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TEMA 3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL
PACIENTE QUIRURGICO.
(Guía de procedimientos básicos de Enfermería Medicoquirúrgico. L. Chocarro. Sección 1,cap. 2)
CAPÍTULO 2 Cuidados intraoperatorios
Introducción
La experiencia quirúrgica es estresante para todos los pacientes. Llegan a la antesala del quirófano con la preocupación generada por la alteración en su nivel de salud y quedan en manos desconocidas para ellos, lejos de su entorno familiar habitual.
Como vimos en el capítulo anterior, es recomendable que la enfermera del quirófano visite con anterioridad al paciente para irle familiarizando con el proceso y disminuir en la medida de lo posible la sensación de indefensión cuando este llegue a la antesala del quirófano.
La fase intraoperatoria comienza cuando el paciente entra en el quirófano y termina cuando ingresa en el área postanestésica o de recuperación, una vez finalizado el acto quirúrgico.
En todo este proceso, enfermería tiene una enorme responsabilidad, ya que en todo momento debe velar por el mantenimiento de la seguridad y bienestar del paciente. La diversidad de actividades que desarrolla la enfermera del quirófano comienza con la recepción del paciente en el área quirúrgica, la posterior colocación del mismo en la mesa de operaciones, la preparación y puesta a punto del instrumental y la coordinación con el resto del equipo.
El bloque quirúrgico (BQ) es un servicio especial que debe cumplir una serie de requisitos. Se trata de un servicio central que, para mantener las mejores condiciones de asepsia, debe estar ubicado en una zona retirada del hospital, y al mismo tiempo debe estar accesible a otros servicios centrales, como son Radiología, Anatomía Patológica, Esterilización y, sobre todo, con el servicio de Reanimación y Cuidados Intensivos.
El aparataje y el tipo de actividad desarrollado convierten al quirófano en un lugar en el que, de manera especial, hay que mantener un ambiente seguro, tanto para el paciente como para el personal sanitario.
En este capítulo abordaremos los siguientes puntos: ambiente y áreas del bloque quirúrgico, especificando las normas de
circulación y tránsito por los pacientes tanto en zonas sépticas como no asépticas, describiremos las características de un quirófano estándar y enfatizaremos en las reglas de la técnica aséptica. A continuación describiremos la indumentaria quirúrgica e identificaremos los componentes del equipo quirúrgico y las funciones de cada miembro del equipo de enfermería. Terminaremos el tema haciendo mención a las posturas más habituales de colocación del paciente, señalando la importancia que tiene una correcta colocación y sujeción del paciente en relación con las posibles complicaciones derivadas de cada una de ellas.
Ambiente y áreas del bloque quirúrgico
En toda intervención se produce una solución de continuidad en la piel del paciente de mayor o menor extensión y profundidad. El paciente es vulnerable a la exposición de microorganismos, ya que incluso dentro del campo estéril existen zonas contaminadas. Por ello la zona de quirófanos debe estar diseñada de manera que se puedan prevenir la transmisión de microorganismos y las infecciones en las heridas quirúrgicas.
Esta es la razón por la que se establecen una serie de criterios entre los que destacamos de manera prioritaria los siguientes:
- Normas de circulación o tránsito de personal y pacientes.
- Diferenciación de zonas limpias o asépticas y zonas contaminadas o sépticas.
Área sin restricción
Es un área de intercambio, que incluye los vestuarios, la sala de espera de pacientes o unidad preoperatoria, salas de estar, algunos almacenes, despachos y pasillos de acceso. Esta área suele tener dos puertas, una comunica el área quirúrgica con el exterior y otra con el pasillo limpio. El tránsito en esta zona no está limitado, pero sí controlado.
La unidad preoperatoria es una sala en donde esperan los pacientes que van a ser intervenidos, y reciben los últimos preparativos que se prevean sean de utilidad: rasurado, canalización de vías venosas, catéteres urinarios, sondas gástricas. etc. No todos los hospitales cuentan con una sala de estas características, pero sería lo deseable, ya que la experiencia está demostrando que es una unidad beneficiosa tanto para el paciente como para el personal de las plantas de cirugía.
En esta zona se permite la entrada con ropa de calle.
- Si se duda de la esterilidad de un elemento se considerará no estéril y no se utilizará en la intervención.
- Las mesas cubiertas con paños estériles sólo se consideran estériles en su superficie, no así los objetos situados por debajo de la misma.
- Los campos estériles se preparan lo más cercanamente posible en el tiempo a la intervención.
- En caso de perforarse un guante estéril, se cambiará en seguida por otro nuevo.
- Las manos siempre deberán situarse por encima de la cintura.
- El equipo estéril no se apoyará sobre la mesa de intervención ni sobre el paciente.
- Nunca se dará la espalda al equipo estéril, debiendo pasar de frente a ellos.
- Se evitará la acumulación de material sucio sobre el campo estéril.
Indumentaria quirúrgica
El objetivo que se persigue al utilizar ropa específica para quirófanos es instaurar una barrera eficaz que evite la diseminación de los microorganismos.
Toda persona que entre en quirófano debe cambiarse de ropa y vestirse de forma apropiada, según las normas de tránsito del personal marcadas por el centro para el bloque quirúrgico.
La ropa quirúrgica ha evolucionado en la medida en que se han ido desarrollando las técnicas de asepsia. Se ha demostrado que la ropa quirúrgica disminuye la dispersión de partículas desde el cuerpo de unas 10.000 a unas 3000 por minuto, o de 150. microorganismos por metro cúbico a 1500.
Podemos citar las siguientes piezas:
- Uniforme: pijamas que se recomienda sean ajustados a los tobillos. La camisa del pijama debe ser ajustable a la cintura o en su defecto se debe remeter por dentro del pantalón para evitar contaminaciones con el campo quirúrgico.
- Gorros: el cabello es una vía de contaminación importante. El pelo debe estar cubierto por completo bajo el gorro. Deben ser desechables.
- Calzado: de uso exclusivo para el área quirúrgica y cubierto con calzas.
- Mascarillas: deben utilizarse en el área restringida, se forme parte del equipo estéril que está practicando la intervención o no. Han de ser de alta filtración, al menos del 95%. Deben cubrir la boca y la nariz. Están obsoletas las de tela. Las cintas superiores deben ajustarse sobre la parte posterior de la cabeza y las inferiores sobre el cuello, y no deben cruzarse nunca sobre la cabeza porque esto altera el ajuste sobre las mejillas.
- Gafas: se deben utilizar cuando exista riesgo de que la sangre u otros líquidos salpiquen los ojos.
- Guantes: los guantes estériles los utilizará sólo el equipo estéril, mientras que los no estériles de látex o vinilo los utilizará el resto del equipo para manipular cualquier material o instrumento contaminado.
- Batas: las batas estériles se utilizan sobre el pijama cuando un miembro del equipo estéril va a entrar en contacto con el campo estéril. Es una barrera protectora que evita la penetración de sangre o líquidos corporales. Sólo se considera estéril la parte delantera desde unos centímetros por debajo del cuello hasta la altura del campo estéril, y las mangas desde el cuello hasta los puños. Las manos estériles deben situarse siempre delante de la bata en estas zonas.
Equipo quirúrgico
El equipo de personas que atiende directamente al paciente en el quirófano está compuesto por los siguientes miembros:
- Cirujano.
- Ayudantes del cirujano.
- Médico anestesista.
- Enfermera instrumentista.
- Enfermera circulante.
Equipo quirúrgico aséptico o estéril
- Cirujano.
- Ayudantes del cirujano.
- Enfermera instrumentista.
- Debe ayudar al resto del equipo y cuidar del paciente durante toda la intervención, anticipándose a sus necesidades.
- Es la responsable del paciente desde que este entra en quirófano hasta su traslado a la unidad de reanimación: le recibe a su llegada al quirófano en el período preoperatorio inmediato, se presenta y comprueba la identidad del paciente, revisa la historia y abre la hoja de circulante. La comunicación debe ser empática y ha de responder a las dudas y preguntas del paciente. Le acompaña y ayuda a colocarle sobre la mesa de quirófano, preservando en todo momento su intimidad.
- Hará los procedimientos necesarios para prepararle para la intervención, entre los que se encuentran: comprobar que se han retirado joyas y prótesis móviles, canalizar vía, toman de tensión arterial, monitorizar al paciente, ponerle sonda vesical si procede, colocar correctamente la placa de bisturí al paciente. De especial importancia es comprobar el campo quirúrgico, haciendo una primera desinfección de la zona, que posteriormente realizará de forma definitiva la enfermera instrumentista. También tiene que ayudar en la inducción a la anestesia, oxigenando al paciente con mascarilla, preparar el tubo endotraqueal y el laringoscopio, y ayudar en la intubación fijando el tubo y conectándolo al respirador.
- Debe mantener unas condiciones seguras para el paciente durante toda la intervención, para lo cual debe preparar y revisar todos los aparatos, equipos y materiales que se necesiten para realizar la intervención de manera que estén a punto y en condiciones óptimas de utilización.
- Ayudar a vestirse al resto del equipo.
- Durante la intervención debe reponer y administrar todo lo que se vaya necesitando (textil, suturas, abrir caja de instrumental, gomas y terminal de aspiración). Asimismo, debe señalar toda maniobra que vulnere el mantenimiento de la asepsia. Respecto al paciente, durante el acto quirúrgico irá controlando el balance de líquidos, y debe recoger y etiquetar detalladamente las piezas que deban enviarse al servicio de anatomía patológica o cualquier otro tipo de muestra.
- Debe hacer el seguimiento y el recuento de gasas, compresas y de todo el material que pueda haber estado de forma momentánea en el campo quirúrgico. El recuento nunca lo debe realizar con las manos desnudas.
- Una vez finalizada la intervención debe colaborar con la instrumentista para poner el apósito, conectar drenajes,
sondas, bolsas colectoras, y realizar la limpieza y aseo del paciente, cubriéndole con una sábana limpia.
- Ayuda al equipo estéril a quitarse las batas y a la enfermera instrumentista a recoger el material.
- Comprueba que todos los registros estén cumplimentados y que la historia clínica acompañará al paciente a la unidad de reanimación o a la unidad de recuperación postanestésica (URPA).
Funciones de la enfermera instrumentista
- Comparte su responsabilidad con la enfermera circulante.
- Ayuda a preparar el quirófano.
- Se viste con ropa estéril , bata, gorro y mascarilla.
- Realiza el lavado quirúrgico de manos.
- Organiza y revisa la mesa de instrumental siguiendo la técnica estéril. El centro de la mesa es la zona más limpia. El instrumental se coloca de mayor a menor y por orden. Este orden varía en función del criterio de la enfermera instrumentista, pero uno de los criterios es el siguiente en función de los planos que se van a abordar: se colocan juntos los de corte, los de disección, las pinzas de hemostasia, el instrumental indicado para la cirugía concreta, el material de síntesis y los separadores. Los instrumentos que tengan anillas se colocan con los ángulos y anillas en la misma dirección. Las puntas de todo el material deben colocarse hacia dentro de la mesa.
- Ayuda al cirujano a secarse y ponerse la bata y los guantes estériles.
- Pinta la zona a intervenir con un agente antiséptico que previamente ha echado en una batea estéril, y lo aplica con movimientos circulares y hacia fuera. A continuación cubre el campo quirúrgico con paños estériles.
- Debe entregar el material al cirujano de forma segura y conservar en todo momento la técnica aséptica.
- Debe evitar la humedad y la acumulación de material sucio en el campo estéril y en la mesa del instrumental.
- Si es necesario, puede ayudar al cirujano durante la intervención.
- Las correas o soportes corporales no deben estar muy apretados.
- Facilitar el retorno venoso y prevenir la formación de trombos y alteraciones circulatorias.
- Proporcionar confort y calor al paciente.
La vía periférica que se canaliza al paciente antes de la intervención para la administración de líquidos por vía venosa deberá efectuarse en el brazo contrario a la zona que se va a intervenir, y el brazo reposará sobre un soporte adecuado.
Accesorios de la mesa quirúrgica
Los accesorios de la mesa quirúrgica deben prepararse de antemano y estar en perfecto estado para su uso. Los más utilizados son:
- Arco de anestesia: separa la zona estéril de la no estéril. Se suele utilizar después de la inducción y de la correcta colocación del paciente, y se cubre con sábanas del campo quirúrgico.
- Soporte para brazos.
- Soportes laterales: en la posición de decúbito lateral impiden el movimiento lateral del cuerpo.
- Pillé: es necesario siempre que se quiere conseguir una hiperextensión abdominal o lumbar para facilitar el abordaje quirúrgico. Suele colocarse a nivel de la horquilla esternal para cirugía abdominal alta, y a nivel lumbar para cirugía abdominal baja o lumbotomía.
- Perneras: imprescindibles para posición de litotomía. Se debe vigilar muy bien la altura, almohadillado y sujeción de las mismas.
- Almohadillas: deben ser de distintos tamaños, formas y dureza. Sirven para apoyar, inmovilizar y proteger nervios, vasos y tendones. Aíslan eléctricamente del metal.
- Otros: estribos, correas, cabeceros especiales, etc.
Posición en decúbito supino
Es la posición más natural para el cuerpo en reposo. Esta postura se utiliza en la inducción y para tener acceso a las cavidades principales del cuerpo. Se utiliza en cirugías abdominales,
abdominotorácicas o de extremidades inferiores. La enfermera debe comprobar que las extremidades inferiores están extendidas y alineadas con la cabeza y el resto del cuerpo, y no deben permanecer cruzadas para evitar las lesiones en nervio peroneo. El cinturón de seguridad se pone sobre los muslos a 5 cm de las rodillas. Se coloca una pequeña almohada debajo de la cabeza y de la región lumbar. Los brazos en posición anatómica.
Posición de Trendelenburg
Partiendo de la posición de decúbito supino, se inclina 30°-45° la mesa, de manera que queden más altos los pies que la cabeza. Las rodillas se sitúan sobre la parte inferior de la mesa, se flexionan para que el paciente no se resbale en la mesa y se sujetan con unas correas. Se colocan abrazaderas sobre los hombros del paciente para evitar que se deslice. Esta posición se utiliza cuando se desea que las vísceras abdominales queden fuera del área pélvica, lo que mejora la accesibilidad quirúrgica, pero hay que tener en cuenta que disminuye el volumen pulmonar y el corazón queda mecánicamente comprimido por la presión de los órganos contra el diafragma. Cuando se desee volver a la posición normal, primero se debe elevar lentamente la sección de las piernas, dando tiempo a que las venas de las piernas recuperen su estado habitual. A continuación se nivela el resto de la mesa. Se utiliza esta posición para cirugía de la parte inferior de la pelvis o abdomen.
Posición de Trendelenburg inverso, o anti–
Trendelenburg
Partiendo de la posición de decúbito supino, se inclina 45° la mesa de manera que quede más alta la cabeza que los pies. Se coloca un soporte para los pies para evitar que el paciente se deslice. Facilita el acceso al abdomen superior, cuello y cara. Se utiliza para tiroidectomía, ya que favorece la respiración y disminuye el aporte sanguíneo al lugar de la intervención, ya que la sangre se acumula en sentido caudal. También se utiliza en operaciones de vesícula o del aparato biliar, ya que se consigue apartar las vísceras abdominales del epigastrio, permitiendo el acceso al abdomen superior.
Posición de Fowler
Se coloca al paciente en decúbito supino con las nalgas apoyadas en la primera articulación de la mesa y las rodillas en la articulación inferior. Se baja ligeramente la sección inferior, flexionando las rodillas, y se eleva la sección superior unos 45° para que el paciente quede semisentado. Una vez en esta
personas gira al paciente lentamente sobre su abdomen y se deja en posición boca abajo, con la cabeza lateralizada. Proteger los codos, las rodillas y los pies con almohadillas y una almohada debajo del tórax a la altura de las axilas para evitar presiones en el diafragma y en la aorta abdominal. Los brazos extendidos y los codos semiflexionados para evitar hiperextensión y las palmas hacia abajo. Esta posición se utiliza en todas las intervenciones con vía de acceso dorsal o posterior.
Posición en decúbito lateral
Con el paciente anestesiado en posición decúbito supino, se procede a girarlo sobre el lado contrario a la zona de la intervención. La pierna de abajo se flexiona y la de arriba se estira y se coloca una almohada suave entre ambas piernas. El cinturón de seguridad se coloca sobre las caderas del paciente para estabilizarlo. Esta posición ocasiona alteración en la respiración. La circulación también se ve comprometida por la presión sobre los vasos abdominales.
Posición de Kraske o en navaja
El paciente es anestesiado en posición supina. Luego se le gira sobre el abdomen hasta la posición de prono. Las caderas en la articulación central de la mesa están más elevadas que la cabeza y las piernas. Se protegen las zonas de presión. Se coloca una almohada debajo de los hombros para elevar el tórax, el dorso y los dedos de los pies descansan sobre una almohada. El cinturón de seguridad se coloca por debajo de las rodillas. Las caderas se elevan sobre el resto del cuerpo. Se utiliza en las intervenciones de sinus pilonidal o la hemorroidectomía. Esta posición provoca estancamiento venoso cefálico y caudal, por lo que se devolverá al paciente a la posición normal de forma lenta.
