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Es la parte superior tanto del sistema respiratorio como digestivo. Suele medir entre 12-15 cm en adultos. Se extiende desde la base del cráneo hasta C6 y preside al esófago. Se divide en tres regiones:
ANATOMÍA FARINGE
NASOFARINGE
Se encuentra detrás de la cavidad nasal y enfrente de C1. Se extiende desde la base del esfenoides hasta el borde inferior del paladar blando.
Se comunica hacia anterior con la cavidad nasal por medio de la coana, y hacia abajo con la orofaringe a través del esfínter velofaríngeo.
Las adenoides (amígdalas nasofaríngeas) se encuentran justo en la unión entre el techo y la pared posterior.
La entrada a la trompa de Eustaquio se encuentra en la pared lateral. Aproximadamente 1 cm detrás del borde posterior del cornete inferior.
Justo detrás de la entrada de la trompa se encuentra una pequeña fosa llamada fosa de Rosenmuller. Detrás de éste se encuentra la amígdala tubárica.
FARINGOAMIGDALITIS Y ABSCESOS PERIAMIGDALINOS
sábado, 17 de octubre de 2020 13:
OROFARINGE
Se encuentra justo detrás de la cavidad oral, enfrente de C2-C3. Limita hacia superior por el paladar blando y hacia inferior por el borde superior de la epiglotis.
En sus paredes laterales se encuentran las amígdalas palatinas, entre los pilares anteriores y posteriores
LARINGOFARINGE
Se encuentra justo detrás de la laringe y delante de C4-C6. Se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el esófago.
Membrana mucosa: por epitelio escamoso estratificado (excepto nasofaringe que tiene epitelio columnar ciliado).
▪ De gran tamaño: Amígdalas nasofaríngeas (adenoides) y palatinas. ▪ De pequeño tamaño: Amígdalas tubáricas y linguales ○ (^) Tejido linfoide subepitelial: Este forma un conjunto denominado anillo de Waldeyer que consiste en cúmulos de tejido linfoide: ○ Aponeurosis faríngea que es completada hacia superior por la fascia faringobasilar Capaz muscular: que consiste en un conjunto de músculos constrictores superiores, medios e inferiores que se inserta en el rafe medio
○ Fascia bucofaríngea: que se inserta en la fascia prevertebral en el rafe medio
- La pared faríngea posterior consisten en distintas capaz de tejido. De adentro hacia afuera: ○ Arteria tonsilar de la arteria facial ○ Arteria ascendente palatina de la arteria facial ○ Arteria ascendente faríngea ○ Arterias linguales dorsales de la arteria lingual Arteria descendente palatina de la arteria maxilar
- Es irrigado por ramas de la carótida externa:
IRRIGACIÓN ARTERIAL
○ Dolor de garganta ○ Odinofagia ○ Fiebre
- Signos y síntomas comunes de la faringitis son: Suelen alcanzar su pico a los 3-5 días de presentarse y resolverse a los 10 días de iniciar el cuadro
- Estos signos y síntomas pueden variar dependiendo de la etiología de la faringitis VIRAL
- Suele ser autolimitada y no suele dejar secuelas ○ Diarrea ○ Tos ○ Coriza
- En estos casos es común que el paciente nos refiera: ○ Hipertrofia de amígdalas ○ Eritema ○ Edema ○ Conjuntivitis
- Al examen físico suele presentarse como: ○ Garganta de adoquines Infección por virus de Epstein-Barr ○ Edema del labio superior ○ Adenopatía cervical posterior ○ Exantema cutáneo ○ Hepatomegalia y esplenomegalia ○ Exudados faríngeos
BACTERIANO
- Son de clínica más severa y aguda ○ Adenopatía cervical anterior ○ Exantema escarlatiniforme o piel de lija Las dos anteriores son muy específicas de infección por estreptococo pero de rara presentación
○ Petequias en el paladar ○ Hipertrofia exudativa de amígdalas ○ Cefalea ○ Malestar general La faringitis por estos patógenos ocurre hasta en el 30% y 15% de los casos de faringitis en población pediátrica y adulta, respectivamente
Fiebre reumática aguda Desordenes neuropsiquiátricos autoinmunes en niños Glomerulonefritis □ No supurativas Abscesos periamigdalinos ◊ Síndrome de Lemierre Tromboflebitis séptica de vena yugular Angina de Vincent □ Supurativas La terapia antimicrobiana previene la aparición de complicaciones que amenazan la vida. Estas se dividen en:
Las complicaciones suelen aparecer luego de 1-3 semanas de presentarse el cuadro.
Aparición de estridor, rigidez nucal, limitación en movimientos cervicales, posición de olfateo, babeo, dificultad para respirar o apariencia tóxica nos hará sospechar en una posible complicación de la faringitis
Infección por S. pyogenes - Streptococcus del grupo A ○ Otro patógeno importantes a reconocer es la infección por Corynebacterium diphtheria
- Al examen físico puede presentar:
- El diagnóstico va a ser principalmente clínico También existen diversos scores útiles para guiar la evaluación con pruebas de laboratorio adicionales y uso o no de antibióticos
DIAGNÓSTICO
CENTOR MODIFICADO SCORE
- Es el más usado y sirve para sospechar faringitis estreptocócica ○ Ausencia de tos ○ Nodos cervicales anteriores ○ Edad 3-14 años ○ Exudados amigdalinos ○ Fiebre >38º
- Tiene como criterios:
- Cada uno tiene un punto y dependiendo del resultado vamos a optar por un abordaje distinto
- Su uso es limitado para el diagnóstico preciso en población 3-14 años ○ Exposición a S. pyogenes últimas 2 semanas ○ Antecedente de fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática Excepciones para investigación con laboratorios y antibiótico terapia en pacientes con score 1 son:
En casos de score 2 o mayor sin disponibilidad de otros laboratorios y dependiendo de clínica del paciente, se recomienda el tratamiento con antibióticos
FEVERPAIN SCORE
- Una alternativa al anterior ○ Síntomas agudos (<3 días) ○ Fiebre reciente (<24 h) Ausencia de tos o coriza
- Tiene como criterios:
estreptococo CULTIVOS
- Es el gold estándar para faringitis bacterianas (especialmente por estreptococos) ○ A menos que sea negativo, por ende no se debería dar terapia antimicrobiana Se usan pocas veces debido a su disponibilidad y retraso de 1-2 días en dar resultados. Además, estos rara vez influencian la selección de antibiótico, así que no deben retrasar la instauración de estos
La literatura también reporta la necesidad de realizar un cultivo luego de realizar un test rápido de detección de antígenos negativo, esto siendo especialmente importante en población pediátrica
○ Por ejemplo, en el caso de la Neisseria gonorrhoeae También sirven para descartar infecciones atípicas tales como faringitis fúngicas o por bacterias que no son del grupo A estreptococos
TEST RÁPIDO DE DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
○ Limitante, ya que no permite diferenciar de manea amplia etiología viral de bacteriana En los niños, una prueba negativa debe confirmarse con un cultivo; una positiva no requiere confirmación
Pueden detectar antígenos virales y bacterianos específicos como en el caso de infecciones por estreptococos, virus sincitial respiratorio o influenza
TEST DE ANTIESTREPTOLISINA O
- Usado en pacientes en los que se sospechan complicaciones supurativas No se recomienda ya que solo se elevan y alcanzan su pico a las 3-8 semanas de inicio de síntomas
- Esta prueba es útil para el diagnóstico de secuelas no supurativas de estas infecciones PRUEBA RÁPIDA EPSTEIN-BARR O MONOSPOT ○ No se recomienda en niños <6 años Limitante, ya que 25% pruebas pueden resultar falsos negativos los primeros 10 días de presentación
Dependiendo de nuestros hallazgos clínicos, pruebas complementarias, scores y criterio clínico, vamos a instaurar un diagnóstico
TRATAMIENTO
clínico, vamos a instaurar un diagnóstico
- Se enfatiza en la necesidad de disminuir la prescripción excesiva de terapia antibiótica En aquellos pacientes severamente enfermos o con riesgo alto de complicación (Ej.: Ancianos o inmunocomprometidos), no se recomienda retrasar el tratamiento empírico o laboratorios
FARINGITIS VIRAL
▪ Reducen odinofagia pero no tienen efecto en el curso clínico Esto es específicamente útil en infecciones por Epstein-Barr, a dosis de 0.3-0. mg/kg/dosis
Adicionalmente en este patógeno no se deben administrar penicilinas o derivados ya que en 30% casos puede generar erupción cutánea que se confunde con fiebre escarlatina o hipersensibilidad al medicamento
○ Corticoesteroides durante 1-2 días En población pediátrica no se recomienda su uso debido a riesgo de reacción alérgica y metahemoglobinemia
Pastillas de benzocaína o enjuagues orales con lidocaína disminuyen levemente el dolor faríngeo
▪ ASA contraindicada en niños por riesgo de síndrome de Reye ○ AINES (ibuprofeno o diclofenaco) y acetaminofén son útiles para reducir dolor y fiebre
- En estos casos se da terapia conservadora: Específicamente para Epstein-Barr se recomienda evitar deportes de contacto por aumento del riesgo de ruptura de bazo
- Siempre se debe recomendar la buena hidratación FARINGITIS BACTERIANA ○ Amoxicilina VO 6-10 días ▪ En casos donde sea baja la adherencia ○ Penicilina G benzatínica IM única dosis ▪ En casos de hipersensibilidad IV a penicilinas o amoxicilina ○ Cefalexina, cefadroxila, clindamicina o claritromicina 10 días ▪ Hipersensibilidad a betalactámicos ○ Cefdinir o cefpoxime 5 días ▪ En estos también se debe evitar el uso de cefalosporinas Los macrólidos como la azitromicina 5 días y la eritromicina 10 días son la elección para aquellos pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica a las penicilinas
Se basa en la erradicación de los microorganismos, especialmente los estreptococos del grupo A. Entre las opciones terapéuticas tenemos:
○ Se pueden considerar en pacientes con un Centor severo Los corticoesteroides no se recomiendan en estos casos ya que no mejoran el dolor y retrasan la recuperación
- El manejo analgésico se hace con ibuprofeno 400 mg cada 8 horas o acetaminofén 1 g cada 6 h
- Siempre se debe recomendar la buena hidratación
- En caso de sospecha de N. gonorrhoeae se empieza tratamiento con ceftriaxona
- En sospecha de Corynebacterium diphtheriae se usa eritromicina
- En casos de faringitis fúngica se documenta el uso fluconazole y miconazole CIRUGÍA ▪ Fiebre >38.3º ▪ Linfadenopatía cervical ▪ Exudado amigdalino ▪ Positivo pruebas estreptococos ○ Siendo severo definido como: ▪ >7 episodios en el último año ▪ >5 episodios en últimos 2 años ▪ >3 episodios en últimos 3 años ○ Criterios Paradise La amigdalectomía y adenoidectomia se indican en alteraciones del sueño e infecciones faríngeas recurrentes.
- En estos casos, se considera amigdalectomía
- En población pediátrica que no cumple con criterios se recomienda observación COLONIZACIÓN ASINTOMÁTICA Aproximadamente 7% de la población pediátrica y 20% de la población adulta son portadores asintomáticos de estreptococos de grupo A
No ésta indicada de forma rutinaria la erradicación con antibióticos en pacientes asintomáticos
asintomáticos de estreptococos de grupo A Se ha demostrado que en los portadores asintomáticos no existe aumento del riesgo de fiebre reumática ni complicaciones supurativas
Epidemia de complicaciones no supurativas o infecciones por estreptococo en una comunidad
○ Historia familiar o personal de fiebre reumática aguda
- Solo se debe considerar tratar si: ○ Clindamicina o penicilina-rifampicina 10 días ○ Dosis única de penicilina G benzatínica y rifampicina Si hay un episodio agudo en estos portadores, se debe tratar la faringitis como si fuese una infección concomitante, para ello se trata con:
Definición Es la infección supurativa del tejido entre la capsula de las amígdalas palatinas y los músculos faríngeos
○ La celulitis periamigdalina se usa cuando hay inflamación del tejido sin colección de pus Epidemiología ○ Es la complicación más común, especialmente en población pediátrica ○ Usualmente provocada por estreptococos y Fusobacterium especies Clínica ○ Disfagia ○ Odinofagia ○ Cambio de voz ○ Babeo ▪ Debido a espasmo en los músculos pterigoideos internos ○ Trismo ▪ Desviación de la úvula al lado contralateral ▪ Abultamiento de las amígdalas ipsilateral □ Principalmente en niños pequeños ▪ Se palpa masa cervical ▪ Linfadenopatía submandibular y/o cervical ○ Al examen físico se puede encontrar: Diagnóstico ○ Se hace principalmente por la clínica ○ Usualmente no se necesitan laboratorios adicionales para el diagnóstico ▪ El TAC con contraste se evita, especialmente en población infantil ○ En caso dado de necesitar imagenología, se ha demostrado efectividad con el US
ABSCESOS PERIAMIGDALINOS
COMPLICACIONES
7mm es anormal, >14 mm en la 6ta vertebra es anormal (todo esto en población pediátrica)
□ Se pueden observar aumento del tejido blando prevertebral ▪ Radiografía lateral de cuello ▪ TAC es muy útil para diferenciar absceso de flemón Tratamiento Oxigeno suplementario o ventilación por presión positiva ayuda a disminuir síntomas
▪ Rara vez se necesita intubar Oxigeno suplementario o ventilación por presión positiva ayuda a disminuir síntomas respiratorios
▪ La mayoría resuelven con esto en primeras 24-48 h ○ Antibióticos de amplio espectro IV ○ En caso de no mejorar, abordaje quirúrgico y drenaje del absceso
