(-48-) GUÍA ENFERMERA PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS CON HTA Y DM
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ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
ALTO RIESGO: Puntuación total < 12
RIESGO MODERADO: Puntuación total 13 – 14 puntos.
RIESGO BAJO: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años.
PERCEPCIÓN
SENSORIAL
Capacidad para
reaccionar ante una
molestia relacionada
con la presión.
1. Completamente limitada.
Al tener disminuido el nivel de conciencia o
estar sedado, el paciente no reacciona ante
estímulos dolorosos (quejándose
estremeciéndose o agarrándose) o
capacidad limitada de sentir en la mayor parte
del cuerpo.
2. Muy limitada.
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No
puede comunicar su malestar excepto
mediante quejidos o agitación o
presenta un déficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en
más de la mitad del cuerpo.
3. Ligeramente limitada
Reacciona ante órdenes verbales pero no
siempre puede comunicar sus molestias o la
necesidad de que le cambien de posición o
presenta alguna dificultad sensorial que limita
su capacidad para sentir dolor o malestar en
al menos una de las extremidades.
4. Sin limitaciones
Responde a órdenes verbales. No presenta
déficit sensorial que pueda limitar su
capacidad de expresar o sentir dolor o
malestar.
EXPOSICIÓN A LA
HUMEDAD
Nivel de exposición de
la piel a la humedad
1. Constantemente húmeda
La piel se encuentra constantemente
expuesta a la humedad por sudoración, orina,
etc.
Se detecta humedad cada vez que se mueve
o gira al paciente.
2. A menudo húmeda
La piel está a menudo, pero no siempre,
húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar
al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente húmeda
La piel está ocasionalmente húmeda:
requiriendo un cambio suplementario de ropa
de cama aproximadamente una vez al día.
4. Raramente húmeda
La piel está generalmente seca. La ropa de
cama se cambia de acuerdo con los intervalos
fijados para los cambios de rutina.
ACTIVIDAD
Nivel de actividad
física
1. Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
2. En silla
Paciente que no puede andar o con
deambulación muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda
para pasar a una silla o a una silla de ruedas.
3. Deambula ocasionalmente
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda,
durante el día pero para distancias muy
cortas. Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la cama o en silla de ruedas.
4. Deambula frecuentemente
Deambula fuera de la habitación al menos
dos veces al día y dentro de la habitación al
menos dos horas durante las horas de paseo.
MOVILIDAD
Capacidad para
cambiar y controlar la
posición del cuerpo
1. Completamente inmóvil
Sin ayuda no puede realizar ningún cambio
en la posición del cuerpo o de alguna
extremidad.
2. Muy limitada
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades,
pero no es capaz de hacer cambios
frecuentes o significativos por sí solo.
3. Ligeramente limitada
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades por
sí solo/a
4. Sin limitaciones
Efectúa frecuentemente importantes cambios
de posición sin ayuda.
NUTRICIÓN
Patrón usual de
ingesta de alimentos
1. Muy pobre
Nunca ingiere una comida completa.
Raramente toma más de un tercio de
cualquier alimento que se le ofrezca.
Diariamente come dos servicios o menos con
aporte proteico (carne o productos lácteos).
Bebe pocos líquidos. No toma suplementos
dietéticos líquidos, o
Está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros
más de cinco días.
2. Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y
generalmente como solo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye solo tres servicios de carne o
productos lácteos por día. Ocasionalmente
toma un suplemento dietético,
o
Recibe menos que la cantidad óptima de una
dieta líquida o por sonda nasogástrica.
3. Adecuada
Toma más de la mitad de la mayoría de las
comidas. Come un total de cuatro servicios al
día de proteínas (carne o productos lácteos).
Ocasionalmente puede rehusar una comida
pero tomará un suplemento dietético si se le
ofrece, o
Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por
vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus
necesidades nutricionales.
4. Excelente
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca
rehusa una comida. Habitualmente come un
total de cuatro o más servicios de carne y/o
productos lácteos. Ocasionalmente come
entre horas. No requiere suplementos
dietéticos.
ROCE Y PELIGRO
DE LESIONES
1. Problema
Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es
imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un
deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia
abajo en la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes
reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de
espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi
constante.
2. Problema potencial
Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia.
Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra
parte de las sábanas, silla, sistemas de sujección u otros
objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente
una buena posición en la silla o en la cama, aunque en
ocasiones puede resbalar hacia abajo.
3. No existe problema aparente
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y
tiene suficiente fuerza muscular para levantarse
completamente cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posición en la cama o en la silla.