DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA
Documentació sanitària
És el conjunt de documents que informa sobre les actuacions sanitàries . Un bon registre
d'aquesta informació permet l'obtenció d'importants beneficis tant per al pacient com per al
personal sanitari .
D'altra banda els mals sistemes de registre i la manca de control originen una deficient qualitat
assistencial , manca de professionalitat i accidents o errors sobre els pacients
Tipus : Documentació Clínica i no Clínica
▲Documentació clínica
La documentació clínica és aquella que es produeix com a conseqüència de l'atenció directa als
pacients . Aquests documents poden , al seu torn , ser:
• Documents clínics d'ús en Atenció Primària .
•Documents clínics d'ús hospitalari .
• Documents clínics d'ús en Atenció Primària
Són els següents :
•Història mèdica . És l'imprès que recull tota la informació generada per les actuacions
de l'equip sanitari amb el pacient . S'hi recull tota la informació sobre l'estat de salut o
malaltia del pacient . És l'equivalent a la Història Clínica Hospitalària en Atenció
Primària .
•Història d'Infermeria . En els centres de salut també cal una història d'Infermeria .
Aquesta sol recollir cures que cal proporcionar a la població general ( no
necessàriament malalts ) , per exemple , vacunacions i / o actuacions en programes
específics de prevenció i seguiment de malalties cròniques , com diabetis . En general ,
recull actuacions en educació sanitària .
•Imprès de sol · licitud de proves complementàries . Específicament dissenyats per
vehiculitzar peticions a altres Serveis oa altres centres sanitaris .
•Imprès de citació . És l'imprès que informa al pacient de la seva pròxima visita al
servei sanitari . Recull dades de filiació del pacient , dia , hora, lloc i servei al que se
cita , així com les instruccions del que ha de fer en cas que es requereixi algun tipus de
preparació prèvia per acudir a la consulta .
