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Evaluación de la Esquizofrenia
Índice
El concepto de esquizofrenia Sintomatología característica de la esquizofrenia Subtipos de esquizofrenia Diagnóstico diferencial Los distintos métodos y áreas de diagnóstico y evaluación Diagnóstico de la esquizofrenia La evaluación de los síntomas centrales Escalas de evaluación del funcionamiento general La evaluación de la sintomatología positiva y negativa Las técnicas de observación La evaluación del deterioro cognitivo Evaluación de otros comportamientos relevantes Evaluación del funcionamiento social Evaluación del ambiente
El concepto de esquizofrenia
Existen una gran diversidad de enfoques sobre el concepto de esquizofrenia, que van desde su negación ("la enfermedad mental no existe y es una mera etiqueta para clasificar a marginados sociales"), pasando por la idea de enfermedad (modelo médico) hasta llegar a la noción de vulnerabilidad (la esquizofrenia sería un estado de un rasgo de vulnerabilidad en la que se encontrarían representados tanto los factores orgánicos, sociales o psicológicos que mediante su interacción determinan la aparición del trastorno). Un repaso histórico al concepto de esquizofrenia muestra su variabilidad. Según Kraepelin, el elemento determinante en la definición de la esquizofrenia era el curso deteriorante, que se vinculaba a un proceso degenerativo de tipo biológico. Sin embargo, según Bleuler lo más significativo en la esquizofrenia, a la que pone su nombre actual, se encuentra en las alteraciones de los procesos psicológicos, sobre todo en el relajamiento de la capacidad asociativa del pensamiento. El estudio llevado a cabo para comparar las dispares cifras de pacientes
esquizofrénicos entre USA y UK, mostró que la mayor presencia de pacientes esquizofrénicos en USA se debía fundamentalmente a que allí el concepto que se usaba era más bleuleriano y desde luego más amplio que el europeo. El problema fundamental es que no se ha encontrado ningún criterio externo de validación del constructo. Se han hipotetizado y observado características diferentes: a nivel bioquímico (dopamina, noradrenalina, MAO así como las endorfinas), a nivel neurológico (atrofia cortical, signos neurológicos menores), a nivel psicofisiológico (trazado encefalográfico, seguimiento ocular, potenciales evocados), a nivel cognitivo (atención), a nivel clínico (particularidades del entorno familiar), y a nivel ambiental (descripción de redes sociales características, factores estresantes). Según el DSM IV-TR, "Las características esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o durante un período de tiempo más breve si ha habido un tratamiento con éxito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Estos signos y síntomas están asociados a una marcada disfunción social o laboral. La alteración no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o una enfermedad médica... Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización del comportamiento, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral y social" (APA, 2002 pag. 334-335) Un dato interesante en relación con la especificación de los criterios que determinan el diagnóstico de esquizofrenia es su ineficacia para determinar el proceso etiológico subyacente así como su importancia relativa en cuanto al pronóstico, ya que el análisis de los repertorios conductuales previos a la crisis psicótica predicen mejor los repertorios futuros que la sintomatología que se sufre en el brote activo.
Entre los más comunes se encuentran los que se enumeran a continuación, clasificados por la modalidad de la función afectada. Afectividad. Afectividad inapropiada y/o aplanada. Anhedonia. Voluntad. Alteración de la conducta dirigida a la consecución de una meta. Apatía e inconstancia. Dificultad en las relaciones interpersonales. Inadecuación, autismo y falta de control en la intromisión. Lenguaje. Alogia o disminución de la cantidad y significado del lenguaje. Los síntomas negativos tienden a permanecer en el tiempo y dificultan severamente los intentos de rehabilitación psicosocial de los pacientes.
Los síntomas que se refieren al deterioro cognitivo tienen que ver con las dificultades para atender, procesar o retener la información. Estos déficit se han podido detectar en el ámbito de los procesos atencionales, velocidad de procesamiento de la información, memoria, abstracción selectiva, planificación y resolución de problemas. Como en el caso de los síntomas negativos, estas carencias cognitivas tienden a mantenerse en el tiempo y operan en contra de los esfuerzos rehabilitadotes.
Además de los tres grandes grupos de síntomas anteriores, se ha podido constatar que los pacientes esquizofrénicos también exhiben frecuentemente sintomatología afectiva, tal y como síntomas depresivos, ansiosos, de rabia u hostilidad. Aproximadamente un 10% de los pacientes con esquizofrenia mueren como consecuencia de suicidio (Roy, 1986).
Una característica esencial de la esquizofrenia es un marcado deterioro laboral y social. Los pacientes esquizofrénicos encuentran grandes dificultades para desarrollar una función laboral (trabajador o estudiante), familiar (asunción de roles) o para el auto-cuidado (aseo, mantenimiento de la casa, cuidados de salud, labores del hogar), así como para tener unas relaciones sociales o mantener actividades de ocio o de disfrute del tiempo libre. Estas dificultades son variables de paciente a paciente y constituyen el objetivo de buena parte de las intervenciones psicológicas en la esquizofrenia. No es extraño que con estas dificultades y, en
ausencia de tratamiento y soporte psico-social adecuado, la mayoría de los pacientes esquizofrénicos acaben en situaciones de extrema soledad, marginalidad e indigencia.
Subtipos de esquizofrenia
Los subtipos se definen por la sintomatología predominante en el momento de la evaluación. Es muy posible que un sujeto pueda tener características de dos subtipos o que varíe a lo largo del tiempo. Clásicamente se han distinguido cuatro subtipos de esquizofrenia y actualmente el DSM IV distingue cinco:
Hebefrénica (Desorganizado en el DSM IV-TR): La sintomatología esencial incluye incoherencia, notable pérdida de la capacidad asociativa, o una conducta muy desorganizada, además de una afectividad aplanada o muy inadecuada. No hay actividad delirante sistematizada, ni alucinaciones con contenido coherente. Es muy frecuente en este subtipo que el sujeto se ensimisme con su imagen en un espejo y manifieste una sonrisa heboide. Los síntomas asociados son muecas, manierismos, retraimiento social extremo, quejas hipocondríacas, y otras conductas extravagantes. Presenta un inicio insidioso y un curso crónico sin remisiones.
Catatónico (con idéntica denominación en el DSM IV – TR): La sintomatología esencial comprende una alteración notable de la psicomotricidad que comprende inmovilidad motora (catalepsia, incluida la flexibilidad cérea; estupor) negativismo, rigidez, excitación junto con frecuentes estereotipias, manierismos, ecopraxia, ecolalia y mutismo.
Paranoide (con idéntica denominación en el DSM IV – TR): La sintomatología esencial consiste en la preocupación en torno a una o más ideas delirantes sistematizadas o alucinaciones auditivas frecuentes, relacionadas con un tema único. Este tipo de pacientes presentan un escaso deterioro, no hay afectividad aplanada, ni comportamiento catatónico y tiene un comienzo en el trastorno más tardío. Usualmente tienen una mejor capacidad para mantener la actividad laboral y una vida independiente que los subtipos de esquizofrénicos.
dimensión se ha valorado a través de le entrevista clínica y de la escala de Venables - O'Connor (Venables & O'Connor, 1959) así como de su extensión La escala de Maine de Esquizofrenia Paranoide / No paranoide (Magaro, Abrams, & Cantrell, 1981). Esta última escala de 1981 presenta dos subescalas que evalúan trastorno paranoide (presencia de delirios de control, grandeza, referencia, persecutorios, expresión de hostilidad) y trastorno no paranoide (presencia de respuesta emocional incongruente, trastornos de la postura, desorientación temporal, desorganización cognitiva y alucinaciones).
La dimensión Procesual/Reactiva se vincula claramente al Ajuste Premórbido, siendo más procesual cuánto peor haya sido el ajuste social, laboral, familiar del paciente antes de la aparición del brote. Existe una Escala de Ajuste Premórbido (Cannon - Spoor, Potkin, & Wyatt, 1982) que abarca los diversos aspectos que se deben valorar en el ajuste anterior al brote.
Diagnóstico diferencial
Los principales cuadros con los que debe establecerse un diagnóstico diferencial son:
- Trastornos mentales orgánicos. La presencia de alucinaciones olfativas o gustativas en ausencia de alucinaciones auditivas, de confusión, desorientación o trasatorno de la capacidad mnésica indica casi siempre una base orgánica para el trastorno psicótico. En especial hay que mencionar aquí el Síndrome delirante orgánico por anfetaminas o fenilciclidina.
- Trastorno del estado de ánimo y Trastorno esquizoafectivo. Lo importante es aquí es valorar la determinación del trastorno psicótico por el trastorno afectivo o viceversa. Es posible encontrar una alteración afectiva (depresiva o maníaca) en un cuadro esquizofrénico, pero siempre es secundaria al delirio, alucinaciones o alteraciones del pensamiento. En el caso de que un Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos presente delirios o alucinaciones por un período superior a dos semanas en ausencia de sintomatología afectiva debe establecerse un diagnóstico de Trastorno esquizoafectivo.
- Trastorno autista. En éste no hay alucinaciones ni delirios.
- Trastorno obsesivo-compulsivo o la hipocondría. En estos casos las ideas predominantes son ideas sobrevaloradas ya que los pacientes reconocen lo irracional de su creencia.
- Trastornos de personalidad. En estos trastornos las crisis tienen corta duración, además de no presentar alteraciones psicóticas como delirios o alucinaciones.
Los distintos métodos y áreas de diagnóstico y evaluación
Diagnóstico de la esquizofrenia
Se considera claramente a la entrevista como el método esencial de obtención de información para el diagnóstico de la Esquizofrenia.
La entrevista, aunque presenta problemas muy complejos como su baja fiabilidad o la dificultad para que el paciente psicótico suministre en algunas ocasiones información significativa, es sin embargo el método esencial y casi único en muchos casos, bien por la orientación teórica del entrevistador (orientación muy psiquiátrica o nosológica) bien por las condiciones de evaluación del sujeto (el paciente tiene un bajo nivel cultural, no existen otras personas significativas que puedan realizar una tarea de observación, el medio hospitalario no dispone de personas entrenadas o motivadas para llevar a cabo otros procedimientos de diagnóstico, etc.). La información se obtiene no sólo del paciente sino también de otras personas o familiares significativos.
Todos los sistemas diagnósticos reconocen una serie de conductas problema (síntomas) que son propios de la esquizofrenia (aunque no exclusivos), y que permiten por lo tanto caracterización del trastorno. La detección y análisis de esos síntomas y signos centrales son uno de los objetivo s principales de la entrevista. La estrategia es más o menos la misma, a saber, se valoran los distintos síntomas que según el modelo que inspira la entrevista son relevantes para el diagnóstico de la patología, y además se recogen datos acerca de la historia clínica y de la adaptación del paciente. De la conjunción de datos que vienen de su trayectoria histórica y de su situación actual, surge el posible diagnóstico de Esquizofrenia.
Escala Psiquiátrica Multidimensional para Pacientes Internos. Es una escala con 75 items que fué diseñada para evaluar diversas dimensiones de las psicosis. Su composición factorial esta formada por diez factores de primer orden que son p. ej.: excitación, beligerancia hostil, proyección paranoide, grandeza, distorsión perceptiva, intrapunición ansiosa, etc. Dispone de datos normativos para hombres y mujeres.
Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve. Es una escala de 16 items relativos a diferentes áreas sintomáticas. P.ej.: preocupaciones corporales, ansiedad, aislamiento emocional, desorganización conceptual, sentimientos de culpa, tensión, manierismos, grandeza, afecto deprimido, hostilidad, etc. La escala debe ser cumplimentada por el psicólogo después de haber hecho una entrevista semiestructurada de unos 20 minutos.
B) La evaluación de la sintomatología positiva y negativa
La evaluación de la sintomatología positiva y negativa puede hacerse mediante diversos procedimientos como la observación, la entrevista a personas significativas y la utilización de escalas estandarizadas que facilitan la medida de este tipo comportamientos. El instrumento más utilizado es la escala BPRS que se comentó anteriormente. Otra de las escalas más conocidas es la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale – Escala de Síndrome Negativo y Positivo) (Kay, Fiszbein, & Opler, 1987). En esta escala se han incluido todos los ítem del BPRS y se han añadido ítems adicionales para medir sintomatología negativa y deterioro cognitivo. El formato de aplicación es el de entrevista semiestructurada, en el que además de la apreciación del aplicador, se incluye información relevante de otras fuentes, como familiares, profesionales de salud mental y otras personas significativas relacionadas con el paciente. Por último, en este apartado, se encuentra la Escala de calidad de vida (Heinrichs, Hanlon, & Carpenter, 1984). Es una escala de 21 items que se cubre después de una entrevista semiestructurada con el paciente centrada en el funcionamiento de los cuatro últimas semanas. Cubre aspectos tales como las relaciones interpersonales, el rol ocupacional, el funcionamiento intrapsíquico (capacidad de proponerse objetivos, motivación, curiosidad, anhedonia, etc.) y la participación en actividades comunes o sociales.
C) Evaluación de síntomas prodrómicos
Aquí se utilizan la entrevista SIPS (Structured Interview Prodromal Symptoms) y la escala SOPS (Scale of Prodromal Symptoms).
Los objetivos que se persiguen son:
- Descartar psicosis actual o pasada
- Reglar uno o más de los tres tipos de estados prodrómicos
- Valorar la severidad de los síntomas prodrómicos
La aplicación e interpretación requiere cierto entrenamiento psicopatológico. Los tres estados prodrómicos que se intentan determinar son: a) Estado psicótico intermitente breve. Este estado se puede caracterizar por síntomas positivos presentes con intensidad psicótica, pero que no son desorganizantes o peligrosos o si duran menos de una hora diaria durante cuatro días a la semana en el último mes. b) Estado de síntomas prodrómicos positivos atenuados. Se daría este estado si existen síntomas de gravedad media o moderada, durante un año y con una frecuencia media de una vez por semana en el último mes c) Estado de riesgo genético y deterioro. Se da si el paciente tiene un familiar de primer grado con trastorno psicótico o el paciente cumple criterios DSM IV para un trastorno de personalidad esquizotípica.
D) Las técnicas de observación
Las técnicas de observación también son útiles para la evaluación de las conductas-problema en pacientes institucionalizados. Existen dos protocolos de observación conocidos para pacientes psicóticos: BOI (Behavior Observation Instrument) y el TSBC (Time Sampling Behavioral Checklist) (Alevizos, DeRisi, Liberman, Eckman, & Callahan, 1978). Ambos con mayor o
funcionamiento social más pobre son más vulnerables a la recaídas y tienen un peor pronóstico (Penn, Mueser, Spaulding, Hope, & Reed, 1995).
Se recogen, en este apartado, las habilidades para las relaciones sociales (capacidad para iniciar, mantener y establecer una conversación, capacidad para comportarse dentro de un ambiente de acuerdo con sus reglas, etc.), las habilidades de la vida cotidiana (conductas de aseo e higiene personal, de alimentación, de utilización de servicios públicos, habilidades para seguir un rol profesional, etc), y las habilidades ocupacionales.
La Evaluación de la habilidades sociales son un elemento importante en el diseño de los programas terapéuticos para los esquizofrénicos. Esto se debe en parte al hallazgo de que la existencia de una red social adecuada es un factor protector frente a las recaídas así como a la evidencia de que el funcionamiento social premórbido es un eficaz predictor de la evolución. Obviamente estas consideraciones han tenido como consecuencia de que se valorase de gran utilidad la mejora de uno de los campos conductuales más deteriorados en los trastornos esquizofrénicos.
Los procedimientos de valoración de las habilidades sociales se ciñen básicamente a los tests situacionales y de role playing. En estas pruebas se simula una situación social en la que el sujeto probablemente tendrá que emitir una respuesta y se observa su competencia según los diversos parámetros de una respuesta adecuada (relevancia para la situación, velocidad, conjunción de los elementos verbales y no verbales, etc.).
La Evaluación de las habilidades de la vida cotidiana puede hacerse de la misma forma que las habilidades sociales o recurrir a una mezcla de autoinforme y role playing como en el caso de el Inventario de Habilidades de la Vida Cotidiana (Brown & Munford, 1983). En este inventario se evalúan habilidades interpersonales (contacto ocular, entonación de la voz, etc.); salud (toma de medicación, higiene personal, control de stress, etc.); nutrición (planificación y confección de comida, compra, etc.); empleo del tiempo (ocio, habilidades ocupacionales, etc.); finanzas (operaciones bancarias, confección de un presupuesto, etc.) y apoyos comunitarios (utilización de la guía de telefonos, transportes y otros medios sociales).
La Evaluación de las habilidades ocupacionales se realiza con el propósito de determinar si un sujeto tiene las capacidades adecuadas para realizar un trabajo y si puede desempeñar las conductas necesarias previas para llevarlo a su fin (p.ej.: habilidades sociales, de autocuidado, etc.). Generalmente, el tipo de conducta laboral prefigura los contenidos de la evaluación por lo que no parece muy útil la aplicación de instrumentos estándar.
Evaluación del ambiente
En este campo existen dos áreas de evaluación definidas: la familiar y el ambiente terapéutico.
En lo que se refiere a la evaluación familiar el intento más serio actual para evaluar la incidencia de las relaciones familiares en la sintomatología y en la recaída de pacientes esquizofrénicos se ha realizado en el ámbito de la EE. Dicho constructo, que consta de tres factores principalmente: hostilidad, critica y sobreimplicación se mide a través de una entrevista semiestructurada denominada CFI (Camberwell Family Interview). El análisis de dicha entrevista da como resultado un nivel de alta/baja EE que está altamente correlacionado con las recaídas sintomáticas del paciente (Leff & Vaughn, 1985).
El ambiente terapéutico se mide a través de escalas como la Escala de Atmósfera de Unidad de Moos (Moos, 1974), que evalúan como es percibido el clima de la unidad tanto por parte del paciente como del personal. En dicha escala se evalúan las relaciones que se establecen en la unidad, la percepción del programa de tratamiento que se está llevando a cabo y la estructura administrativa de la unidad. Existen diversas formas, que se diferencian en la extensión fundamentalmente. Los datos que suministra este instrumento no son interpretables a nivel individual, sino que deben recogerse al menos un 50% de los protocolos correspondientes a las personas de la unidad para que los resultados puedan ser interpretables. Un dato curioso es que la escala se contesta normalmente de forma anónima. Existen otros múltiples instrumentos de evaluación del ambiente terapéutico con propósitos más o menos similares.
