FICHA MÉDICA
FECHA……./……../……… CI…………………….…
Apellidos y Nombres..…………………………………………………………………..…………..………………….………….…….
Fecha de Nacimiento……/……/…… Edad…… Sexo…………….. Lugar de Nacimiento……………………….………….
Domicilio…………………………………………Zona………………..Localidad……………….……….Telefono……………..…
Antecedentes Marque con una X
PERSONALES FAMILIARES
Trastornos Nutricionales Enfermedades Metabólicas
Consumo de Psiactivos Tuberculosis
Consumo de Tabaco Hipertensión Arterial
Consumo de Alcohol Cardiopatías
Enfermedades Endocrino metabólicas Enfermedades Autoinmunes
Enfermedades Autoinmunes Enfermedades Infecciosas
Tuberculosis Enfermedades Congénitas
Hipertensión Arterial Síndrome Convulsivo
Trastornos Hematológicos Trastornos Mentales
Enfermedades Infecciosas Neoplasias
Otras Especifique Otros Especifique
Antecedente Quirúrgicos……………………………………………………………………………………..…………
Antecedente Farmacológico……………………………………………………….…………………….…………
Inmunoalérgicas…………………………………………………………………………………………….…….…….
Ginecológico Menarquia…………………….…………FUM……………………..Grupo Sanguíneo………….…….
……………
Examen Físico
Peso………..…. Talla…….…..…IMC…..…..……PA………..…..FC…………….FR…………………………….….…
Examen Físico Segmentario
Cabeza
Cara………………………………………………………..……………………….……………………………………………
Agudeza Visual……………………………………….. Usa lentes……………………………………………………
Agudeza Auditiva………………………………………………………………………………………………………..
Examen Piel y TCSC……………………………………………….…………………………………………………..
Examen odontológico………………………………………………………………………………………………………..
EXAMEN TÓRAX.
Examen cardiovascular
Arritmia…………………………..…. Soplos………………..……………….. Tensión Arterial………………
Examen Respiratorio……………………………………………………………………………….…………….….
Examen Abdomen………………………………………………………………………………….………………...
Examen Genitourinario…………………………………………………………………………….……………….…
Examen Endocrinológico………….……………………………………………………………….……………..…
Examen Osteoarticular………….………………………………………………………………..………………….
Examen Neurológico………………………………………………..
Hago constar que la presente Historia Clínica Certifica que
el……………………………………………………………….se encuentra física y mentalmente sano para
realizar actividad física de esfuerzo.
