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Diarrea crónica
Puntos clave
▪ Una diarrea es crónica cuando dura más de 4 semanas. La causa más frecuen-
te es el síndrome del intestino irritable.
▪ Desde el punto de vista fisiopatológico puede ser clasificada en: Diarrea infla-
matoria, Diarrea osmótica, Diarrea secretora o acuosa, Alteración de la motili- dad intestinal y diarrea facticia
▪ La reposición de líquidos es lo más importante del manejo agudo del paciente
con diarrea. Elaborada con opinión de un experto y revisión pos- terior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
Autores
Santiago Cano Martínez
Especialista en Medicina Familiar y Comu-
nitaria. Servicio de Urgencias- Complejo
Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”
SERGAS- A Coruña- España
Guías Clínicas 2002; 2(1)
¿De qué hablamos?
U
na diarrea es crónica cuando dura más de 4 semanas. Requiere reeva- luaciones continuas. La causa más frecuente es el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico nos lo da la evaluación conjunta de la historia, exa- men físico, pruebas de laboratorio y estudios complementarios. Desde el punto de vista fisiopatológico puede ser clasificada en: Diarrea inflamatoria: existe inflamación de la mucosa y submucosa. Clí- nicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A veces alteraciones de la analítica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo causante de la diarrea es la inflamación, la malabsorción y la secreción intestinal. Diarrea osmótica: ocurre cuando un soluto (nutriente o fármaco) que no se absorbe en intestino delgado ejerce un efecto osmótico de manera que atrae agua hacia la luz intestinal. Clínicamente aparece malabsorción, mejora con el ayuno, y pueden aparecer déficits nutricionales, pH bajo, sodio en heces bajo y tendencia a la hipernatremia. Diarrea secretora o acuosa: aumento de la evacuación por alteración del intercambio de líquidos y electrolitos. Persiste a pesar del ayuno, puede aparecer deshidratación, gran volumen de las heces, y pH fecal suele ser mayor a 6. Alteración de la motilidad intestinal: se debe al aumento del tránsito intestinal, asociado en ocasiones a sobrecrecimiento bacteriano. Puede aparecer alternando con estreñimiento. No cede con el ayuno. Diarrea facticia: autoinducida por el paciente. Más frecuente en mujeres. Es una diarrea acuosa que se suele asociar a hipopotasemia, debilidad y edemas.
¿Cuáles son sus causas?
Diarrea inflamatoria
EII (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) Colitis isquémica Enterocolitis por radiación Gastroenteritis eosinófila (infecciosa, inflamatoria, alergias, por conges- tión esplácnica, SIDA) Enfermedades autoinmunes (Behcet, injerto contra huésped, …) Diarrea osmótica Insuficiencia pancreática exocrina (crónica, FQ, obstrucción de vía, …) Sobrecrecimiento bacteriano Toma crónica de determinadas frutas, dulces, chicles, alimentos dietéti- cos, con sorbitol o fructosa Enfermedad celíaca Déficit de lactasa Enfermedad de Whipple
Linfangiectasia intestinal Abetalipoproteinemia Síndrome del intestino corto tras resección Diarrea secretora Síndrome carcinoide Mastocitosis sistémica Síndrome de Zollinger-Ellison Vipomas pancreáticos Carcinoma medular de tiroides Adenoma velloso de recto Colitis microscópica y colitis colágena Diarrea colerética por fístulas o resecciones Diarrea por alteración de la motilidad intesti- nal Síndrome del colon irritable Síndrome posvagotomía Malabsorción de ácidos biliares Hipertiroidismo Impactación fecal Enfermedades neurológicas Neuropatías (diabetes mellitus) Diarrea facticia Abuso de laxantes Adición de agua
Estudio del paciente con diarrea cró-
nica
Historia clínica. Deben valorarse 14 puntos: inicio: abrupto, gradual… patrón: continua, intermitente… duración de síntomas factores epidemiológicos: viajes, comidas en restaurantes, enfermedad en otros familiares… características de las heces: acuosas, ensan- grentadas, aceitosas… existencia de incontinencia fecal dolor abdominal y sus características presencia de pérdida de peso factores agravantes: stress, dietas… factores atenuantes: dieta blanda, fármacos… repaso de historia anterior del paciente iatrogenia: fármacos, radiación, cirugía… uso de laxantes revisión sistemática: hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedades del colágeno, tumores, SIDA… Relación entre las características de las heces y loca- lización de la causa: Exploración física. Ayuda a establecer la severidad de la diarrea y el diagnóstico etiológico. Debe valo- rarse el estado de nutrición e hidratación, palidez,
Intestino delgado y colon derecho Resto de colon, recto y sigma Frecuencia escasa o moderada Muy frecuente Abundante Escasa Clara Oscura Acuosa Moco Espumosa Urgencia rectal Jabonosa Tenesmo rectal Grasienta o brillante Sin sangre Con sangre Dolor abdominal periumbilical o cólico y con borborigmos Dolor hipogástrico o sacro que cede tras las deposiciones fiebre, edemas, hipotensión postural, adenopatías, hiperpigmentación cutánea o mucosa, neuropatía, bocio, artritis, hepatomegalia, masas abdominales, ascitis, impactación fecal, fístula anal, rash cutáneo, equimosis, macroglosia, exoftalmos, aftas bucales, disnea. Pruebas complementarias: Relación entre signos y síntomas, y causa etiológica Artritis EII, enfermedad de Whi- pple, derivaciones intesti- nales, colagenopatías Dolor abdominal Afectación pancreática Afección hepática EII, neoplasia Fiebre EII, TBC, amebiasis, linfoma, enfermedad de Whipple, hipertiroidismo Eosinofilia Parásitos, gastroenteritis eosinófila Neuropatía Diabetes, amiloidosis Proteinuria Amiloidosis Pérdida importante de peso EII, síndromes de ma- labsorción, neoplasia, hipertiroidismo Linfadenopatías Enfermedad de Whipple, linfoma, SIDA Eritema nodoso EII, TBC Hipotensión arterial Diabetes, enfermedad de Addison Colagenosis Vasculitis mesentérica Úlceras pépticas Síndrome de Zollinger- Ellison Arterioesclerosis sistémica Isquemia intestinal Hiperpigmentación Enfermedad de Whipple, enfermedad de Addison, esprue tropical Infecciones de repetición Inmunodeficiencia Sudoración, temblor Hipertiroidismo Fístulas perianales Enfermedad de Crohn Crisis de sofoco Tumor carcinoide, vipoma, mastocitosis, feocromocito- ma, vipoma, glucagonoma Acantosis nigricans Neoplasias
¿Cómo se trata?
L a reposición de líquidos es lo más importante del manejo agudo del paciente con diarrea. Dieta y suplementos nutricionales. En el caso de pa- ciente con déficit de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa se recomienda dieta libre de lactosa y derivados (salvo el yogurt que contiene betagalac- tosidasa). Si existe una pérdida importante de peso se recomienda dieta rica en proteínas y pobre en grasas. En ocasiones, la diarrea es producida por el efecto osmótico de los productos dietéticos que contienen edulcorantes que se deben eliminar de la dieta. En enfermos celiacos se indica dieta libre en gluten. En los pacientes con pérdida de zinc impor- tante, es adecuado administrarlo pues sino se puede cronificar más la diarrea. Si existe anemia ferropé- nica o megaloblástica se requiere aporte de Hierro o ácido fólico o vitaminas. Agentes antisecretores. El subsalicilato de bismuto tiene propiedades antimicrobianas y antisecretorias. Sustancias absorbentes. El salvado de trigo, el plán- tago o el psilio aumentan la consistencia de las heces mediante absorción de agua de la luz intestinal Los derivados opiáceos como defenoxilato y Lope- ramida son útiles en diarrea secretora y están con- traindicados en diarreas infecciosas, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa (donde puede favorecer la aparición de megacolon tóxico). La octeótrida, análogo sintético de la somatostatina, es útil en el síndrome carcinoide, en otros tumores neuroendocrinos, diarrea por diabetes mellitus (tam- bién asociada a clonidina), diarrea por virus VIH, enfermedad injerto contra huésped (EHCH), diarrea tras quimioterapia, tras resección intestinal extensa con yeyunostomía distal. Sus efectos adversos son aumento de riesgo de cálculos biliares, malabsorción y pseudoobstrucción. Los inhibidores de la ATPasa y los antagonistas de los receptores H2 son útiles en el síndrome de Zollinger- Ellison, síndrome del intestino corto. La Indometacina es útil en la diarrea que acompaña al carcinoma medular de tiroides y a los adenomas vellosos y a la enteritis por radiacción, pero puede exacerbar la diarrea de EII. La colestiramina es útil en diarreas secundarias a malabsorción ileal de sales biliares y en pacientes con diarrea tras resección ileal limitada. Respecto a los antibióticos , están indicados en el sprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano excesivo. La diarrea severa por EHCH se trata con esteroides y globulina antitimocito o mofetilo de micofenolato. Los a2-adrenérgicos (clonidina y lidamidina) son úti- les en la diarrea por retirada de opiáceos. Los pacien- tes con resección ileal extensa, dieta baja en grasa y agentes inhibidores de la motilidad. Bibliografía Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrea y estreñimiento. En: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL et al eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 15ªed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001.p 286- American Gastroenterological Association. American Gastroentero- logical Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1461-1464. Quintero Carrión E. Síndrome diarreico. En: Rozman C, Aguado J M, Agustí García-Navarro, et al eds. Medicina interna. 14ª ed. Madrid: Mosby-Doyma; 2000. p.213- Semrad C E, Chang E B. Approach to the patient with diarrhea. En: Humes H D, Dupont H L. Kelley´s Textbook of Internal Medicine. Phila- delphia: Lippincott Willians & Wilikins Publishers; 2000. P.159-164. Toth PP. Gastroenterology: Chronic Diarrhea. [Internet]. En: Graber M A, Toth P P, Herting R L. University of Iowa Family Practice Handbook.. 3rd ed. Iowa: University of Iowa; 1999. [consultado el 31-12-2001].
