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Definición

Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto.

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:

• Distocias pélvicas óseas
• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares.
• Distocias dinámicas
• Otras

DISTOCIAS PÉLVICAS

Tipos de pelvis

En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones patológicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y trata- miento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la anatómica según Caldwell, Molloy y D’Esopo, quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a saber

Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.

Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Pelvis in- fundibuliforme según la clasificación de González-Merlo.

Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11, cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis.

Estrechez del plano medio. El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha. Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.

Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

DISTOCIAS OCASIONADAS POR PATOLOGÍAS DEL ÚTERO Y ANEXOS

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionan- do la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificar- los y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corres- ponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirpar los tumores ováricos patológicos. Rara vez los riñones ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir obstrucción, especialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos.

DISTOCIAS CERVICALES

El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramiento y dilatación.

Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado. En los demás estadios se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerectomías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

DISTOCIAS FETALES

Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses).

ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal. El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía, es la operación cesárea.

Distocia de hombro

Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extracción instrumental rápida de la cabeza fetal

La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna, y se presenta más frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g

Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Se

han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras.

Hidrocefalia

El diagnóstico debe sospecharse clínicamente al hacer la palpación de la cabeza fetal, la cual está francamente aumentada. La ecografía permite comprobar el diagnóstico al demostrar sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.

En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relación entre el grosor del manto cortical y el pronóstico neurológico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesárea se debe realizar en casos de fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asocia- das o por otras indicaciones obstétricas. Se efectúa en algunos casos cefalocentesis suprapúbica bajo control ultrasonográfico, en casos de fetos macrocefálicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal pronóstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.

Distocia corporal fetal

Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas, entre las cuales deben considerarse la hidropesía fetal y los tumores fetales.

Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunológicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extracción del abdomen fetal, produciéndose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea.

Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoría fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación, y se diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervención cesárea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el período expulsivo que obliga a terminar el parto rápidamente con aplicación de fórceps o espátulas.

Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón

No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Conocida también como prolapso de cordón, es cuando éste se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las membranas están intactas se denomina procúbito de cordón; en estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón y permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentación cefálica para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las membranas están rotas se denomina procidencia de cordón y constituye una emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica.

BIBILIOGRAFIA:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, Extraído de:

http://bdigital.unal.edu.co/2795/17/9789584476180.15.pdf