración Pulmonar Fetal si correspondiera según EG.
3. Hepatograma y dosaje de AB cada 72 hs.
4. Actualización de coagulograma.
5. Control de salud fetal (Monitoreo fetal) desde la 32ss c/72 hs. Área de Alto Riesgo (AB ≥40) Criterio de internación en >28ss. 28 - 33.6ss
   1. Se indica o continúa con tratamiento farmacológico específico y dieta.
   2. Maduración Pulmonar Fetal.
   3. Actualización de coagulograma.
   4. Hepatograma con dosaje de AB c/72 hs x la primera semana para evaluar respuesta al tratamiento. - Rpta+: se recategoriza y seguimiento según algoritmo. - Rpta-: aumentar dosis UDC y reiterar hepatograma con AB en 72 hs. - En caso de persistir la falta de respuesta al tratamiento: amniocentesis. 34 - 36ss
   • Iniciará tto farmacológico con control bioquímico a las 72 hs y evaluación de respuesta al tratamiento.
   • En el caso de pacientes “no respondedoras” se recomienda finalización del embarazo.
   • Se administrará MPF entre 34-36.6 semanas en quienes no la hubieran recibido con anterioridad.

Criterios para AMNIOCENTESIS:

28ss<G<33.6ss con CIG alto o moderado. ❑ Dosis máxima de AUDC. ❑ Sin respuesta al tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barcelona. (2018). Colestasis intrahepática. Medicinafetalbarcelona.org. https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/colestasis-intrahepatica.html Vista de Colestasis Intrahepática gestacional | Revista Peruana de Investigación en Salud. (2023). Unheval.edu.pe. https://revistas.unheval.edu.pe/index.php/repis/article/view/608/ Yanque, O. (2020). Colestasis Intrahepática gestacional. Revista Peruana de Investigación En Salud , 4 (1), 37–42. https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/7405936.pdf Sanabria, D. M., Alfaro, D. S., & Barquero, D. M. (Noviembre de 2020). Colestasis Intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia, 5 (11), 1-12. Recuperado el Julio de 2023, de https://doi.org/10.31434/rms.v5i11. Ferrando, J. F., Lauría, W., & Rey, G. (2020). Nuevas miradas en la Colestasis Intrahepática del embarazo.. Archivos de Ginecología y Obstetricia, 58 (3), 177-190. Recuperado el Julio de 2023, de https://ago.uy/descargar/adjunto/61-u9uwxe- ago58- 3 - art-2.pdf Frailuna, D., Dericco, D., & Otero, D. (04 de Abril de 2020). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL. Revista Del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá , 48-71. Recuperado el Julio de 2023, de https://es.scribd.com/document/454927180/91223202- 3 - pdf#