GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC
Diagnóstico y Tratamiento del
DERRAME PLEURAL
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-243-09
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<Año>
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2016
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Derrame pleural material de estudio, Apuntes de Neumología
Material de estudio sobre el derrame pleural
Tipo: Apuntes
2021/2022
1 / 52
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC
Diagnóstico y Tratamiento del
D ERRAME P LEURAL
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-243-
Actualización
<Año>
Actualización
2016
DIRECCIÓN GENERAL MTRO. MIKEL ANDONI ARRIOLA PEÑALOSA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. JOSÉ DE JESÚS ARRIAGA DÁVILA
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GILBERTO PÉREZ RODRÍGUEZ
COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. LUIS RAFAEL LÓPEZ OCAÑA
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA
COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD DR. JOSÉ FRANCISCO GONZÁLEZ MARTÍNEZ
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN EN SALUD DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO
UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. ROMEO SERGIO RODRÍGUEZ SUÁREZ
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DR. MANUEL DÍAZ VEGA
COORDINACIÓN DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACÍAS
CIE-10:J90,J91 DERRAME PLEURAL
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL
COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2009 COORDINACIÓN:
Dr. Carlos Martínez Murillo Hematología^ IMSS
Coordinador de Programas Médicos Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, IMSS AUTORÍA:
Dr. José Morales Gómez Cirujia de Tórax^ IMSS
Médico Adscrito UMAE HG CMN La Raza, México, D.F., IMSS
Dr. Octavio Narváez Porras Neumólogo^ IMSS
Médico Adscrito UMAE HE CMN Siglo XXI, México, D.F., IMSS
Dr. Miguel Angel Salazar Lezama Neumólogo^ SSA^
Médico Adscrito/INER, SSA
VALIDACIÓN:
Dr. Rodríguez Parga Neumólogo IMSS
Médico Adscrito UMAE HE CMN La Raza, México, D.F., IMSS Dr. Jaime Villalba Caloca
Neumología y Cirugía de Tórax
Academia Mexicana de Cirugía Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Neumología y Cirugía de Tórax
Academia Mexicana de Cirugía Dr. José Morales Gómez
Neumología y Cirugía de Tórax
Academia Mexicana de Cirugía
COORDINACIÓN, AUTORÍA, VALIDACIÓN Y REVISIÓN 2016
COORDINACIÓN:
Dra. Socorro Azarell Anzures Gutiérrez Pediatría Infectología^ IMSS
Coordinadora de Programas Médicos Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, IMSS
Asociación Mexicana de Infectología y Microbiologia Clínica, AC AUTORÍA:
Dra. Georgina Ortíz Martínez
Urgencias médico quirúrgicas IMSS^
Médico Adscrito HGZ No. 83, IMSS
Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia, A.C.
Dr. Ibraim Soto García Cirugía pediátrica^ IMSS^
Médico Adscrito HGZ No. 67, IMSS
Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica Dra. María Guadalupe Domínguez Escamilla
Neumología pediátrica IMSS
Médico Adscrito UMAE HGP No. 48, guanajuato, IMSS
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax
Dr. Salvador Narváez Fernández Cirugía de tórax^ IMSS
Médico Adscrito UMAE HE 1, Guanajuato, IMSS
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax
Dr. Uriel Rumbo Nava
Medicina interna Neumología SSA^
Medico Adscrito INER, SSA
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax VALIDACIÓN:
Protocolo de Búsqueda
Dra. Socorro Azarell Anzures Gutiérrez Pediatría Infectología^ IMSS
Coordinadora de Programas Médicos Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, IMSS
Asociación Mexicana de Infectología y Microbiologia Clínica, AC Guía de Práctica Clínica
Dra. Ireri García Juárez Pediatría infectología^ IMSS^
Medico Adscrito/HGR No. 1 Morelia, Mich
Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica, A.C.
Dr. Javier Moises Castellanos Martínez
Pediatría iInfectología IMSS
Jubilado UMAE HGP No. 48, Guanajuato, IMSS
Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica, A.C.
1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: IMSS-243- Profesionales de la salud
Internista Neumólogo, Cirujano Pediatra, Infectológa Pediatra, Urgencióloga, Cirujano de Tórax, Neumóloga pediatra. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ANEXOS_METODOLOGIA_GPC.pdf Clasificación de la enfermedad
CIE-10: J90, J
Categoría de GPC Segundo y Tercer Nivel de Atención
Usuarios potenciales
Especialista en: Medicina Interna,Pediatria, Neumología, Neumología pediátrica,Cirugía General, Cirugía de Tórax, Cirugía Pediátrica, Cardiólogia, Urgencias Medico Quirúrgico,Infectología, Enfermería
Tipo de organización desarrolladora
Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, Coordinación de Unidades Médicas de alta Especiaidad. HGZ No. 67 Nuevo León, UMAE No. 48 León, Gto, UMAE No. 1 CMN Bajío León,Gto. HGZ No. 83Michoacán. Hospital Regional de Alta Especiaidad del Bajio, León Gto Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Secretaría de Salud. Población blanco Población pediátrica y adultos.
Fuente de financiamiento / Patrocinador
Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE.
Intervenciones y actividades consideradas
Procedimiento de diagnóstico (Tele de Tórax, Ultrasonido de Tórax, Tomografía de Tórax, Toracocentesis) Actividades terapéuticas (Toracocentesis, Pleurotomía, Fibrinolisis,Toracoscopia, Toracotomia)
Impacto esperado en salud
Identificación oportuna del derrame pleural Conducta terapeutica basada en evidencia Evitar complicaciones Metodología de Actualización 1
Ratificación o rectificación de las preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales y calificación de las guías utilizadas con el instrumento AGREE II, meta análisis, ensayos clínicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarán las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluación de su metodología y las de mayor nivel en cuanto a graduación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala. Método de integración
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis, en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Número de fuentes documentales utilizadas: 13 fuentes vigentes de la guía original, del periodo 1989 al periodo 2009, y 28 fuentes utilizadas en la actualización, del periodo 2010 al periodo 2015, especificadas por tipo en el anexo de Bibliografía. Guías seleccionadas: 2 Revisiones sistemáticas: 3 Ensayos clínicos aleatorizados: 4 Estudios observacionales: 16 Otras fuentes seleccionadas: 16 Método de validación
Validación por pares clínicos Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social Conflicto de interés
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
Actualización Fecha de publicación de la actualización: 03/11/2016. Esta guía será actualizada nuevamente cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación de la actualización.
(^1) Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.
2. Preguntas a Responder
1. En pacientes con derrame pleural, ¿cuáles son los signos y síntomas que apoyan el
diagnóstico?
2. En pacientes con derrame pleural de origen infeccioso, ¿cuál es la utilidad de la biometría
hemática y la proteína C reactiva en el diagnóstico?
3. En pacientes con derrame pleural, ¿cuál es la utilidad de la radiografía de tórax, el
ultrasonido y la tomografía para el diagnóstico?
4. En pacientes con derrame pleural, ¿qué utilidad tiene la toracocentesis diagnóstica?
5. En pacientes con derrame pleural, ¿Cuáles son las indicaciones de la toracocentesis
terapéutica?
6. En pacientes con derrame pleural de origen infeccioso, ¿cuál es el tratamiento
antibiótico empírico recomendado?
7. En pacientes con derrame pleural, ¿Cuál es la indicación de una pleurostomía?
8. En pacientes con derrame pleural complicado, ¿cuáles son las indicaciones y utilidad de
los fibrinolíticos?
9. En pacientes con derrame pleural complicado, ¿cuáles son las indicaciones para la
toracoscopía?
10. En pacientes con derrame pleural complicado, ¿Cuáles son las indicaciones para la
toracotomia?
3.2. Actualización del Año 2009 al 2016
La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta guía.
De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuación se describen las actualizaciones más relevantes:
1. El Título de la guía (en caso de que haya sido actualizado):
Título desactualizado: <Título anterior>.
Título actualizado: <Título actualizado>.
2. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en:
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Desenlace
3.3. Objetivo
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural forma parte de
las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a
través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de
acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del segundo y tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Diagnóstico Oportuno.
Tratamiento y Control de las Complicaciones.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica
contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de
diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): GRADE, SIGN, OXFORD.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como
se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud.
Ia Shekelle
E^ Matheson S, 2007
R
E
Evidencia
Recomendación
Punto de buena práctica
4.1. Diagnóstico
4.1.1. Diagnóstico clínico
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
Los sígnos y síntomas del DP dependen de la enfermedad subyacente y de la cantidad de líquido contenido en el espacio pleural. Los datos clínicos más comunes son: tos seca, dolor de tipo pleurítico y disnea. La fiebre es un dato clínico que orienta hacia patología infecciosa.
SIGN
Porcel J, 2013
Al examen físico los pacientes presentan datos sugestivos del derrame como: disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado, disminución de vibraciones vocales, matidez a la percusión, así como disminución o ausencia de los ruidos respiratorios. (Cuadro 1).
SIGN
Porcel J, 2013
En pacientes con sospecha de derrame pleural debe realizarse una exploración física completa a nivel de tórax en la que se integre el síndrome de derrame pleural y buscar otros datos clínicos que orienten a causas secundarias o sistémicas del mismo.
D
SIGN
Porcel J, 2013
En población pediátrica, tos persistente, fiebre > 38º C, disnea y dolor torácico son datos clínicos que sugieren neumonía y DP secundario.
SIGN
Cohen E, 2012
Ante la sospecha de DP en población pediátrica, se debe solicitar radiografía postero-anterior (PA) o bien ultrasonido para confirmar el diagnóstico.
FUERTE
GRADE
Strachan R, 2011
De acuerdo a la etiología del DP se pueden encontrar otros datos clínicos como fiebre, pérdida de peso o hemoptisis, que puedan orientar a un diagnóstico específico.
SIGN
Porcel J, 2013
Algunos pacientes pueden presentar otros datos clínicos que orientan a una causa específica, por lo que se recomienda realizar historia clínica completa en la que se interroguen enfermedades sistémicas. (Cuadro 2)
D
SIGN
Porcel J , 2013
E E R E R E R
Los derrames loculados ocurren con más frecuencia en asociación con condiciones que causan intensa inflamación pleural como el empiema, el hemotórax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de líquido dentro de la cisura puede simular un pseudotumor, situación observada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014
La radiografía de tórax lateral puede ayudar a confirmar LP no observado en la radiografía postero anterior.
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014
Los derrames pleurales pequeños pueden detectarse en una radiografía en posición decúbito lateral sobre el lado afectado. (Figuras 1 y 2)
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014
Los derrames pleurales masivos llegan a ocupar todo el hemitórax afectado y desplazan el mediastino hacia el lado opuesto, pero si el mediastino esta centrado hay que sospechar de obstrucción bronquial proximal, fijación del mediastino por tumor y/o adenopatías o infiltración pleural extensa (por mesotelioma o pulmón atrapado) y habrá que sospechar de malignidad.
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014
En pacientes con sospecha clínica de DP se recomienda realizar inicialmente radiografía de torax (PA y lateral). En casos de DP mínimo, solicitar una radiografía en posición de decúbito lateral del lado afectado.
B
GRADE
Vilena V, 2014 B SIGN BTS Pleural Disease Guideline 2010
El ultrasonido es un método útil en el estudio del DP. Sus indicaciones son:
- Ayuda a identificar DP pequeños.
- Identificación de la localización apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o colocación de sonda y ayuda a evitar el riesgo de complicaciones secundarias a estos procedimientos.
- Identificación de loculaciones pleurales.
- Diferenciación entre derrame y engrosamiento pleural.
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014
E E E E R E
La sensibilidad de la radiografía de tórax para detectar DP es 24-100% con especificidad 85-100% y la sensibilidad para deteccción del DP por utrasonido es 93% con especificidad 96%.
SIGN
Grimberg A. 2010
Los hallazgos en ultrasonido que sugieren malignidad en el adulto son: engrosamiento de la pleura parietal
10 mm, engrosamiento de la pleura visceral, engrosamiento de pleura diafragmática > 7 mm y nodulaciones diafragmáticas.
SIGN
Qureshi N, 2009 4 SIGN Egan A, 2014
La sensibilidad del ultrasonido para diferenciar DP maligno del benigno en el adulto es 79% con especificidad 100%, y es comparable con la de TC 89%.
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
El ultrasonido detecta líquido pleural septado con mayor sensibilidad que la tomografía computada (TC). Realizar ultrasonido en pacientes con DP en quienes se requiera identificar loculaciones, engrosamiento pleural o en derrames pleurales pequeños; así como para guiar una toracocentesis.
C
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
El empleo de la TC con contraste es útil para diferenciar una consolidación pulmonar, que capta el contraste, de un DP que es hipodenso. Permite identificar las colecciones interlobulares, las localizadas en la pleura mediastínica y las de pequeño tamaño paravertebrales.
SIGN
Heffner J, 1996 4 SIGN Aires J, 2010
La TC es particularmente útil para el diagnóstico de empiema cuando la pleura realza intensamente alrededor del líquido, lo cual usualmente forma una opacidad lenticular. También distingue empiemas de abscesos pulmonares.
SIGN
Aires J, 2010
Los hallazgos en TC que sugieren malignidad en adultos son engrosamiento pleural nodular, engrosamiento pleural mediastinal, parietal > 10 mm y pleural circunferencial.
SIGN
Leung A, 1989 4 SIGN Aires J, 2010
E E E R E E E
La toma de muestras de LP también se indica cuando el DP es >10 mm de profundidad en radiografía lateral en asociación con enfermedad pulmonar, trauma torácico reciente, cirugía reciente y pacientes con sepsis. (Figuras 1 y 2)
SIGN
Heffner J, 1995 Carter E, 2010
En DP < 10mm no se realiza toracocentesis a menos que durante el seguimiento clínico incremente el tamaño del derrame o se agreguen datos de sepsis en el paciente.
SIGN
Heffner J, 1995 Carter E, 2010
Realizar toracocentesis en pacientes adultos o pediátricos con DP unilateral, con sospecha de exudado, con un DP >10mm de profundidad o con datos de sepsis de origen pulmonar. Se deben realizar estudios bioquímicos. (Cuadro 3 y 4)
C
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Ante la sospecha de un DP infeccioso debe tomarse hemocultivo y cultivos de LP.
C
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G y enviar una parte en una jeringa heparinizada a gasometria, 5 ml a bacteriología, 2-5 ml a citoquimico y tinción de Gram, 20-40 ml a citológico de ser necesario. No se recomienda tomar volúmenes mayores.
C
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Si se sospecha de infección el LP puede ser enviado en frascos de hemocultivo lo cual incrementa la precisión diagnóstica, particularmente en caso de anaerobios.
D
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Los criterios de Light clasifican correctamente el 98% de los derrames pleurales. Pero puede clasificar erróneamente el 30% de etiología cardíaca y el 20% de origen hepático. (Cuadro 3)
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014 2++ SIGN BTS Pleural Disease Guideline, 2010
Se recomienda utilizar los Criterios de Light para diferenciar entre exudado o trasudado. (Cuadro 4)
FUERTE
GRADE
Villena V, 2014 B SIGN BTS Pleural Disease Guideline, 2010
E E R R R R E R
La citología es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. La inmunocitoquímica debe realizarse para diferenciar células malignas y puede guiar en la terapia oncológica.
SIGN
Chandra A, 2009
Se recomienda realizar citología en caso de sospechar malignidad y repetirla solo cuando el resultado inicial es negativo y añadir toma de muestras mediante biopsia.
B
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010 FUERTE GRADE Villena V, 2014
El uso de citología y biopsia aumenta el rendimiento diagnóstico para DP maligno. El rendimiento incrementa al 85% si se realiza punción-biopsia guiada por TC.
MODERADA
GRADE
Maskell N, 2003
Se recomienda la toma de biopsia guiada por TC cuando se sospecha de DP maligno y se observa en LP pH y glucosa bajos. (Cuadro 5)
FUERTE
GRADE
Villena V, 2014
Los niveles de adenosin desaminasa (ADA) >35 UI en LP están elevados en TB pleural, con sensibilidad 88-100% y especificiad 81-97%.
MODERADA
GRADE
Villena V, 2014
Cuando está disponible se recomienda tomar ADA para el diagnóstico de TB pleural.
FUERTE
GRADE
Villena V, 2014
Faltan estudios concluyentes para el uso de la determinación de mediadores inflamatorios, citoquinas, marcadores tumorales y mesotelina en el LP.
C
SIGN
BTS Pleural Disease Guideline, 2010
E R E R E R E