Diagnostico estructuralista, Ejercicios de Psicoanálisis

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El Diagnóstico Estructural

y la Entrevista Estructural

para los Trastornos de

Personalidad

Otto Kernberg

I. Consideraciones Diagnósticas

Diagnóstico e s t r u c t u r a l

Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatría ha sido el del diagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una pa- tología de carácter límite (borderline). Los estados límite deben diferenciar- se, por una parte, de las neurosis y de la patología del carácter neurótico y, por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos más importantes. La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los sínto- mas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biológicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las características estructurales intrapsí- quicas de los pacientes con una organización de personalidad límite j u n t o con criterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden resultar en una mejoría amplia de la precisión del diagnóstico. Aunque un diagnóstico estructural es más difícil de llevar a cabo, re- quiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego- rías de enfermedades psicóticas o neuróticas. Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o am- bas, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides típicas y organización de personalidad límite qui- zá no presenten ira o depresión en absoluto. Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una típica organización de personali-

Diagnóstico estructural 3

defensivas del yo. En forma reciente he usado el término "análisis estructu- ral" para describir la relación entre las derivaciones estructurales de las rela- ciones objetales interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las rela- ciones objétales interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son, a su vez, organizadas jerárquicamente (ver capítulo 14). Por último, en el pensamiento psicoanalítico reciente, el análisis estruc- tural también se refiere al análisis de la organización permanente del con- tenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que está dinámicamente organizado en el sentido de que es más que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impul- so en fases específicas a una nueva organización (Panel, 1977). Esta última concepción de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las re- laciones objétales respecto a la estructuralización de estas mismas interiori- zadas: los contenidos mentales predominantes, como el complejo de Edipo, reflejan una organización de las relaciones objétales interiorizadas. Ambos puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una se- cuencia de organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una organiza- ción genética simple (en un sentido psicoanalítico). He aplicado todos estos conceptos estructurales al análisis de las estruc- turas intrapsíquicas predominantes y conflictos del instinto de los pacientes límite. Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organización neurótica, límite y psicótica de la perso- nalidad. En cada caso la organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar los factores genéticos, de constitución, bioquímicos, familiares, psicodinámicos o psicosociales que contribuyen a la etiología de la enfermedad, los efectos de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psíquica del indivi- duo, la cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan los síntomas de la conducta. Estos tipos de organización neurótica, límite y psicótica se reflejan en las características predominantes del paciente, particularmente respecto a (1) su grado de integración de la identidad, (2) lo tipos de operaciones de- fensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurótica, en con traste con las estructuras límite y psicóticas, implica una identidad integrada. La estructura neurótica de la personalidad presenta una organización defen- siva que se centra en la represión y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. En contraste, las estructuras límite y psicóticas se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisión. La prueba de realidad se conserva en la organización neurótica o límite pero está gravemente de- teriorada en la psicótica. Estos criterios estructurales pueden complementar las descripciones ordinarias de conducta o fenomenológicas de los pacientes y aumentar la precisión del diagnóstico diferencial de la enfermedad mental, en especial en casos difíciles de clasificar.

4 Diagnóstico estructural (Capítulo 1)

Criterios estructurales adicionales útiles para diferenciar la organización límite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no específicas de debilidad del yo, particularmente toleran- cia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimación; y —para fines de un diagnóstico diferencial de la esquizofrenia— la presencia o ausen- cia en la situación clínica del proceso de pensamiento primario. Porque las manifestaciones no específicas de debilidad del yo, son clínicamente menos esenciales para la diferenciación de estados límite y neuróticos, y porque pueden ser muy útiles las pruebas psicológicas más que las entrevistas clíni- cas para la diferenciación del funcionamiento cognoscitivo psicótico y lí- mite, no se examinan aquí en detalle estos criterios. El grado y calidad de integración del superyó son características estructurales adicionales impor- tantes en cuanto al pronóstico para diferenciar la organización neurótica y límite.*

LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO

MÉTODO DIAGNOSTICO

La entrevista psiquiátrica tradicional tuvo como modelo la entrevista médica general, adaptada en su mayor parte para pacientes orgánicos y psicóticos (Gilí y cois. 1954). Bajo la influencia de la teoría y práctica psicoanalíticas, el énfasis giró en forma gradual hacia la interacción paciente-entrevistador. Se reemplazó una secuencia más o menos estándar de preguntas con una eva- luación más flexible de los problemas predominantes, centrada en la com- prensión del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personali- dad del paciente con el de su conducta en la entrevista. El estudio de casos de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque. Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una entrevista psiquiátrica modificada que se concentra en la interacción pacien- te-terapeuta como una principal fuente de información. Gilí y cois. (1954), diseñaron un nuevo modelo de entrevista psiquiátrica que subraya una valo- ración amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La na- turaleza del trastorno, la motivación y capacidad para la psicoterapia pueden evaluarse en la interacción corriente con el entrevistador. Este enfoque de la entrevista establece un lazo inmediato entre la psicopatología del paciente y la indicación para tratamiento psicoterapéutico. También se centra en las resistencias que probablemente se convertirán en tema importante en las primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto ciertos aspectos de la psicopatología del paciente, porque los elementos de apoyo inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores positivos. Deutsch (1949), recomendó un método psicoanalítico para entrevistar, que revelaría las conexiones inconscientes entre los problemas actuales y el pasado del paciente. A partir de antecedentes teóricos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar

• Para una revisión de la literatura sobre descripción y características estructurales del límite de la personalidad, ver Kernberg, 1975.

6 Diagnóstico estructural (Capítulo^ 1)

una forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y des- cubrir el grado de su entendimiento o confusión respecto a lo que perma- nece poco claro, La clarificación pretende evocar material consciente y pre- consciente sin imponer un reto al paciente. Al final es él mismo quien nos clarifica su conducta y experiencia intrapsíquica, guiándonos así a los límites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente. La confrontación, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las áreas de información que parecen contradictorias o incon- gruentes. La confrontación significa señalarle al paciente aquellos aspectos de la interacción que parecen indicar la presencia de un funcionamiento con- flictivo y, por implicación, la presencia de operaciones defensivas, represen- taciones contradictorias del sí mismo y de los objetos, y una reducida con- ciencia de realidad. Primero, se llama la atención del paciente hacia algo en la interacción de lo cual él no ha estado consciente o lo ha tomado como na- tural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con otros aspectos de la información o confuso. La confrontación requiere con- juntar el material consciente y preconsciente que el paciente presentó por separado. El entrevistador también propone la cuestión del posible signifi- cado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma di- ferente sin mayor regresión, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integración del concepto de sí mismo y los demás. También se destacan el aumento o disminución en la conciencia de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontación y su empatia con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y prue- ba de realidad. Por último, el entrevistador relaciona aspectos del aquí-y- ahora de la interacción con problemas similares en otras áreas, y así establece una conexión entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la personalidad. La confrontación, así definida, requiere tacto y paciencia; no es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una manio- bra para polarizar la relación con él. La interpretación, en contraste con la confrontación, establece lazos en- tre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aquí-y-ahora asumidas o bajo hipótesis. Explora los oríge- nes conflictivos de estados de disociación del yo (representaciones del sí mis- mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. En otras palabras, la interpretación se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretación añade al material una dimensión hipotética de causalidad y profundidad. El entrevistador, por tanto, conecta las funciones actuales de una conducta específica con las ansiedades subyacentes, los mo- tivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generales más allá de la interacción en curso. Por ejemplo, señalar a un paciente que su con- ducta parece manifestar sospecha y explorar la conciencia que tiene de este patrón, es una confrontación; sugerir que la suspicacia del paciente, o su te- mor, se deben al hecho de que atribuye al entrevistador algo " m a l o " de lo que él está tratando de deshacerse dentro de sí mismo (de lo cual el paciente no ha estado consciente antes), es una interpretación.

Diagnóstico estructural 7

La transferencia significa la presencia, en la interacción diagnóstica, de una conducta inapropiada que refleja la reconstrucción de relaciones pato- génicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente. Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones que ligan el malestar del aquí-y-ahora con las experiencias del paciente en el allá-y-entonces. Señalar al paciente que está actuando de un modo suspi- caz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontación. Señalarle que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto y rudo, y sospechoso —y por tanto puede sentir que tiene que estar en guar- dia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de él mismo— es una interpretación. Señalarle que está forcejeando con el entrevistador, que representa un "enemigo" interno con tales características, porque él experi- mentó una interacción similar en el pasado con una figura paternal, es una interpretación de la transferencia. En resumen, la clarificación es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los límites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontación intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencial- mente conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defen- sas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era con- tradictorio. La interpretación de la transferencia aplica todas estas modalida- des de técnica a la interacción en curso entre el paciente y diagnosticador. Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontación e inter- pretación de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsio- nes de las relaciones objétales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrés. En vez de tranquilizarlo y reducir su "defensividad" al tolerarla o pasarla por al- to, el entrevistador trata de hacer aflorar la patología en la organización de funciones del yo del paciente para obtener información relativa a la organi- zación estructural de la enfermedad. El enfoque que describo no es, sin em- bargo, de ningún modo una entrevista tradicional de "estrés" que pretende inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la clarificación de la realidad requerida en la gran confrontación inicial requiere tacto y refleja respeto e interés por la realidad emocional del paciente, un compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una toleran- cia indiferente o "superior", de lo inapropiado. La técnica de la entrevista estructural se describe en el capítulo 2; se resumen a continuación, las carac- terísticas clínicas de la organización límite de la personalidad que surgen durante la entrevista estructural.

CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DE LA

ORGANIZACIÓN LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Síntomas descriptivos como "presunta" evidencia Los síntomas y rasgos patológicos del carácter del paciente no son criterios estructurales, pero sí guían la atención del clínico hacia los criterios estruc-

Diagnóstico estructural 9

ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistónica aparte de los episodios "empujados por el impulso", pero es egosintónica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo. El alcoholismo, drogadicción, ciertas formas de obesidad psi- cogénica y la cleptomanía son ejemplos típicos.

6. Trastornos del carácter de "menor nivel": Aquí se incluye la pato- logía grave del carácter típicamente representada por el, caótico e impulsivo, en contraste con los tipos clásicos de reacción-formación de estructura del mismo y los caracteres más apacibles tipo "evita- ción". Desde un punto de vista clínico, la personalidad histérica típica no tiene estructuras límite; lo mismo es cierto para las estruc- turas de la mayoría de las personalidades obsesivo-compulsivas y la "personalidad depresiva" (Laughlin, 1967), o las personalidades masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas personalida- des infantil y narcisistas típicas presentan una organización límite subyacente; las personalidades " c o m o si" también pertenecen al último grupo. Todas las estructuras de personalidad antisocial de- finidas que he examinado presentan una organización típica de per- sonalidad límite.

Todos estos síntomas y rasgos del carácter patológicos dominantes, pueden obtenerse con la investigación inicial de los síntomas que traen al paciente a tratamiento. La investigación abarca las características de la vida social e interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus rela- ciones sexuales y maritales-, sus interacciones con amigos, conocidos y pa- rientes cercanos; y sus interacciones en las áreas de recreación, cultura, polí- tica, religión y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto, una información inicial importante una historia que comprenda la sintoma- tología y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnóstico de la organización límite de la personalidad.

Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobre- mente integrado del sí mismo y de otros significantes. Se refleja en la expe- riencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conduc- ta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. En cuanto a diagnóstico, la difusión de identidad aparece en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con la concepción del paciente respecto de sí mismo y de otros en tales interacciones. Teóricamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de in- tegración del sí mismo y del concepto de los otros significantes (Kernberg, 1975): (1) En la organización límite de la personalidad hay suficiente dife- renciación de las representaciones del sí mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea, una

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clara delimitación entre el sí mismo y los otros). En las estructuras psicóti- cas, en contraste, está presente una refusión regresiva o falta de diferencia- ción entre las representaciones del sí mismo y de los objetos. (2) En contras- te con las estructuras neuróticas, en donde todas las imágenes del sí mismo ("buenas" y "malas") han sido integradas en un sí mismo comprensivo, y donde las imágenes "buenas" y "malas" de los otros pueden integrarse en conceptos comprensivos de los demás, en la organización límite de la per- sonalidad, dicha integración falla, y tanto las representaciones del sí mismo como de los objetos permancen como representaciones afectivo-cognoscitivas del sí mismo y de los otros, múltiples y contradictorias. (3) Esta falta de in- tegración de los aspectos " b u e n o " y " m a l o " de la realidad del sí mismo y de los demás se debe presumiblemente a la predominancia de una agresión grave temprana activada en estos pacientes. La disociación de las representa- ciones "buenas" o "malas" del sí mismo y de los objetos, en efecto protege al amor y la bondad de la contaminación por el odio y la maldad predomi- nantes. En la entrevista estructural, la difusión de la identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria, o en una alternación entre estados emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percep- ción contradictoria del sí mismo, de modo que el entrevistador encuentra muy difícil ver al paciente como un ser humano "total", En tanto que en la patología grave del carácter neurótico la conducta interpersonal contradic- toria puede reflejar la visión patológica pero integrada del paciente respecto de sí mismo y de los demás significantes, en la organización límite de la per- sonalidad lo que no está integrado es la visión interna del sí mismo y de los demás. Por ejemplo, una paciente neurótica con una estructura de personalidad predominantemente histérica dijo en la entrevista que quería ayuda para sus dificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas. Confrontada con esta contradicción, ella explicó que sentía que los entrevistadores mas- culinos gozarían con el efecto humillante que tendría para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podrían excitarse sexualmente a la vez que gozarían menospreciándola como sexualmente inferior. Este concepto de los hombres y de la naturaleza humillante de las experiencias sexuales y su revelación eran parte de un concepto integrado —aunque patológico— de sí misma y de los demás. En contraste, una paciente con una estructura infantil de carácter pre- dominante y una organización límite de personalidad, explicó lo disgustada que estaba con los hombres pues sólo tenían intenciones de usar a las mu- jeres como objetos sexuales, cómo tuvo que escapar de las acometidas se- xuales de un jefe anterior, y cómo evitaba los contactos sociales a causa de los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero también dijo que había trabajado algún tiempo como "conejita" en un club de "Playboy", y estaba muy sorprendida cuando el entrevistador la confrontó con la con- tradicción entre sus afirmaciones y su selección de empleo. La difusión de identidad también se refleja en las descripciones de las personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al entre- vistador "integrarlas" para obtener una imagen clara de ellas. La descripción

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plazo de los pacientes límite con los demás se caracterizan por una percep- ción crecientemente distorsionada de las mismas. Fracasa para lograr una empatia real; sus relaciones con los demás son caóticas o huecas; y las rela- ciones íntimas están por lo general contaminadas por su típica condensa- ción de los conflictos genitales y pregenitales. La calidad de las relaciones objétales del paciente puede aparecer en esta interacción con el entrevistador. Aunque breves, estas interacciones en el diagnóstico a menudo permiten la diferenciación del fomento gradual por la personalidad neurótica de una relación personal de tipo apropiado, junto a la relación persistentemente bloqueada, distorsionada, vacía, y caó- tica de la personalidad límite. En el caso de la organización psicótica de la personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse dis- torsiones aún más graves de la relación paciente-diagnosticador. Es la c o m - binación de tal distorsión dentro de una interacción en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan característica de una organización límite de la personalidad. El giro frecuente de enfoque desde la interacción actual del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las inte- racciones con los demás significantes, brinda material adicional para la eva- luación de la calidad de sus relaciones objétales.

Mecanismos de defensa primitivos Una diferencia más entre la estructura neurótica de la personalidad, por un lado, y las estructuras límite y psicótica, por el otro, es la naturaleza de la organización defensiva. En la neurótica como se mencionó, ésta se centra en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras límite y psicótica, en contraste, se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisión. La represión y los mecanismos relacionados de alto nivel como la formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del rechazo desde el yo cons- ciente de una derivación del impulso, de su representación ideacional o de ambas. La escisión y otros mecanismos relacionados protegen al yo de con- flictos mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las expe- riencias contradictorias del sí mismo y de los demás significantes. Cuando predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son alter- nativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse separados entre sí, se previene o controla la ansiedad relacionada con estos conflictos. El mecanismo de disociación primitiva o escisión y los mecanismos aso- ciados de idealización primitiva, tipos primitivos de proyección (particular- mente identificación proyectiva), negación, omnipotencia y devaluación pueden obtenerse en la interacción clínica del paciente y el diagnosticador. Estas defensas protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista y generalmente en su vida. Estas mismas operaciones defensivas primitivas cuando se encuen- tran en la organización psicótica protegen al paciente de mayor desintegra-

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ción de los límites entre el sí mismo y el objeto. El hecho de que las mismas operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicóticos y límite, y aún servir para diferentes funciones se ha demostrado clínicamente. La interpretación de la escisión y de otros mecanismos relacionados en la orga- nización límite de la personalidad integra al yo y mejora el funcionamiento inmediato del paciente. Este aumento inmediato (si bien, sólo transitorio) de la adaptación social y de la prueba de realidad puede utilizarse para fines diagnósticos. En contraste, la interpretación de estas defensas para el pacien- te psicótico en la entrevista diagnóstica produce mayor regresión en su fun- cionamiento. De este modo, el que el paciente mejore de inmediato o se de- teriore bajo el efecto de tal interpretación, contribuye en forma crucial a la diferenciación diagnóstica de la organización límite y de la psicótica. Escisión: Probablemente la manifestación más clara de escisión es la división de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente malos", con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un comportamiento extremo, al otro —o sea, virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona particular. La oscilación repetitiva extrema entre con- ceptos contradictorios del sí mismo es otra manifestación del mecanismo de escisión. En la entrevista diagnóstica, los cambios repentinos en la percepción del entrevistador, en la del paciente de sí mismo o una sepa- ración completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar mecanismos de escisión en la interacción del aquí-y-ahora. Tam- bien es indicativo del mecanismo de escisión, un aumento de ansiedad en el paciente cuando se le señalan aspectos contradictorios de su autoima- gen o de sus representaciones objétales. Los intentos por clarificar, con- frontar e interpretar estos aspectos contradictorios del sí mismo y de las representaciones objétales, activan el mecanismo de escisión en la inte- racción del aquí-y-ahora y reflejan sus funciones en relación a la prueba de realidad (aumento o disminución) y la rigidez de los rasgos del carác- ter que "fijan" la escisión en problemas estables. Idealización primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los obje- tos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y patológicamente su cualidad de " b o n d a d " o "maldad". La idealización primitiva crea imágenes no realistas, poderosas y completa- mente buenas; esto puede reflejarse en la interacción con el diagnosti- cador al tratarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de quien el paciente depende en forma no realista. El entrevistador o alguna otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial con- tra los objetos "completamente malos", igualmente poderosos (e igual- mente no realistas).

Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyección, caracterizados por la atribución al otro por parte del paciente de un impulso que él ha repri- mido en sí mismo, las formas primitivas de proyección, particularmente la identificación proyectiva, se caracterizan por (1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente

Diagnóstico estructural 15

debería estar especialmente alerta a cualquier indicación sutil o pequeña de conducta patológica que pueda obtenerse en los primeros contactos diagnósticos con el paciente. Considerando que un paciente por lo gene- ral trata de presentarse en su mejor forma en una situación nueva (y que, si no es así, puede estarse indicando una grave patología del carácter), uno debe concluir que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuan- do se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducta, de otro modo, "perfectamente normal", requieren de exploración en las entrevistas diagnósticas.

Pruebas de realidad Tanto la organización neurótica de la personalidad como la límite present mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras d personalidad psicótica. Por lo tanto, mientras el síndrome de difusión de identidad y la predominancia de las operaciones defensivas primitivas per- miten la diferenciación estructural de los trastornos límite de los neuróticos, la prueba de realidad permite la diferenciación de la organización límite de la personalidad de los principales síndromes psicóticos. La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí-mismo del-no-sí-mismo, lo in- trapsíquico-de—los orígenes externos de la percepción y estímulos, y la ca- pacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias. Clí- nicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alucina- ciones y delirios; (2) un afecto o emoción, un contenido de pensamiento o una conducta fuertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para empatizar con y .de clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, conducta, o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciar- se de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar presentes en algún momento en cualquier paciente con una pena psicológica; y también de la alteración de la relación con la realidad que se presenta en toda la patología del carácter, así como en los trastornos psicóticos más regresivos. Por sí misma, tiene un valor diagnóstico sólo en formas muy extremas (Frosch, 1964). ¿Cómo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnóstica estructural?

1. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la infor- mación del paciente indique que él no ha sufrido y no está sufriendo de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad para expresar un interés o extrañeza apropiados respecto a dichos fe- nómenos.
2. En los pacientes que. no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa sobre cualquier afecto o emoción, contenido de pensamiento o conducta inapropiados que puedan observarse. La prueba de reali- dad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la per-

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cepción del entrevistador sobre estas características y, en forma más sutil, en su capacidad para empatizar con la percepción del entrevis- tador sobre la interacción con el paciente en general. La entrevista estructural, como he señalado, constituye, por lo tanto, una oportu- nidad ideal para la prueba de realidad y así, para la diferenciación de la organización límite, de la psicótica.

3. Por las razones mencionadas, la prueba de realidad puede también evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en la interacción paciente-entrevistador. Una mejoría en el funcionamiento inmediato del paciente como consecuencia de dicha interpretación, refleja la conservación de la prueba de realidad, en tanto que un deterioro in- mediato de dicho funcionamiento, como consecuencia de la interven- ción, indica la pérdida de ésta.

El cuadro 1—1 resume la diferenciación de la organización de la persona- lidad en términos de los tres criterios estructurales de integración de la iden- tidad, operaciones defensivas y prueba de realidad.

Manifestaciones no específicas de debilitación del yo Las manifestaciones " n o específicas" de debilitación del yo incluyen la au- sencia a la ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimación de- sarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos "específicos" de de- bilidad del yo: lasconsecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defensivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente puede tolerar una carga de tensión mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar síntomas aumentados o conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e interés: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente puede comprometerse con valores que van más allá de su propio interés in- mediato o más allá de la autopreservación —particularmente el grado al que él es capaz de desarrollar recursos creativos en algún área más allá de sus antecedentes, educación o entrenamiento naturales. Estas características, aunque reflejan condiciones estructurales, son ma- nifiestas en la conducta directa, que puede obtenerse en el curso de la histo- ria del paciente. Las manifestaciones no específicas de debilitación del yo diferencian la organización límite y las psicosis, de las estructuras neuróticas de la personalidad; pero tienen una función diferenciadora menos precisa y clara entre las estructuras límite y neurótica de lo que es cierto para la inte- gración de la identidad y niveles de organización defensiva. Muchas perso- nalidades narcisistas, por ejemplo, presentan indicaciones de síntomas no específicos de debilitación del yo en menor cantidad de lo que pudiera es- perarse.

Falta de integración del superyó

Un superyó relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los tipos neuróticos de organización de la personalidad. Las organizaciones lí-

18 Diagnóstico estructural (Capítulo 1)

regular su funcionamiento según los principios éticos; abstenerse de la explo- tación, manipulación o maltrato a los demás; y conservar la honestidad e integridad moral sin un control externo, todo ello indica integración del superyó. En cuanto a diagnóstico, este criterio es menos confiable que los descritos. Aun los pacientes que emplean defensas predominantemente pri- mitivas pueden dar evidencia de integración del superyó, aunque pueda ser sádica por naturaleza, y hay pacientes con organización límite que mantie- nen una integración del superyó relativamente buena a pesar de patología grave en el área de integración de la identidad, relaciones objétales y orga- nización defensiva. También, la información sobre la integración del superyó puede obtenerse más efectivamente de la historia del paciente y de la obser- vación a largo plazo, que de la entrevista diagnóstica. Sin embargo la utilidad pronostica del grado de integración del superyó la convierte en un criterio estructural muy importante para la indicación o contraindicación de psicote- rapia intensiva a largo plazo. De hecho, la calidad de las relaciones objétales y del funcionamiento del superyó son probablemente los dos criterios pronós- ticos más importantes que se desprenden de un análisis estructural.

Características genético-dinámicas de los conflictos instintivos Aunque los conflictos instintivos característicos de la organización de la per- sonalidad límite se hacen manifiestos en las relaciones terapéuticas a largo plazo con pacientes límite, son relativamente difíciles de discernir en entre- vistas diagnósticas y se describen aquí en aras de una información completa. La organización límite de la personalidad presenta una condensación pa- tológica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresión pregenital (Kernberg, 1975). Esta presunción explica la conden- sación bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos, encontrados clínicamente en la organización límite (y también psicótica). Lo que aparece como una persistencia caótica de impulsos y temores primi- tivos, la pansexualidad del caso límite, representa una combinación de varias soluciones patológicas de estos conflictos. Debería también subrayarse que la discrepancia entre el desarrollo his- tórico real del paciente y su experiencia interna, fija, del mismo, es enorme. Lo que averiguamos en la exploración psicoanalítica de estos casos no es lo que pasó en la realidad externa, sino cómo el paciente experimentó sus rela- ciones objétales significativas, en el pasado. En el mismo tenor, no podemos tomar la historia inicial del paciente como se presenta: mientras más grave la patología del carácter, menos confiable la historia inicial. En los trastornos narcisistas graves y en la organización límite de la personalidad, generalmen- te, la historia inicial del desarrollo temprano es con frecuencia vacía, caótica o engañosa. Sólo después de años de tratamiento es posible reconstruir una secuencia genética interna (en el sentido de los orígenes intrapsíquicos) y re- lacionarla de alguna forma a las verdaderas experiencias pasadas del paciente. Las características del conflicto instintivo abajo detallado, derivan de literatura previamente resumida (Kernberg, 1975), y de mi propia experien- cia en psicoterapia psicoanalítica intensiva y psicoanálisis de pacientes lí- mite.

Diagnóstico estructural (^19)

La primera característica es una excesiva formación agresiva en los com- plejos edipicos de modo que la imagen del rival edípico adquiere en forma típica características aterradoras, abrumadoramente peligrosas y destructi- vas: la ansiedad del temor a la castración y la envidia del pene aparecen muy exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del superyó contra las rela- ciones sexualizadas adquieren una cualidad primitiva, salvaje, manifestadas en graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores del superyó. Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la rela- ción edípica positiva y del objeto de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primitiva. Hay así una idealización no realista de tales objetos de amor y un anhelo por los mismos, y la posibilidad de un rápido colapso de la idealización, con un retroceso de la relación positiva a la negativa (o negativa a positiva) en un giro rápido y total de relación objetal. Como consecuencia, las idealizaciones aparecen exageradas y frágiles con la complicación adicional, en el caso de patología narcisista del carácter de una devaluación fácil de los objetos idea- lizados y un total aislamiento. Tercera, la naturaleza no realista del rival edípico amenazante y del idea- lizado y deseado, revela, en un análisis genético cuidadoso, la existencia de imágenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la condensa- ción de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las diferencias sexuales en las relaciones objétales se conservan, la relación, en la fantasía, con cada uno de estos objetos es no realista y primitiva, y refle- ja la condensación de relaciones idealizadas o amenazantes que brotan de desarrollos edípicos y preedípicos, y un rápido cambio de las relaciones li- bidinales y agresivas desde un objeto paternal al otro. Cada relación parti- cular con un objeto paternal resulta en el reflejo de una historia de desarrollo más compleja de lo que es en general el caso con pacientes neuróticos, excep- to los más gravemente neuróticos, en quienes los desarrollos de transferencia están más íntimamente relacionados con sucesos realistas del pasado. Cuarta, las luchas genitales de pacientes con complejos preedípicos pre- dominantes sirven a importantes funciones pregenitales. El pene, por ejem- plo, puede adquirir características de la madre que alimenta, que retiene o que ataca (básicamente, la función alimentadora de su pecho), y la vagina, funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva; desarrollos simi- lares ocurren en relación a funciones anales y urinarias. Aunque muchos pacientes neuróticos y con patología del carácter menos grave también pre- sentan estas características, su existencia en combinación con la excesiva formación agresiva en todas las funciones libidinales pregenitales, es típica de pacientes con organización límite de la personalidad. Quinta, los pacientes límite muestran en forma típica lo que pudiera des- cribirse como una edipización prematura de sus complejos y relaciones pre- edípicas, una progresión defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clínicamente en una pronta edipización de la transferencia. Este fenómeno de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una patología preedípica grave y caótica; sin embargo, es, al mismo tiempo, significativa al indicar la organización defensiva de comple-