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Derrame pleural
Acumulacion de liquido en el espacio pleural Sintesis de liquido pleural > absorcion El espacio pleural se llena con aprox 7 - ‐ 14 ml de liquido pleural. Se producen 0.15 ml/kg de líquido pleural cada hora
Fisiopatología
- ‐Incremento de entrada de liquido al espacio pleural - ‐Incremento en permeabilidad - ‐Incremento en la presión microvascular - ‐Disminución de presion pleural - ‐Disminución en la presión osmótica del plasma - ‐Disminucion de la salida de liquido del espacio pleural - ‐Reducción del drenaje linfático o - Factores intrínsecos: inhiben la capacidad de contracción de los linfáticos
- Anormalidades anatómicas o - Factores extrínsecos
- Limitacion de mov respiratorios
- Compresión extrínseca (fibrosis pleural, granulomas)
- Bloqueo de drenaje linfatico
- Disminución de la presión intrapleural Causa más frecuente: Falla cardiaca
Radiologico
Decubito lateral con rayo tangencial: 5 - ‐ 10 ml Decubito lateral: 25 - ‐ 50 ml Tele de torax: > 200 ml Borramiento u obliteracion del angulo costofrenico posterior Rx torax lateral (visible 75 ml aprox) Borramiento del angulo costofrenico lateral proyeccion PA (150 ml) Opacidad base pulmonar en linea concava superior menisco de Damoisseau (> cantidad de liquido) Nivel hidroaéreo en el hidroneumotorax Proyeccion decubito lateral del lado afectado confirma si es o no liquido libre Liquido se deposita en zona declive liquido libre Si no se moviliza derrame loculado o encapsulado Norma general: si el angulo del espacio afectado es obtuso, depende de la pleura. (en un derrame encapsulado en la pared torácica) Ultrasonido Detecta hasta 3 - ‐ 5 ml Imagen hipoecoica Utilidad en punciones terapéuticas
Clinica
Dolor pleuritico por irritacion de terminaciones sensitivas en pleura parietal Disnea cuando acumulo de liquido es importante Fiebre etiologia infecciosa Ausculatacion hipofonesis, reduccion vibraciones vocales, roce pleural Percusion matidez Inspección disminución de mov toracicos Confirmado el derrame toracocentesis dx etiologico
Analisis bioquimico
Exudado Por aletracion de factores locales. Derrames paraneumonicos causa mas comun Derrames malignos Infecciones viricas TEP TB Se considera exudado cuando cumple al menos uno de los criterios de light Trasudado o Surgen si no funcionan adecuadamente los factores sitemicos que influyen en la sintesis y reabsorcion del liquido o Insuficiencia cardiaca es la causa mas comun o Cirrosis hepatica o Sindrome nefrotico
Criterios de Light
Medicion en liquido pleural Dx de EXUDADO Proteinas en Liq Pleural/proteinas en suero
LDH en Liq Pleural/LDH en suero >0. LDH en Líquido pleural >2/3 de la LDH sérica Si se cumples uno o mas criterios de exudado, pero causa es de trasudado calcular diferencia entre proteinas sericas y proteinas de liquido pleural diferencia >31 g/l ( 3. g/dl) ignorar clasificacion como exudado Trasudado: liquido con bajas proteinas, atraviesa la barrera capilar por incremento de presion hidrostatica; o disminución de presión osmótica Exudado: paso del liquido a traves de una barrera capilar alterada. Permeable. Representa un estado inflamatorio de la pleura Otros criterios Glucosa derrame reumatoideo <30 mg/dl Aumento de amilasa relacionado con pancreatitis aguda, cronica, ruptura esofagica y neoplasias Si es de origen esofagico o neoplasico amilasa elevada es la isoenzima salival Enfermedad de pancreas isoenzima pancreatica
Biopsia pleural
Cuando la citologia es negativa y aun se sospecha. Guiada por imagen:
- ‐ Sensibilidad 76 %-‐86%
- ‐ Especificidad 100%
- ‐ Pocas complicaciones Guiada por toracoscopia
- ‐ Precisión 90 - ‐100%
Microbiologia
Adquirido en la comunidad
- ‐Streptococcus pneumoniae (50%)
- Anaerobios
- Staphylococcus aureus Nosocomial
- ‐Staphylococcus aureus meticilino resistente (25%)
- ‐Anaerobios gram +
Etiologia
Trasudado Exudado Muy comunes
- ‐ ICC
- ‐ Hipoalbuminemia
- ‐ Dialisis peritoneal Poco comunes
- ‐ Hipotiroidismo
- ‐ Sx nefrotico
- ‐ Estenosis mitral
- ‐ Embolismo pulmonar Raras
- ‐ Pericarditis constrictiva
- ‐ Urinotorax
- ‐ Sx VCS
- ‐ Hiperestimulación ovarica
- ‐ Sx Meigs Muy comunes - ‐Maligno - ‐Paraneumonico
- ‐TB Poco comunes - ‐Infarto pulmonar - ‐IR - ‐Enf autoinmune - ‐Derrame benigno – asbesto - ‐Pancreatitis -Sx pos infarto del miocardio Raras - ‐Farmacos - ‐Infecciones micóticas
Algunos derrames pleurales
Insuficiencia cardiaca
Causa mas frecuente de DP, trasudado Dx por historia clinica No es precisa de toracocentesis, a menos que sea bilateral o de tamaño comparable, cuando hay fiebre o dolor pleuritico o si no responde a tto de IC >1, 500 og/ml de pro-‐BNP (peptido natriuretico cerebral) dx de DP secundario a IC
Cirrosis hepatica
Por pase de liquido ascitico peritoneal a espacio pleural por el diafragma Disminucion de presion oncotica tiene papel secundario Tratamiento dirigido a cirrosis y ascitis, ya que es extension del fluido peritoneal
Derrame pleural paraneumonico
Asociado a infeccion bacteriana pulmonar no tuberculosa o Neumonia bacteriana, bronquiectasias o absceso de pulmon 40% pacientes tienen derrame, mas comun en neumonias neumococicas (mayor mortalidad) Causa mas frecuente de exudado No significativo en decubito lateral, cantidad de LP <10 mm, no se realiza toracocentesis o >10 mm, si toracocentesis Empiema: liquido pleural infectado o Aspecto purulento (neutrofilos) o Tincion de gram que demuestre germenes o Cultivo positivo o Mayoria provienen de derrame paraneumonico o de procedimientos quirurgicos toracicos Derrame pleural complicado: derrame paraneumonico con LP pH <7.20, o nivel de glucosa < 60 mg/dl o Alto riesgo de evolucionar a empiema o Causa mas frecuente neumonia adquirida en la comunidad Streptococcus milleri Nefropatas Klebsiella pneumonie Anaerobios, neumococos y estafilococs Neumonia nosocomial estafilococos (mayor parte resistentes a meticilina) Gram negativos Empiema y derrame complicado necesitan colocacion de tubo de drenaje toracico Derrame pleural por infeccion virica Exudados no diagnosticados puedn producirse por infecciones
o Se puede hacer el dx sin biopsia si el exudado es de predominio de linfocitos y ADA elevado en paciente <30 años con Mantouz +
Derrame neoplasico (maligno)
- Liquido de infiltración directa de la pleura con cel cancerosas.
- Mas frecuentes son secundarios a metastasis de carcinoma de pulmon, mama y linfoma
- 2do tipo de exudado mas frecuente
- Causa mas frecuente de derrame hematico
- Dx por citologia de LP, biopsia pleural
- DP maligno = enfermedad sistemica
- Corta esperanza de sobrevida ( 3 - ‐ 12 meses)
- Escala de Karnofsky menor a 30%: 1.1 mes (mide que tan autosuficiente es el paciente)
- Karnofsky mayor a 70%: 13.2 meses
Derrame paraneoplasico
Presente en una enfermedad maligna conocida pero SIN evidencia citológica de malignidad en liquido pleural
Derrame pleural lupico
o bilateral de predominio izquierdo o exudado con pH y glucosa normales o levemente disminuidos o deteccion de ANA elevados en LP o complemento bajo en LP o Dx encontrar celulas LE en liquido
Derrame pelural reumatoideo
o Poco habitual o Prodomina en varones con nodulos subcutaneos o Unilateral con predominio derecho o Exudado o Linfocitos o Ph bajo o LDH alto o Glucosa < o Complemento bajo o Titulo alto de factor reumatoide o Puede comportarse como pseudoquilotorax
Quilotorax
o Presencia de linfa en espacio pleural o Routra de conducto toracico por traumatismo o cirugia (causas mas comunes), 2do por tumores mediastinicos como linfomas o Liquido de aspecto lechoso o Dx quilomicrones en LP o trigliceridos >110 mg/dl o Tx drenaje, administracion de octreotido y nutricion parenteral total o nutricion rica en trigliceridos de cadena media o Si es secundario a infiltracion neoplasica sibsidiario a quimioterapia y/o radioterapia según el tumor primario o Secundario a traumatismo drenaje endotoracico, si en 10 - ‐ 15 dias no mejora ligadura del conducto toracico
Pseudoquilotorax
o Aspecto macro similar a quilotorax, aunque es menos frecuente
o Derrames de larga evolucion, mayoria presentan superficies pleurales engrosadas y a veces calcificadas o Artritis reumatoide y TB son las causas mas comunes o Colesteros >250 mg/dl, cristales de colesterol o Tx enfermedad subyacente, pocas veces requiere drenaje o decorticacion
SIDA
o DP no es muy habitual o Sarcoma de Kaposi causa mas comun o Derrame paraneumonico tambien es comun o TB, criptococosis y linfomas tambien son causas
Tratamiento
Paliativo:
- ‐ No mejora sobrevida
- ‐ Indicación #1: alivio de disnea
- ‐ Prevención de reacumulación de liquido pleural
Toracocentesis
- ‐ Drena aproximadamente 1 - ‐1. 5 Litros
- ‐ Mejora síntomas agudos
- ‐ 98 - ‐ 100 % de los casos el liq se reacumula después de 30 dias
- ‐ Evitar repetidas toracocentesis: complicaciones – adherencias, lóculos, infecciones
- ‐ Realizar en px con baja esperanza de sobrevida ( 1 - ‐
3 meses) Pleurodesis química
- ‐ Agentes quim que provocan inflamación con deposito de fibrina y adhesión entre las capas pleurales
- ‐ Previene acumulación de liquido
