Concepto de Conducta Anormal, Apuntes de Psicopatología

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CAPITULO 1 3 EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL EL OBJETO DE LA PSICOPATOLOGIA: Observación, descripción y explicación El objelu de la Psicopalologia está vagamente delimitado. De hecho existen muy pocas definiciones formales de la misma y su delimitación con otras disci- plinas es más bien problemática. No obstante, esta situación es semejante a la existente en áreas afines. En principio no supondría ningún problema aceptar que la Psicopatología se ocupa del estudio de la conducta anormal. Sin embargo, esta primera aproximación es sin duda insuficiente, Al estudio de la conducta anormal se aproximan disciplinas tan diversas como la Medicina, la Psicoto- gía, la Sociologia. e incluso el Derecho, cada una de ellas con un bagaje concep- tual y técnico diferente. La Psicopatología se puede definir co- mo «as manifestaciones de los trastos- CARMELO VÁZQUEZ nos mentales» (cf. Maxmen, 1986). Tra- dicionalmente se ha considerado que la Psicopatología es la herramienta básica de la Psiquiatria (por ejemplo, Bernard 8 Trouvé, 1978), siendo su objetivo bá- sico formular descripciones de la conduc- ta anormal y, en definitiva, suministrar a la Psiquiatria «..un cuerpo doctrinal y teórico que te permita comprender me- jor el significado de la “enfermedad men- tal'» (Thuilleaux, 1980, pág. 10). Sin embargo, la Psicopatología, como disci- plina cientifica, no debe reducirse al es- tudio descriptivo de sintomas ¡semiolo- gía). Esta función nominalista no sólo es muy pobre sino además infértil si dicha descripción no intenta ligarse a tcorías específicas de la conducta huma- na y, sobre todo, al estudio de los proce- sos explicativos de tales sintomas. Coma bien indica Zubin (1972), Mevamos 34 siglos de descripción de ta Conducta Anormal y sabemos muy poco todavia sobre su origen, desarrollo y tratamien- to. 449 450 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, Y PSIQUIATRIA Así pues, además de la tradicional tarea asignada a la Psicopatología de observar y describir el comportamiento anómalo, su objeto es también el de proporcionar información sobre lo que aún hoy es una (area casi inexplorable: el origen y mantenimiento de dicho comportamiento (Berrios, 1983). En re- sumen, el objeto de la Psicopatología es la descripción y evaluación de la conduc- ta anormal y, lo que es más importante, la investigación sobre las causas del comportamiento anormal y los procesos (por ejemplo, memoria, atención, etc.) característicos de éste. El componente etiológico mencionado nos parece bási- co para distinguir la Psicopatología de otras árcas científicas fronterizas. En de- finitiva, podriamos afirmar que el objeto de la Psicopatologia es tanto la ohserva- ción, descripción y evaluación de la con- ducta anormal como, fundamental- mente, la investigación sobre su origen. Para esta tarea, la Psicopatología se ha de valer necesariamente de los procedi- mientos y técnicas de investigación pro- pios de disciplinas científicas básicas (Bioquímica, Psicología, Neurología, ele). De este modo, la Psicopatología se concibe como una disciplina básica más que aplicada ' y, además, se constituye necesariamente de modo multidisciphi- nar. La Psicopatología se nutre de infor- mación convergente de disciplinas cientí- ficas diversas (Psicología, Neurologia, Genética, Fisiología, etc). Ninguna de estas plinas, aisladamente, se basta por si sola para explicar la conducta anómala. Sin embargo, al analizar desde su propia perspectiva dicha conducta, están todas construyendo la Psicopato- log * Una concepción ya defendida por Karl Jus- pers (1923) Norma]mente la Psiquiatria se entien- de como una práctica clinica mientras que la Psicopatología suele ser definida rutinariamente como una disciplina científica (Guimón, 1982). Según esta concepción, se considera que la Psicopa- tología es a la práctica psiquiátrica lo que Fisiopatología es a la Medicina. Es decir, la Psicopatologia tendria la labor de descifrar la etiologia, curso y descrip- ción de los trastornos mentales mientras que la Psiquiatria o la Psicologia Clínica se encargarían de integrar en la medida de lo posible esos conocimientos dentro de la práctica clímica asistencial. DEFINICION DE LA CONDUCTA ANORMAL Hasta ahora hemos empleado, quizás con ligereza, el término de conducta anómala para delimitar el objeto de es- tudio de la Psicopatología. Sin embargo, aún no hemos tratado cómo se define la anormalidad, demorando así lo que sin duda constituye una prueba de fuego en la formalización de esta disciplina. Basándose en los problemas intrinse- cos de la definición de anormalidad. algunos autores han sugerido que, dada la complejidad y diversidad de proble- mas que se tratan en la clínica (desde la esquizofrenia a problemas maritales), la distinción normal-anormaj pudiera ser innecesaria (Korchin, 1978) En una li- nea ideológicamente más combativa, Szasz (1973) propone que nu hay dife- rencias cualitativas entre enfermedad y salud, sino diferencias de grado en los problemas de la vida (Sprock £: Blash- field, 1984). No obstante, admitir la dificultad de esta distinción no debe llevar el debate sobre su existencia. Cualquier clínico tie- EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 451 ne un modelo, sea explicito o no, de lo que considera anómalo y por to tanto es necesario plantear esta discusión como un elemento erucial de reflexión para la actividad clínica (Rotrer, 1963). En las lineas siguientes intentaremos exponer los criterios definitorios de la anormali- dad y las razones que pudieran explicar la dificultad para dibujar con trazos pre- cisos sus límites. Bajo los términos genéricos de «con- ducta anormal», «trastorno mental», «enfermedad mental», etc, se engloban manifestaciones muy diversas. Conside- remos algunos de estos comportamien tos. Una joven de dieciocho años obse- sionada con su peso y su imagen corpo- ral, comienza a dejar de comer y llegar a poner en peligro su vida por las caren- cias alimentarias a las gue se somete, En otra lugar. un hombre sufre un serio desengaño amoroso e intenta acabar con su vida arrojándose a las vias del tren. Por último. un joven comienza a oír voces que le insultan y le acusan de cosas que no ha cometido, sumiéndole en un estado de gran agitación y descon- fianza. ¿Qué tienen en común todos estos comportamientos? Apenas cabe dudar de que todos ellos son anómalos y mere- cedores de investigación y atención clíni- ca, De hecho, es muy probable que estas tres personas pudieran recibir un diag- nóstico psicopatológico de anorexia ner- viosa, depresión y esquizofrenia, respec- tivamente, Ahora bien, podernos pre- guntarnos jenen alguna caracteristica común que nos permita calificarlos a todos como «trastornos mentales» o co- mo «comportamientos anormales». En otras palabras, ¿cuál es el denominador cormún. si cs que existe, de la conducta anormal? Definir la conducta anormal no es una tarca sencilla y de hecho ha sido algo muy controvertido. Esta difi- cultad inherente en el acotamiento de lo anormal se refleja, como veremos en capítulos sucesivos de este manval, en la dificultad de definir con límites precisos los elementos diagnósticos de los tras- tornos mentales. Se podria pensar ingenuamente que la denominación de «patológico» viene de- finida por todos aquellos comporta- mientos que no son normales. Ási, una vez definido y caracterizado el compor- tamiento norma], podriamos conceptuar como anormal todos aquellos compor- tamientos que se alejen de aquél. Des- graciadamente esta estrategia no ofrece ninguna solución al problema pues la pregunta nos podria ser devuelta para cuestionar, a su vez, qué es la anormali- dad». El criterio de «funcionamiento normal» es plural y multiforme, y por tanto es ilusorio hallar un criterio uni- forme y preciso de la normalidad. En definitiva, no es posible definir la anormalidad mediante un sencillo crite- rio de exclusión. De hecho, para una mejor compren- sión de la anormalidad se requeriría prestar más atención a la definición de la «normalidad». Mientras no se efectúe este análisis por los teóricos de la anormalidad, no se podrá responder a la pregunta de si el tipo y la frecuencia de los trastornos mentales que se presentan en una sociedad guardan alguna rcla- ción con el tipo de «comportamiento normal» que se demanda en la misma. Según la denominada «Teoría de la cari- catura», por ejemplo, el incremento de los trastornos de ansiedad en las so: dades occidentales no es sino la expre- sión «caricaturizada» y exagerada de lo que nuestra sociedad -—hiperexigente, ansiógena y cstresante— exige de modo cotidiano a sus miembros (Butcher $ Bemis. 1984). Desgraciadamente, para responder a este tipo de interesantes asa PSICOLOGIA MEDICA. PSICOPATOLOGIA, Y PSIQUIATRIA una circunstancia determinada (por ejemplo, una huelga de hambre política). Asi pues, el cumplimiento de un criterio aislado (por ejemplo, sufrimiento o la molestia a los demás) no nos asegura que estemos frente a un trastorno men- tal; de hecho, esos criterios son condicio- nes que también pueden estar presentes en circunstancias normales de la vida (Rosenhan 8: Seligman, 1984) Estos dos principios iniciales son im- portantes pues nos advierten de la con- sustancial vaguedad del concepto de normalidad. Ahora bien, esta vaguedad no es peculiar de la Psicopatología o la Psiquiatria sino que, en realidad, la mensa mayoria de los conceptos que utilizamos (por ejemplo «enfermedad», «libertad», «bienestar», «salud», El), tienen estas caracteristicas difusas y bo- rrosas (Cantor $ Genero, 1986; Belloch £ Baños, 1986). La nueva epistemología del conocimiento indica que. en efecto, las categorías que utilizamos cotidiana- mente no son claros conceptos ideales sino que, por el contrario, tienen límites borrosos y más bien indefinidos (Fierro, 1988). Principio 3: La «anormalidad de wma conducía dada ha de venir siempre duda por la combinación de carios criterios. La anormalidad «de una conducta nunca se debe a la presencia aislada de algún criterio, como debe quedar claro tras la enumeración de los dos princi- pios anteriores, Para la caracterización de una conducta como «anormal» habi- tualmente hay que lener en cuenta la intervención de diversos elementos si- multáneos (Coles, 1982). Siempre hay presentes varios criterios, aunque el peso de cada uno puede variar para diferentes trastornos. Ási. por ejemplo, en trastor- nos afectivos como la depresión, la «in- felicidad» o el malestar subjetivo, tiene un peso mayor que el malestar que cau- sa en los que le rodean. En problemas como la conducta violenta, por el con- trario, la molestia causada a los demás es un criterio de gran peso para definir la «anormalidad» de dicha conducta. La consideración de criterios cam- biantes no debe ser un motivo de desa- liento. En realidad, rinde tributo a la enorme plasticidad y versatilidad del comportamiento humano. La acción y el pensamiento de Jos seres vivos es muy diversa y analizable desde diferentes perspectivas. Na asumir este punto de partida nos puede conducir al estéril intento de querer imponer criterios úni- cos homogentizadores (sean biológicos. psicológicas, sociales) en la definición de la anormalidad. Principio 4: Ninguna conducta es por si misma anormal. Este principio es muy importante pues denota la relatividad del significado de cualquier comportamiento. Si no se asu- me que el comportamiento humano ha de entenderse siempre atendiendo a las variables contextuales. se puede prelen- der la búsqueda absurda de criterios «objetivistas» por ejemplo, el resultado de un test biológico o psicológico) para definir lo que es anormal. Este reconocimiento es importante pues todo profesional de la salud debe- ría admitir como punto de partida cl grado inherente de arbitrariedad y cir. cunstacialidad que conlleva la definición de enalquier conducta anómala. Por ejemplo, cl canibalismo es una conducta socialmente reprobable en la cultura oc- cidental y. si sucede, cs un indicador casi seguro de un severo trastorno mental Sin embargo. cn algunas circunstancias (recuérdese la tragedia del accidente acrco de los Ándes en 1972) dicha con- ducta €s positivamente sancionada y aceptada. Lo que debe adjetivarse como normal EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL. 460 o anormal no es la conducta sino el binomio contexto-conducta (Maboncy, 1980). No se puede definir la «anormali- dad» de una conducta en base a sus atributos manifiestos, a sus propiedades objetivas externas. A diferencia de las enfermedades fisicas, la adjetivación de una conducta como «anormal» siempre está ligada al contexto o la situación en gue sc produce y, por supuesto, a la intencionalidad del que efectúa dicha acción (recordemos de nuevo el ejemplo de la huelga de hambre). Como afirman Butcher 4: Bemis (1984), dada la ausen- cia en Psicopatología de «...pruebas psi- cológicas o bioquímicas definitivas para detectar la presencia de trastornos psi- quiátricos, la anormalidad debe definirse en iérminos sociales y conductuales y por lu tanto una buena parte de su sentido se deriva del contexto cn que ocurre» (pág, 114). la determinación de la anormali- dad de un determinado comportamiento se tienen en cuenta elementos valorati- vos sobre la circunstancia en que éste se produce, su frecuencia, intensidad, elc. Incluso los sistemas más formales de diagnóstico no pueden sustraerse a esta actividad valorativa intrinsera a la acti vidad clínica. No en vano a esta tarea de ponderación habitual del clínico acerca de la importancia o el alcance de una conducta determinada se le denamina juicio clínico. Pensar que llegará un mo- mento en que esto no sca así es ilusorio. Ahora bien, como veremos en capitulos sucesivos, afortunadamente la tendencia actual y futura del diagnóstico consiste en, sin prescindir del juicio clínica, expli- citar y clarificar esos atributos o erite- rios diagnósticos, Principio 5: La conducta humana es dimensionalidad. En general, los trastornos mentales no sc caracterizan por ser estados de una absoluta «discontinuidad» respecto a la normalidad. Por el contrario, es más adecuado comprenderlos como puntos más o menos externos de un continuo. Esta es la denominada perspectiva di- mensional frente a la más clásica pers- pectiva categorial, la cual tiende a asu- mir implicitamente una diferenciación «lodo o nada» respecto a los trastornos mentales. En el capítulo 22 efectuaremos una breve revisión de estas dos perspec- tivas. La mayor parte de las variables humanas (por ejemplo, la inteligencia, la. altura, ta frecuencia sexual, el deseo de vivir, la ansiedad, la sociabilidad, el esta- do de ánimo, etc) pueden concebirse como una variable continua a to largo de la cual zodos los seres humanos ocu- pan alguna posición. Por ejemplo, el deseo de vivir puede variar desde el Suicida en un extremo, al hipocondriaco, siempre preocupado enfermizamente por su estado de salud, en el otro extremo (Mahoney, 1980). Este quinto principio implica, en pri- mer lugar, que la gente comparte la mayor parte de los atributos pero, en segundo lugar, varía en el grado en que manifiesta los mismos. Al igual que su- cede con otras variables continuas, esta- blecer las lineas divisorias de diversas categorias es siempre dificil y algo arbí- trario*. La anormalidad, asumiendo esta perspectiva dimensional, ha de conside- rarsc en términos de frecuencia, intensi- dad o duración, y no en términos estric- tamente categoriales (es decir, presente- fausente) como sucede, por ejemplo, en la tradicional concepción de «enferme- dad fisica». 1 Un ejemplo cercano de la física es Ja frecuen- cia de radiación de la luz 12 diferenciación de los colores es un hecho perceptiva en el que no hay limites precisos en zonas fronterizas de radía luminosa. 456 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA. Y PSHQUIATRIA Ciencia y definición de anormalidad La definición de la conducta desviada, dados todos estos principios que hemos presentado, es intrinsecamente dificil y oscilante (Offer €: Sabshin, 1982) Ahora bicn, hay que insistir en el hecho de que el problema de establecer fronteras defi- nidas entre diversos estados o categorias pertenecientes a una variable continua, no es exclusivo de la Psiquiatria o la Psicologia Clinica sino de casi todas las ciencias. Antes de terminar este apartado, con- viene señalar que somos conscientes de la dificultad de crear una ciencia sobre un objeto que es dificil de formalizar. Para algunos autores, la indefinición del propio objeto de estudio de la Psicopa- tología y la Psiquiatria impide o dificul- ta la construcción de estas dos discipli- nas como auténticas ciencias: «..imtentar definir la conducta normal/anó- mala desde la reacción que provoca en el grupo social icriterio social de normalidad). desde lo que la conducta dehiera (?) ser (criterio de normalidad ideal) a desde Ja frecuencia con que se presenta (criteno estadistico de normalidad) es defmar la con- dueta normal/anomala desde fuera de la PsicofpatoJlogia.. Toda conducta cn que no pueda objctivarse ia propiedad que la clasifica como anómala ez una conducta normal por definición.» (Echevarria, 1987. pág. 211) + Según esta postura, la carencia de desciptores objetivos e incontestables de la conducta anormal implica que, al ca- racterizar algo como «anómalo», en rea- hdad no diriamos nada sobre la conduc- ta en sí misma, sino sobre el sistema de valores de quien formula dicho juicio. Sin negar el valor de esta crítica, cree- mos que intentar hallar «la propiedad» que defina la anormalidad es poco ade- cuado dada la (pato)plasticidad de la conducta humana. Los sistemas más ac- tuales de clasificación parten ya del su- puesto de que es casi imposible encon- trar un conjunto cerrado de característi- cas que defina la anormalidad o, en términos más técnicos, un sistema de definición nomotético (véanse Vázquez. 1990 y el capitulo 22). Como indicamos anteriormente, uno de los supuestos de la nueva lógica formal y de la más reciente epistemología es que la mayor parte de los conecptos, incluso la mayo- ría de los que se manejan en las ciencias, son intrinsecamente difusos e impreci- sos. La consecuencia más importante de esta afirmación es que, a pesar de la aparente limitación de tener conceptos imprecisos, éstos son operativos y sobre ellos se puede edificar la construcción de una disciplina cientifica sólida (Gergen. 1985). La anormalidad como «enfermedad mental» Una posible via de definición de lo anómalo pudiera ser la de recurrir al familiar concepto de «enfermedad». Sin duda nos podriamos haber ahorrado la» cavilaciones de las páginas anteriores respecto a la naturaleza de la conducta anormal, si pudiéramos definir como en- tidades morbosas los comportamientos anormales. De hecho, una de las señas de idenu- dad de la Psiquiatria es su continua referencia a las «enfermedades menta- les». No hay duda de que existe desde hace casi cien años un trasvase de con- ceptos y modos de actuación importa- dos de la medicina hacia la práctica psiquiátrica (Torrey, 1980) y el término de «enfermedad mental» es una buena muestra de ello. Siguiendo el esquensa EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 457 conceptual importado de la medicina, se reitera abiertamente que el objeto de la Psiquiatría es «el hombre enfermo psi- quico...» (Vallejo, 1988; Ballús, 1987). Dc un modo más formal, la Asociación Psi- quiátrica Americana (APA) definia la Psiquiatria en 1957 como (véase Gui- món, 1982): ..la ciencia médica que se ocupa del ori- gen, diagnóstico, prevención y tratamiento de lus enfermedades mentales y la conducta social. Incluye campos tan especificos y giversos como el retraso mental, las com- ponentes emocionales de los trastornos físi- cos, la administración de hospitales psi- quiátsicos y los aspectos legales de los hrastornos mentales» Ipág. 2) Sin embargo, a pesar de lo extendido del concepto de enfermedad mental, su apoyo epistemológico presenta serios puntos débiles. A veces el uso de este término no es más que un punto de referencia general, metafórico, y a veces es simplemente un modo de expresión económico para hablar, en realidad, de trastornos del comportamiento, trastor- nos mentales, o problemas de vivir. El empleo de un lenguaje metafórico como éste, tiene efectos nada metafóri- eos!. No olvidemos que las metáforas no son inocentes o accidentales, sino que reflejan un tipo de pensamiento especifi- co. El concepto de «enfermedad mental» ha sido asumido fácilmente por la gente normal, los politicos y los gestores, y esta tiene importantes consecuencias étj vas y legales que van desde el inter- namiento psiquiátrico forzoso (Szasz, 1982; 1984, Weckowicz, 1984) hasta la adopción de un concepto externalista y tecnocrático de la conducta anormal en Y Bunge 11981) ha discutido extensamente, en relación a Je fisica, cómo el uso de un lenguaje metafórico puede limitar el desarrollo tebrico y conceptual de la disciplima. la población general (Kazdin, 1985) en efecto, el concepto de enfermedad men- tal conlleva un significado bien concreto: que la conducta anómala es resultado de una serie de factores (psicológicos o fi- siológicos) en los que «las decisiones, deseos, e intenciones» del actor apenas tienen un papel etiológico en la misma (Woolfolk, 1985). Asi pues, pocos debates conllevan tan- to contenido emocional (y tantos intere- ses profesionales) como el de la discu- sión del concepto de «enfermedad men- tal». Como sarcásticamente señala Szasz, las «enfermedades mentales» ni son enfermedades ni son mentales (Szasz, 1973). El concepto de «enferme- dad mental» realmente no se sostiene en pie si nos atenemos a un concepto preci- so de «enfermedad». Si examinamos la definición de «enfermedad fisica» que propone Mischel (1977), podemos fácil- mente llegar a la conclusión de que se hace un uso «debil» del concepto cuan- do se habla literalmente de «enfermeda- des mentales»: «, Tener un concepto de enfermedad fisi- ca... es tener una teoría sobre un complejo curso de eventos, una fenria que explique las interrelaciones entre suvesos eliolópicos, mecanismos patológicos, cambios funcio- nales, bioquímicos, y morfológicos. signos y sintomas. Todo ello permite un pronósti- co del probable sesultado del curso de estos sucesos así como una comprensión de Jo que padría influir ese resultado.» (Véase Millon, 1987. pág. 199) Parece que ninguno de estos requi: tos de lo que es una «enfermedad» sc cumplen satisfactoriamente en lo que, de modo superficial, se denomina «enfermo- dad mental». En este mismo sentido, Kendell (1975) ha advertido la indefini- ción que se tiene en Psiquiatria de «enti- dad enferma», En suma, el concepto de enfermedad mental nm cumple los crite- 460 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, Y PSIQUIATRIA mente más adecuada que las dos alter- hativas citadas, consistiría no en cm- plear criterios absolutistas sino estable- cer lo que en cada sociedad es funcional o adaptativo (Marsella, 1979; Draguns, 1980). Por ejemplo, en ciertas culturas, un grado ciertamente clevado de agresi- vidad puede tener un valor adaptativo. Sin embargo, esta razonable estrategia apenas ha cristalizado en investigaciones empíricas (Butcher $: Bemis, 1984), En todo caso, estas estrategias debe- rian ser complementarias y no antago- nistas. En efecto, es legítimo tratar de identíficar — caracteristicas invariantes universales pero sin que esto sirva para malinterpretar o minusvalorar las varia- ciones culturales de la conducta humana que, sin duda, pueden ofrecer datos rele- vantes sobre el proceso de ajuste de los hombres a su entorno. Así pues, el uso de estrategias «bsolutistas (por ejemplo, el empleo de criterios diagnósticos expli: citos) es aceptable si a través de ellas no se nicga el trastondo de variabilidad y, en consecuencia, se introducen instru- mentos gue permitan analizar las pecu- hiaridades, sí es que existen, de los gru- pos analizados (Draguns, 1980; Marse- lla, 1987) El concepto de cultura. Una acep- ción ampliamente empleada cs la del antropólogo R. Linton, para quien «cul- tura» consiste en la conducta aprendida que se transmite de generación en gene- ración mediante la experiencia (Wallace, 1982). De un moda más especifico, la «cultura son conductas aprendidas y compartidas, transmitidas de generación a generación con el fin de lograr la adaptación, el crecimiento y el ajuste humanos. Posee tanto referentes exter- nos como internos. Los externos inclu- yen objetos, roles e instituciones, Los internos incluyen actitudes, valores, creencias, expectativas, epistemologias y la conciencia» (Marsella £ Kameoka. 1989, pág. 233). Por tanto, la cultura no es sólo un conjunto de productos materiales (músi- ca, arte, instrumentos, etc.) sino también aspectos tan fundamentales y constituti- vos de nuestro modo de ser como las creencias explícitas e implicitas compar- tidas y, en definitiva, la definición de la realidad. El sentido del espacio, del liem- po, de la causalidad, etc, está fuerte- mente moldeado por la cultura y a ella le pertenece. Todo esto se transi me- diante la experiencia y la observación. Definida de este modo, parece obvio que la cultura también puede ayudar a conformar lo psicopatológico. Marsella $8: Kamcoka (1989) han señalado una serie de factores a través de los que la cultura puede afectar la Psicopatología. 1. Determinanda los criterios de la anormalidad. 2, Favorcciendo determinados estre- sores que sobrepasan las capacidades de los sujetos para hacerles frente. Creando configuraciones de per- sonalidad que tienen un pobre ajuste con las demandas ambientales. 4, Facilitando determinadas percep- ciones sobre la causalidad y controlabili- dad de las enfermedades. 5. Condicionando patrones particu- lares de cómo se expresa y experimenta la enfermedad. Hay que tener en cuenta que el com- portamiento de cada individuo emerge en un proceso continuo de ajuste en el que intervienen no sólo variables orgáni- Cas o psicológicas, sino también cultura- les y ambientales véase la fig. 1). Como se puede apreciar en esta figura, cual- quier conducía se puede considerar cu- mo el producto terminal de un proceso en el que intervienen siempre, de modi simultáneo, factores socioculturales, hiv- EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL a51 Entomo físico - / Brológicas Variables Persona | Variables externas ; internas h Emorno psicológi ' icológicas cultural i 'ógi —«—+” | CONDUCTA + (Normal Anormal) Situación ! Fig. 1. Esquema de los factores intervinientes en el comportamiento humano. (Adaptado de Marse- lla y Kameoka. 1989) os y psicológicas. Un análisis aca- bado de la conducía humana no puede renunciar al escrutinio de ninguno de dichos factores, Hay muchos niveles de análisis que pueden efectuarse en cualquier conducta: desde el macrosocial (por ejemplo, pu- breza, occidentalización) y microsocial (relaciones familiares, redes sociales, etc.) hasta el puramente biológico (véase la tabla 1). Ninguno de estos factores inter- viene aisladamente de los demás en la determinación de una conducta dada. Incluso en aquellos trastornos mentales en los que se cree que hay un trasfondo etiológico orgánico (por ejemplo, las es- quizofrenias), se sabe que determinados factores macrosociales (por ejemplo, ser iembro de una sociedad no occidental _ o pertenecer a una clase socioeconómica baja) puede afectar tanto la probabili- dad de aparición como el curso del tras- torno (Draguns, 1980; Tsuang y otros, 1988). No obstante, el peso de los factores culturales es menor en los traslornos con una base orgánica claramente esta- biecida (por ejemplo, Parkinson) que en la conducta normal o en problemas me- nores como, por ejemplo, los trastornos de ansiedad. Asi pues, la variabilidad de la conducta humana a lravés de diferen- Tabla 1. Niveles posibles de análisis del comportamiento humano. (Marsella £ Kameoka, 1989.) NIVEL DE SISTEMAS VARIABLES TIPICAS J.. Macrosocial (politica, social, económico), Il. Microsocial (familia, escuela, trabajo). II. Psicosocial (personalidad, situaciones). 1V. Bioconductual (funcionamiento individual). V. Biopsicosacial (cétulas, quimica, órganos). L Occidentalización, industrialización, cambio suciotécnico, pobreza IL. Relaciones familiares, relaciones sociales generales, redes sociales, M5. Necesidades y motivos psicológicos. estresores. IV. Funciones básicas sensorimotoras, procesos cognitivos (atención, memoria). Neurotransmisores, sistemas de inmunidad, hormonas, estructuras. 462 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGÍA, Y PSIQUIATRIA tes culturas está limitada por el propio tipo de conducta que estemos analizan- do. — Metodología. La comparación de ámbitos culturales diferentes plantea problemas metodológicos de complica- da resolución (Butcher, 1982, 1987). La inmensa mayoría de los instrumentos de evaluación (escalas, entrevistas, etc.) han sido desarrolladas en países occidentales y. a veces, los conceptos que en ellos se emplean ni siquiera están presentes en algunas culturas o lo están de modo diferente. Por ejemplo, en los tests an- glosajones se valora como algo negativo la «dependencia afectiva»: sin embargo, en culturas como la japonesa, la depen- dencia es algo positivamente sanciona- da. Incluso, a veces, el propio Tormato o modo de entrevista (por ejemplo, pre- guntas con opción de respuesta SI/NO) puede ser desconcertante para personas de otras culturas. No efectuaremos aquí un repaso de los problemas especificos que acechan a este tipo de investigaciones (Butcher de Bemis, 1984: Marsella, 1987)", Las ten- dencias actuales de investigación sugie ren emplear criterios diagnósticos estric- tos y homogéneos junto con el empleo de métodos más Mexibles (por ejemplo, entrevistas abiertas) para recoger infor- mación adicional de modo más Nexible, Un factor que debería considerarse en las investigaciones futuras es si el grado de integración o aculturación influye en la psicopatología (Marsella £ Kameoka, 1989). Posiblemente hay marcadas dile- rentes entre sujetos pertenecientes a la * Los expertos sugieren, entre otras medidas, el empleo de instrumentos validados y cstandariza- dos en cuda país, el entrenamiento conjunto y concienzudo de los entrevistadores o los clínicos que participen el estudio, la traducción cuidadosa de los instrumentos, etc. primera generación de emigrantes y los descendientes de éstos (normalmente ya muy integrados en la cultura del país que recibió a sus antecesores). —Objeta de estudio. Una última consideración de cierta importancia, es que el objeto de estudio de la Psicopato- logía y la Psiquiatría (inctvida la Psi- quiatria transcultural) es la conducta anormal en el individuo, no en el grupo íMears 8 Gatchel 1979, Eysenck y otros, 1983), En este sentido, no tiene ninguna cabida cientifica hablar de «so- ciedades enfermas», «culturas paranoi- cas», etc. El empleo de la sociedad o la cultura como unidad de análisis es una tarea especulativa carente de todo valor cientifico y, aunque Icgítima, es más pro- pia de filósofos y moralistas. Además. como afirma Wallace (1982), cuando se emplean estos conceptos acientílicos pa- ra juzgar a grupos humanos, no es infre- cuente el empleo de preconcepciones xe- nófobas. Trastornos mentales: ¿universalidad o especificidad? Las principales preguntas a las que se ha intentado responder desde la Psiqui- tría transcultural son las siguientes: 1) ¿Existen sociedades libres de trastornos mentales?, 2) ¿Existen diferencias cultu- rales cn las cifras epidemiológicas de lo» trastornos mentales?, y 3) ¿Es igual la expresión de tos trastornos mentales en todas las culturas? En este apartado revisaremos algunos de los datos más relevantes que nos ayuden a responder a cada una estas fascinantes preguntas. Distribución de los trastornos men tales. Respecto a la primera preguni existe el criterio común de que no bay sociedades libres de trastornos mentales. Las principales categorías diagnósti EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 463 occidentales (esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad) están presentes, en mayor o menor medida, en práctica- mente todas las sociedades estudiadas. Asi pues, la ingenua idea russoniana de un paraiso feliz, libre de desdichas y enfermedades, parece ser un arcano. To- das las sociedades emplean criterios más o menos explícitos para diferenciar la normalidad de la anormalidad (Murphy, 1976; Wallace, 1982) y en todas existen tratamientos para hacer desaparecer o reducir la conducta desviada (Muñoz, 1980). Como indicaba la psiquiatra Jean Murphy cn el trabajo anteriormente ci- tado, hay una serie de signos conductua- les que casi universalmente se conside- ran indicadores de haber «perdido la razón». Parece que, en definitiva, los principa- les trastornos mentales son ubicuos. embarga, la mayor paste de la investiga- ción ha asumido que apenas existen va- riaciones culturales significativas en cuanto a la expresión, etiología y curso de estos cuadros. Esta visión uniforma- dora ya no se sostiene ante los estudios más modernos y metodológicamente más finos (Triandis £ Draguns. 1980; Kicinman £ Good, 1985), En los estudios realizados se ha em- pleado la óptica occidental de lo que denominamos «trastornos mentales». Ahora bien. es posible que otros lrastor- nos emocionales y comportamentales habitualmente ignorados en nuestros es- quemas clasificatorios (como, por ejem- plo, tos celos, o el odio) puede que tengan un papel más central que «nues- tros» trastornos en culturas no occiden- tales (Williams, 1989). En este sentido, seria necesario efectuar un análisis de lo que se considera anormal o desadaptati- vo desde dentro de cada cultura, es decir, según los valores y criterios de ajuste propios de cada contexto cultural. — Cifras epidemiológicas. La posible existencia de diferencias psicopatológi- cas transculturales no debería sorpren- dernos si, como punto de partida, se asume que los factores micro y macroso- les tienen un papel relevante etiológi- co en la mayor parte los trastornos mentales (Draguns, 1980). En la tabla 2 ofrecemos algunas vías especificas a tra- vés de las que la cultura puede intervenir en la determinación de lo patológico. Resulta enormemente dificil comparar las cifras de Jos trastornos mentales de culturas diferentes y los resultados, bas- la la fecha, son poco concluyentes (Eaton, 1986, Barret £ Rose, 1986). Nor- malmente estas cifras proceden del nú- mero de hospitalizados, lo que evidente- mente plantea problemas de interpreta- ción casi insalvables (Butcher, 1982; But- cher $ Bemis, 1984)! El problema de efectuar un diagnósti- co común en culturas diferentes hace realmente dificil efectuar comparaciones finas en cifras epidemiológicas. Incluso en estudios efectuados en la misma po- blación, no es infrecuente que las cifras epidemiológicas sean hasta 4 y 5 veces mayor en un estudio que en otro. Esta situación se complica aún más en estu- dios transculturales. Como se puede apreciar en la tabla 3, la prevalencia puntual de la esquizofrenia varía signifi- cativamente en los estudios efectuados en diferentes entornos culturales e inclu- so en el mismo ámbito cultural (véase las diferencias entre los estudios realizados en los EE. UU.) estas diferencias oscilan desde un 0.6 por 1000 habitantes en * El número y praporción de ingresos depende de lactores 1an dispares como el número de centros disponibles, la politica de ingresos de un país, la actitud de los miembros de la comunidad hacia el ingreso, el umbral de queja permitido por la cultu- ra, cle 466 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, Y PSIQUIATRIA afecto plano, experiencias de control y signos de pensamiento delirante), tam- bién se apreció que habia diferencias notables transculturales tanto en la ex- presión de los síntomas (por ejemplo, la sintomatología es más florida en los paí- ses occidentales) como en las cifras epi- demiológicas de diferentes países. Lau pregunta es si estas diferencias legitiman la inclusión de Jormas tan variadas de expresión sintomatológica baja la mis- ma etigueta diagnóstica de «esquizofre- nia». Esta alternativa es dificil de solu- cionar pues, en Psicopatología, no dis- ponemos de criterios externos objetivos (por ejemplo, tests bioquímicos) que, aparte de los sintomas, nos permitan diagnosticar a los sujetos. En este mismo estudio de la OMS se demostró que el ámbito cultural lam- bién afectaba el curso de la esquizofre- nia. Los estudios de seguimiento de dos años demostraron que el curso era más benigno en los países no industrializados que en los occidentales industrializados, para lo cual aún no hay explicaciones claras (Marti-Tusquets 8: Murcia, 1987; Obiols £ Obiols, 1989). En todo caso, todos cstos datos parccen apoyar la idea de que la cultura contribuye a articular la expresión del síntoma y probable- mente también su curso y etiología (Wi- lliams, 1989). Como muestra más extrema del peso de la cultura en la Psicopatología, se suele apelar a los denominados «sindro- mes ligados a la cultura» o «sindromes especificos de la cultura» (Seguín, 1980; Cox, 1986: Simons £ Hughes, 1985), es decir, síndromes o cuadros psicopatoló- gicos aparentemente idiosincráricos de culturas determinadas. En la tabla 4 presentamos algunos de estos cuadros peculiares, la mayoria de los cuales son ya muy infrecuentes. De hecho, en áreas urbanas han llegado virtualmente a de- saparecer (Friedman 8: Faguet, 1982). probablemente como consccuencia del progresivo proceso de uniformización cultural que se está dando actualmente en todo el mundo (Lehmann, 1982). Sin embargo, los síndromes especifi- cos no son sólo caracteristicos de áreas «exóticas». En Occidente también exis- ten algunos cuadros cuya aparición en otras sociedades es muy infrecuente. Asi. por ejemplo, las neurosis obsesivas rela- cionadas con la limpieza (Martí-Tusque- ts £ Murcia, 1987) o la anorexia (Tho- mas £ Szmukler, 1985) están muy cir- cunscritos a nuestro entorno cultural. Aún no exisle una clara respuesta sobre si estos sindromes deben conside- rarse como la manifestación, con ciertas variantes, de cuadros conocidos (como la esquizofrenia o la angustia) o rcal- mente como cuadros peculiares únicos (Williams, 1989; Griffith, 1989) Existe por tanto una polémica aún no resuelta: sobre si estos fenómenos son meras va- riaciones patoplásticas o superficiales de sindromes universales o si, por el contra- rio, constituyen cuadros peculiares no asimilables a otros conocidos. Por otro lado, y en relación con el anterior apar- tado sobre cifras epidemiológicas, la consideración de estos cuadros como algo especifico o no, también afecta a las cifras epidemiológicas de los trastornos mentales de cada país, lo que finalmente redunda en la dificultad de comparar tales cifras. NORMALIDAD, SALUD Y PATOLOGIA Una última consideración de impor- tancia es la diferencia entre normalidad. patología y salud, La normalidad nu implica un estado de salud sino, simple- FL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 367 Tabla 4. Sindromes especificos ligados a la cultura. (Adaptado de Butcher y Bemis, 1984.) Sindrome Sintumatología AMOK KORO LATAR PIBLOKTOQ o histeria del Artico SUSTO WINDIGO Reacción frenética de rabia asociada can ataques furibundos hacía otras personas. El ataque es precedido por una situación de estrés, que conlleva un período de aislamiento e ideas de persecución. Puede haber una obnubilación de los sentidos durante el episodia y una posterior amnesia, Miedo obsesivo de que el pene se introducirá en el abdomen Se da en el contexto de un estado de pánico y está asociado a miedos de muerte inminente. Reacción de terror que implica ecolalia, ecopraxia, soprolalia e hipersugestibilidad. Tremenda excitación asociada con una deambulación sin rumbo, El ataque puede estar precedido de un período de irritabilidad y puede estar seguido de convulsiones o estupor. Sindrome de insomnio, astenia, apatía, pérdida de apetilo, depresión y ansiedad. Tradicionalmente se atribuye a un estado de «shock» producto de la pérdida del alma Obsesión canibal que está acompañada de sentimientos de depresión, pérdida de apetito, y pensamientos homicidus. La alteración se atribuye a la posesión del monstruo mítico wíndigo. Localización Sudeste de Asía (Malasia). Indonesia, Borneo y Sur de China. Norte de Africa, Sudeste de Asia, Siberia, Japón y Norteamérica (uN Algunos grupos esquimales. Latinoamérica. Tndios del Noreste de América. mente, una ausencia de patología. Asi pues, en contra de lo que se afirmaba en el pasado. la salud no se caracteriza sencillamente por la ausencia de altera- ciones psicopatológicas manifiestas (OF- ler £ Sabshin, 1980). Como señalo la OMS ya en 1946, la salud no es sólo la ausencia de enfermedad sino además, bienestar psíquico, fisico y social (Mu- ñoz, 1980). Quizás la definición más ex- tendida de «salud mental» es la propor- cionada por ja Federación Mundial pa- ra la Salud Mental (1962), al caracteri- zarla como «un estado que permite el desarrollo óptimo fisico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que 468 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, Y PSIQUIATRIA no perturbe el desarrollo de sus seme- jamtes» El concepto de salud (fisica o psiqui- ca) tiene, por tanto, un matiz más bien utópico y resulta tan dificil de apresar coma el concepto de «enfermedad» o de «anormalidad» (San Martin, 1982). Evi- dentemente, precisar lo que pueda ser «desarrollo óptimo», tal y como se seña- la en la definición anterior, entra de lleno en un terreno más bien especulati- vo y relativo al contexto cultural (Buss, 1966). Dado lo utópico de esta concep ción absoluta de la salud, parece preferi- ble hablar de salud relativa, como un estado de equilibrio dinámico, mejorable y fluctuante (San Martin, 1982); en csta concepción más flexible y realista, en un estado de salud relativa puede haher estados transitorios de enfermedad e in- cluso alguna enfermedad no percibida Asimismo. el estado mejor de salud de- penderá estrictamente de las condiciones socioeconómicas y culturales de cada país o cada comunidad. no pudiendo «exportarse» criterios de bienestar. Muchos autores, de diversos enfoques teóricos y disciplinas (por ejemplo, Ad- ter, Jahoda, Maslow, Rogers, etc) han reflexionado sobre los elementos consti- tutivos de un estado de salud mental Entre los criterios más frecuentemente señalados se encuentran los siguientes: D) Resistencia alta al estrés y a la frustración. 2) Autonomia intelectual, económica y en hábitos de autocuidado. 3) Percepción correcta de la reali- dad. 4) Percepción coherente y realista de si Mismo. 5) Competencia y ajuste a las de- mandas del entorno. 6) Relaciones positivas interpersona- les. 7) Actitud positiva hacia sí mismo y hacia los demás Evidentemente, todos estos criterios, en mayor o menor medida, parecen in- gredientes de consideración en la defini- ción de la salud. Sin embargo, tienen un carácter orientativo y un valor más filo- sófico que cientifico. La relación de estos critertos pone de manifiesto que el con- cepto de «sabud», a pesar de su empleo cotidiano y de ser un punto de referencia común y necesario en nuestros sistemas de organización sanitaria y en nuestra concepción de la realidad, es tan resba- ladizo y de limites borrosos como el concepto de normalidad. Incluso, algu- hos autores, apoyados en datos empíri- cos sostienen la fascinante tcoria de que un ingrediente de la salud mental pudic- ra ser no una visión realista y adecuada de la realidad y de une mismo sino una visión algo distorsionada, en una direc- ción optimista y positiva, de la misma (véase Taylor £ Brown, 1988 y véase el capilulo 6). En todo caso, la tendencia futura de la Psiquiatria y la Psicología Clínica se centrará cada vez más en ocuparse del «vivir óptimo» (véase Rosenhan ke Selig- man, 1984) que de lo patológico. Si campo de actuación va a cubrir de mo- do progresivo el campo de la salud (es decir, la mejora de hábitos de vida, la optimización de los recursos personales. la prevención de trastornos, etc). Esta tendencia sin duda supondrá un mayor compromiso social y político que la es trategia más conservadora actual consis- tente en «esperar» la aparición de lu patología para intentar reducirla tera- péuticamente. BIBLIOGRAFIA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Dige- hestic and Statistical Manual of Mental EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 369 Disorders (3.2 Edición), Washington, D. Cz American Psychiatric Association. (Trad. esp. en Masson, 1983), 1980. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diag- nostic and Statistical Manual of mental Disorders (3% Ed. revisado), Washington, D. €: American Psychiatric Association [Trad. esp. en Masson, 1988), 1987. Banús, O: «Psiquiatría y psiquiatrias», Re- vísta de Psiquiatria de la Facutlad de Medi cina de Barcelona, 14, 179, 1987. 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