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DISFONÍA
Disfonía es el nombre que recibe todo trastorno de la voz, cuando se altera la calidad de esta, en cualquier grado exceptuando el total, la afonía es la alteración máxima de la disfonía que es la pérdida total de la voz. Por trastorno funcional u orgánico de la laringe. La voz es el sonido que, producido por la laringe a partir del aire pulmonar espirado, es luego amplificado y modificado por las cavidades de resonancia, pero también es una expresión de la persona en su globalidad. A esas alteraciones o disfunciones de la voz, se le conoce coloquialmente como ronquera. Las disfonías pueden ser de varios tipos según su etiología y manifestaciones clínicas. ANTECEDENTES PERSONALES Profesión que compensa las dificultades, fruto de la sequedad del epitelio y ligero edema compensatorio inicial. Las profesiones a que nos referimos están representadas en los siguientes colectivos: o Docentes. o Cantantes. o Actores. o Teleoperadores. o Directores cinematográficos. o Monitores deportivos, de animación o de tiempo libre. Reflujo laringofaríngeo. - son la sensación de cuerpo extraño faríngeo, necesidad persistente de aclarar la garganta, tos y disfonía crónica. La disfonía suele fluctuar en el tiempo, siendo más marcada durante la mañana y mejorando a lo largo del día. Laringitis alérgica y/o Asma. - Suele ser consecuencia de alteraciones aerodinámicas (afectación pulmonar), modificaciones a nivel laríngeo (inflamación y edema), o en algunos casos secundarias al propio tratamiento (corticoides inhalados, antihistamínicos). El fenómeno patológico más importante es la inflamación y el espasmo. La tos y la disnea son, junto a la disfonía, los síntomas más frecuentes. En la edad infantil, la laringitis de causa alérgica se
manifiesta como laringitis espástica (falso crup) o con la presencia de edemas fusiformes. En el adulto alérgico la disfonía es menos prevalente, y muchas veces la alteración de la voz se relaciona con la toma de medicación corticoidea inhalada. La exploración laringoestroboscópica permite distinguir, en estos pacientes, si se trata de un edema de las cuerdas vocales, una laringitis por cándida o una miopatía farmacológica. Tabaco y/o Alcohol Antecedentes psiquiátricos. Cáncer de laringofaringe y la laringitis crónica causas de disfonía crónica FACTORES DE RIESGO Afecta a cualquier grupo de edad. Niños Su prevalencia es de 3.9 a 23.4%, con pico de edad entre 8 y 14 años. Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de disfonía en niños se incluyen hipoacusia, infecciones del tracto respiratorio alto, familias numerosas y habitar en un hogar ruidoso. Además, la excesiva demanda vocal, la competencia por ganar el espacio para hablar, la tos persistente y el carraspeo, son todos posibles fenómenos que explicarían la prevalencia de disfonía infantil Adultos La disfonía tiene una prevalencia de incluso 47% en la población adulta. Es más frecuente en personas cuya voz es su instrumento de trabajo, como oradores, políticos, maestros, cantantes, etc. Guarda una relación en mujeres de 6:4 respecto a los hombres,2 en quienes es más frecuente observar abuso o mal uso vocal, lo que es factor de riesgo de lesiones principalmente estructurales de las cuerdas vocales. Así es importante tener en cuenta: Postura: proyección cervical en fonación. Rotación interna de escápulas. Respiración: bucal, ruidosa, superficial. Resonadores: voz rasposa, contraída, débil, nasal.
ETIOLOGÍA
- Resfriado.
- Fonotrauma: en pediátricos por llantos excesivos, aumento de la intensidad de la voz llevan a la aparición de nódulos
- Laringitis aguda: Es la causa más frecuente de disfonía. Está asociada a infecciones respiratorias agudas y es autolimitada. (vírica 98%) a. Faringolaringitis b. Epiglotitis aguda c. Laringotraqueitis d. Crup
- Laringitis crónica: Generalmente se relaciona con uno o varios irritantes: tabaco, ambientes laborales contaminados, infecciones respiratorias repetidas, tos prolongada, uso de medicación tóxica a. Debilidad de los músculos de la faringe (miastenia grave) b. Artritis cricoaritenoidea c. Alteración del nervio laríngeo recurrente (yatrogenia después de una tiroidectomía)
- Lesiones benignas de las cuerdas vocales: a. El edema de Reinke es producido por acumulo de material mucoide en el espacio de Reinke como resultado de irritación crónica e inflamación; es más frecuente en mujeres y se relaciona con el abuso de voz y el consumo de tabaco b. Los nódulos vocales suelen ser el resultado del abuso de la voz y de factores psicológicos. Otras causas que pueden tener un papel en su etiología son: infecciones, alergias y reflujo c. Los pólipos se relacionan con irritación crónica de las cuerdas vocales, laringitis crónicas, por tabaco o abuso de la voz o reflujo. d. Reflujo Gastroesofágico: comúnmente llamado acidez estomacal o GERD, en inglés, puede causar ronquera cuando el ácido del estómago sube por la garganta e irrita los tejidos. Por lo general, la ronquera causada por el RGE es peor por la mañana y mejora durante el día. En algunas personas, el ácido del estómago sube hasta la garganta y la laringe e irrita las cuerdas vocales. Esto se llama reflujo
laringofaríngeo (RLF). El RLF puede ocurrir durante el día o la noche. Algunas personas no sienten molestia o dolor con el RLF, pero pueden sentir como si tuvieran que toser constantemente para aclarar la garganta, lo cual puede llegar a producirles ronquera. El RGE y el RLF se tratan con modificaciones en la dieta y con medicamentos que reducen la acidez estomacal. e. Hemorragias de cuerdas vocales: La hemorragia de las cuerdas vocales se produce cuando se rompe un vaso sanguíneo en la superficie de las cuerdas vocales, haciendo que los tejidos se llenen de sangre. Si usted de pronto pierde la voz durante un uso intenso de la voz (como al gritar), es posible que tenga una hemorragia de las cuerdas vocales. A veces estas hemorragias causan una ronquera de rápida evolución durante un corto periodo de tiempo que afecta sólo su capacidad para cantar, pero no para hablar. Las hemorragias de las cuerdas vocales deben ser tratadas inmediatamente con el reposo total de la voz y una consulta con el médico
- Lesiones malignas. El cáncer de laringe se relaciona con el consumo de tabaco (mayor exposición, mayor riesgo) y con el alcohol.
- OTRAS a. Disfunciones neurológicas. Múltiples enfermedades neurológicas pueden producir disfonía por disfunción o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales que pueden relacionarse con: enfermedades malignas, iatrogenia quirúrgica, trauma, esclerosis, múltiple, esclerodermia, esclerosis en placa, parálisis pseudobulbar, enfermedad de Parkinson por desmielinización etc. b. Enfermedades sistémicas. La amiloidosis laríngea, las enfermedades autoinmunes con afectación articular (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Sjögren) y endocrino-metabólicas como el hipotiroidismo e hipertiroidismo, trastornos gonadales **CLASIFICACIÓN
- Disfonías funcionales** Están causadas por un mal abuso vocal, un abuso (sobreesfuerzo), y por una mala técnica vocal, o por ambas causas. Estas disfonías se clasifican en:
Esta disfonía acostumbra a ceder con el tratamiento sintomático y reposo vocal en 7-14 días en pacientes con o sin profesión de riesgo. La causa más frecuente es la infección de vías altas y, más raramente, esfuerzos vocales puntuales, traumatismos de cuello, situaciones de estrés agudo. En la fibroscopia se encuentran con mucosa laríngea alterada como laringitis aguda, úlceras por contacto; y con mucosa laríngea normal y motilidad glótica alterada en la parálisis laríngea, parálisis miopática, parálisis de origen central, parálisis nerviosas o periféricas.
4. Disfonía crónica Es aquella disfonía que se presenta aislada no en un contexto de infección de vías altas, de más de 3 semanas de evolución. En la fibroscopia se encuentran con mucosa laríngea alterada como las laringitis crónicas, formas pseudotumorales benignas (pólipo vocal, nódulo vocal, granuloma vocal, laringocele, amiloidosis laríngea) y aquellas con mucosa laríngea normal como un condroma HISTORIA CLÍNICA La disfonía es un síntoma y es tarea del clínico establecer las causas que la han generado para poder abordarla con eficacia. Puede presentarse aislada o acompañada de otros síntomas: tos, acidez, disfagia, hemoptisis, etc. Identificar: Ronquera. Variaciones en la intensidad de la voz. Episodios de afonía o ausencia de voz. Tos. Dolor de garganta al hablar. El síntoma de presentación característico en un trastorno de la voz es la “ronquera”. Un paso clave en su evaluación es distinguir si el niño presenta un problema de la voz o un problema del habla, la articulación o del lenguaje
Siempre que sea posible, la información debe ser obtenida de los padres y el niño. La cronología de los síntomas es útil. Si el problema existe desde el nacimiento, es muy probable una patología congénita; sin embargo, la presencia del antecedente de intubación en el período perinatal puede ser sugerente de una patología adquirida, como la estenosis subglótica, la formación de quistes o fibrosis cricoaritenoidea. Cuando el inicio es más tardío, suele estar en relación a una infección respiratoria superior (con laringitis), y que la persistencia de la ronquera sea provocada por el mal uso de voz. La presencia de estridor y la disminución de la tolerancia al ejercicio sugieren una patología obstructiva, como la estenosis laríngea o papilomas. Alteraciones en la deglución o atoros pueden sugerir la parálisis de alguna CV. Es necesario preguntar acerca de síntomas de reflujo laringofaríngeo, que pueden causar irritación local y disfonía. La rinitis alérgica con descarga posterior, induce carraspeo, que también puede relacionarse con patología laríngea. La tos persistente puede causar ronquera, la patología respiratoria restrictiva reduce la presión infraglótica afectando la fuerza de la voz y los inhaladores corticoidales utilizados para tratar el asma también puede causar disfonía por atrofia del epitelio vocal. Todo paciente con disfonía persistente de más de dos semanas debiera ser evaluado por el especialista. ÍNDICES PARA EVALUACIÓN DE DISFONÍA Cuestionario para el cálculo del Índice de Discapacidad Vocal
Existe un subgrupo de pacientes disfónicos que requiere un estudio más profundo. Estos son: los que presentan disfonía severa o rebelde a terapia fonoaudiológica, ante la sospecha de patología ominosa, y en casos de disfonía asociada a estridor. En la inspección y palpación cervical hay que descartar signos de traumatismo cervical, adenopatías, alteraciones en la glándula tiroides y en el esqueleto laríngeo. En condiciones normales, hay un craqueo al movilizar la laringe que puede estar abolido en tumoraciones que fijen la laringe. También hay que observar si hay tensión muscular al hablar, que es típica de la disfonía funcional. Laringoscopía directa Se realiza en pabellón bajo sedación o anestesia general. Mediante un laringoscopio tubular, se canulan los tejidos blandos de la faringe hasta exponer las cuerdas vocales. Puede apoyarse el procedimiento con microscopio. Este examen permite una excelente visualización de las anomalías estructurales, pero una limitada información de su función. Esta evaluación actualmente ha sido desplazada por exámenes menos invasivos, pero tiene gran utilidad aún, principalmente en niños pequeños o aquellos que son poco cooperadores con los otros exámenes. Su principal ventaja, es que permite realizar al mismo tiempo procedimientos terapéuticos. La laringoscopia laríngea aporta información sustancial sobre la existencia de lesiones de masa de las cuerdas vocales, especialmente en el borde libre. Sin embargo, es menos eficaz en el diagnóstico de lesiones intracordales, sulcus de cuerdas vocales y “vergetures” en las que el movimiento vibratorio, no apreciable por laringoscopia, presenta irregularidades que pueden percibirse con la ayuda de la laringoestroboscopia y que pueden abocar a un diagnóstico más preciso. Así mismo aporta una importante información en estadios iniciales de lesiones neoplásicas que no se evidencian en la laringoscopia laríngea. Fibro-laringoscopía flexible Este examen se realiza por vía transnasal es capaz de excluir lesiones laríngeas focales, proporcionar imágenes de calidad adecuada sin riesgos asociados relevantes. Tele-laringoscopía rígida
Requiere altos niveles de cooperación.Las imágenes obtenidas son de excelente calidad, dando una información incomparable acerca de la estructura y el movimiento de las CV. Otorga menos información funcional que la fibroscopía. Estroboscopía Consiste en la aplicación de luz estroboscópica durante la evaluación endoscópica del paciente. Permite visualizar con un efecto de “cámara lenta” la vibración de la mucosa de la CV durante la fonación. Es muy útil para identificar pequeñas lesiones en la cubierta del pliegue vocal. Electromiografía laríngea Análisis acústico de la voz En mayores de 4 años es posible realizar el análisis de los parámetros acústicos de la onda vocal. Podemos evaluar la frecuencia fundamental, intensidad, niveles de perturbación de la amplitud o la frecuencia, entre otros. Esto permite contar con datos más objetivos de evaluación que la sola percepción acústica del examinador. Sin embargo, los parámetros de normalidad de estas mediciones aún están en evaluación. La Sociedad Europea de Laringe (ELS) propone el uso de la laringoestroboscopia para mejorar el diagnóstico lesional y aconseja un estudio de voz – características acústicas y aerodinámicas – para poder llegar a un diagnóstico multifactorial y a una propuesta de tratamiento más eficaz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Una forma de disfonía fisiológica es el cambio de voz que se produce en el varón adolescente, que aparece entre los 15 y 18 años. Disfonía aguda: las patologías que más habitualmente debutarán con disfonía aguda son, en primer lugar, las inflamaciones agudas de la laringe. Otros cuadros son las disfonías psicógenas. Disfonía crónica: los cuadros causantes de disfonía crónica son muy amplios. Pero podría ser resultado de una patología laríngea potencialmente maligna. En especial en pacientes mayores de edad con antecedente de fumar. Aún así puede haber otras causas no tumorales como las
3. Utilice el tono de voz óptimo 4. Tratar de hablar únicamente con las personas que están cerca 5. Evitar aclarar la garganta continuamente o toser fuerte carraspeando, esto produce que las cuerdas choquen entre ellas con gran fuerza y se inflamen más. 6. Evitar ambientes secos o cambios de temperatura bruscos 7. Hidratación Reeducación vocal La reeducación vocal se ha mostrado eficaz como tratamiento de los aspectos funcionales-mal uso y abuso vocal concomitantes a la disfonía, a través de la modificación del comportamiento fonatorio, destinado a disminuir el Fonotrauma laríngeo. La reeducación vocal se dirige a modificar básicamente el tono, la intensidad y la calidad vocal y/o enfoques fisiológicos que buscan el reequilibrio a nivel postural, fono-respiratorio y de resonancias. Si es necesaria una fonocirugía, la reeducación pre y post-quirúrgica puede acortar el tiempo de recuperación postquirúrgico, permitiendo un retorno más rápido al trabajo y una mayor flexibilidad del tejido cicatricial. Disfonías funcionales simples Rehabilitar la voz reconociendo:
- Etiología de la disfonía
- Mecanismo de producción-patogenia
- Características personales y anímicas del paciente, circunstancias de su salud Se debe diseñar un protocolo dependiendo de cada paciente y que permita implementar cambios de ser necesario. La reeducación vocal en la disfonía tendrá como objetivo reordenar la fisiología alterada.
- Reeducando el circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal
- Técnicas que ayuden a compensar el déficit orgánico favoreciendo la dinámica vocal
- Informar al paciente de la naturaleza de sus dificultades vocales, ayudando a explorar y experimentar sus posibilidades vocales reales.
En la fase de entrenamiento es importante analizar las actitudes vocales, los movimientos a realizar, las sensaciones a percibir. En la fase de uso lo importante es darse cuenta de cuando se utiliza un mecanismo de esfuerzo erróneo. Disfonías funcionales complicadas Tratar la complicación que estén presente y luego realizar una rehabilitación del lenguaje con reeducación de la voz. Nódulo Se recomienda actuar primeramente con la rehabilitación, a no ser que sean lesiones muy antiguas, grandes y fibrosas. El principal objetivo será reabsorber la lesión para luego modificar hábitos inadecuados y ajustes motores incorrectos, evitar el esfuerzo y mejorar el timbre vocal. Solo un mínimo de pacientes requiere tratamiento quirúrgico Pólipo Son lesiones siempre quirúrgicas, no remiten con rehabilitación, pero se recomienda realizar unas sesiones de rehabilitación antes de la cirugía para relajar la laringe e intentar disminuir un poco el tamaño de la lesión y el edema asociado. Disfonía infantil Se realiza un trabajo de orientación familiar, higiene vocal y entrenamiento de la voz. Es muy importante enseñarle al niño a gritar ya que, aunque le concienciemos de la necesidad de no hacerlo y de que es un comportamiento de abuso vocal, habrá momentos en que no podamos controlar al niño, como son sus actividades diarias (deportes, recreos en el colegio). Disfonías orgánicas El objetivo primero de la rehabilitación será hacer remitir la lesión y luego enseñar una técnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para evitar que vuelva a recidivar. El tratamiento con rehabilitación o quirúrgico dependerá de numerosos factores tales como la ubicación de la lesión, el tamaño, el impacto contralateral, el tipo de lesión, la uniformidad de las cuerdas vocales, los factores causales. Disfonía crónica
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