Faringoamigdalitis Aguda: Etiología, Presentación Clínica y Complicaciones, Diapositivas de Otorrinolaringología

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Otorrino

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

La faringoamigdalitis aguda (FA) corresponde a un proceso agudo febril con

inflamación de la mucosa de las amígdalas palatinas, pudiendo extenderse a las

adenoides y amígdalas linguales.

• ETIOLOGÍA

El 70 a 80% de los casos de faringoamigdalitis son de etiología viral, incluyendo el Virus Epstein Barr (VEB), Adenovirus, Citomegalovirus (CMV), Influenza, Parainfluenza, primoinfección por Virus herpes simplex, Coronavirus, Rhinovirus, Coxsackie A, entre otros. El porcentaje restante es de origen bacteriano, siendo más frecuente por Streptococcus pyogenes, o Streptococcus beta hemolítico grupo A (SBHGA), el cual causa el 15-30% de los casos de FA en niños de edad escolar entre 5 y 15 años. En niños menores de 2 años, en quienes es mucho más frecuente la etiología viral, el aislamiento de SBHGA es de tan solo 3- 7%. Otros agentes bacterianos son:

EPIDEMIOLOGÍA

La FA aguda es una patología frecuente y su presentación a lo largo del año varía de acuerdo a la etiología. Los cuadros producidos por Rhinovirus tienen mayor incidencia en otoño y primavera, Coronavirus y Virus influenza en invierno, y Adenovirus en verano. Las FA de origen bacteriano son más constantes y todos tienen mayor incidencia en invierno y primavera.  (^) PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO La historia clínica y examen físico ayudan a confirmar el diagnóstico y además permiten orientar a la etiología

• (^) Faringomigdalitis bacteriana El cuadro clínico característico de la FA estreptocócica en mayores de 3 años consiste en odinofagia de inicio brusco e intensidad variable, asociada a fiebre, síntomas generales como cefalea, mialgias, dolor abdominal, náuseas y vómitos, y ausencia de síntomas de infección vírica, como tos y coriza. Al examen físico destaca:  Eritema faríngeo difuso  Amígdalas eritematosas con exudado pultáceo o confluente blanquecino-amarillento (50- 90%)  Petequias y/ o lesiones anulares en paladar blando, úvula o faringe posterior  Adenopatía cervical anterior sensible a la palpación (30-60%)

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

• (^) Dentro de las amigdalitis de origen viral destaca el síndrome de mononucleosis infecciosa, el cual se presenta más frecuentemente en niños y adolescentes y es producido en un 80-90% de los casos por VEB, en un 5-7% por CMV, y el resto por Virus herpes 6, Toxoplasma gondii, o primoinfección por VIH. El VEB puede producir una FA aislada, sin síntomas o signos de una mononucleosis infecciosa sistémica.
• (^) El cuadro clínico corresponde a odinofagia, fiebre, amígdalas con o sin exudado, adenopatías cervicales anteriores y posteriores, y puede haber hepatoesplenomegalia.  (^) Al laboratorio destaca leucocitosis con linfocitosis ≥50%, linfocitosis atípica ≥10% y en algunos casos elevación leve de las transaminasas (si es persistente pensar en CMV), elevación de la proteína C reactiva (PCR) y VHS. El diagnóstico del VEB se realiza con:  Anticuerpos heterófilos: sensibilidad 85%, especificidad 100%. Su peak es a las 2-6 semanas, puede seguir elevado hasta 1 año.  IgM VEB: positivo precozmente hasta los 3-6 meses.  IgG VEB: positivo a los 3-6 meses, permanece positivo de por vida.

• (^) En la práctica clínica el diagnóstico etiológico es difícil, ya que existe una superposición importante en los síntomas y signos de los cuadros virales y bacterianos. A raíz de esto surge el Score de Centor, que busca predecir la probabilidad de padecer una FA por SBHGA. En él, cada uno de los siguientes hallazgos otorga 1 punto.
• (^)  Amígdalas aumentadas de tamaño, eritematosas, con exudado. 
• (^) Linfonodos cervicales anteriores sensibles
• (^)  Fiebre mayor a 38º C 24 horas previas
• (^)  Ausencia de tos El Score de Centor modificado por edad (McIsaac), agrega 1 punto si se encuentra entre los 3 y 14 años, no suma puntaje entre los 14 y 44 años, y resta 1 punto si es mayor a 44 años. Esto permite ajustar el riesgo de acuerdo a la edad, dado que la incidencia varía en los distintos grupos etarios. La probabilidad de infección por SBHGA aumenta a medida que incrementa el puntaje del Score modificado.

• (^) Tratamiento Los cuadros de etiología viral sólo requieren tratamiento sintomático con analgesia y antipiréticos. En las FA estreptocócicas el principal objetivo del tratamiento es disminuir la probabilidad de fiebre reumática aguda. Esto se logra iniciando el antibiótico hasta nueve días luego del inicio de la infección, lo que respalda la conducta de esperar el resultado de un cultivo faríngeo antes del inicio del tratamiento. Los antibióticos además logran disminuir la duración de la enfermedad en 24-48 horas, disminuyen el riesgo de contagio, de complicaciones supurativas y de artritis reactiva. No se ha demostrado la reducción del riesgo de una Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica.

COMPLICACIONES DE FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA

FLEGMÓN Y ABSCESO PERIAMIGDALINO

• (^) Corresponden a infecciones perifaríngeas, las cuales se pueden presentar de forma flegmonosa o abscedada, ubicándose entre la amígdala, habitualmente en su polo superior, y las fibras musculares del constrictor superior de la faringe. Se presenta más frecuentemente en niños mayores y adultos jóvenes quienes hayan presentado una FA estreptocócica o por anaerobios. Otras causas son un foco infeccioso dental o traumatismo por cuerpo extraño.
• (^) Generalmente son infecciones polimicrobianas, predominando Streptococcus beta- hemolítico grupo A (EBHGA), Staphylococcus aureus, y bacterias anaerobias respiratorias (Fusobacterium spp, Prevotella spp, Veillonella spp). Menos frecuentemente se puede encontrar Haemophilus influenzae B (HiB)

• DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico, sin embargo se debe solicitar TC de cuello con contraste en caso de duda o compromiso de la vía aérea. Este examen permite localizar la colección de forma precisa y diferenciar entre un flegmón y absceso. En cuanto al laboratorio, no es necesario para el diagnóstico, pero sí permite determinar la severidad del cuadro y ayuda a evaluar la respuesta al tratamiento. Se recomienda solicitar hemograma o recuento hematológico automatizado en búsqueda de leucocitosis con desviación izquierda , y marcadores de inflamación elevados como la proteína C reactiva. TRATAMIENTO Se basa en:

1. Hidratación
2. Analgesia
3. Antibioterapia
4. Drenaje (en caso de absceso)

• FIEBRE REUMÁTICA

Consiste en una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo de curso agudo o subagudo, apareciendo 2 a 3 semanas posterior a la infección estreptocócica. En la actualidad, con el uso de antibióticos, ha disminuido su frecuencia considerablemente. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre de predominio vespertino, compromiso del estado general, mialgias y artralgias. El principal signo es la artritis, y pueden presentar carditis de intensidad variable, corea de sydenham, nódulos subcutáneos y eritema marginado.

• GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCICA

Corresponde a un síndrome nefrítico que se presenta 2 a 3 semanas posterior a la FA estreptocócica, producto del depósito de complejos inmunes en los glomérulos renales. Su incidencia ha disminuido producto del tratamiento oportuno con antibióticos para los cuadros de FA bacteriana. Se caracteriza por los síntomas clásicos de un síndrome nefrítico, con hematuria, hipertensión arterial y edema. Se puede asociar a compromiso del estado general, anorexia, fiebre, dolor abdominal y cefalea.

• (^) ESCARLATINA
• (^) Es una enfermedad exantemática producida por las exotoxinas del EBHGA. Ocurre más frecuentemente en escolares de 2 a 10 años de edad. Se caracteriza por los signos de una FA bacteriana asociado a eritema de la mucosa oral, lengua aframbuesada o en fresa, adenopatías cervicales y un exantema papuloeritematoso áspero (como una lija), que aparece 1 a 5 días posterior al inicio de la fiebre. Luego de 2 a 3 semanas ocurre una descamación en las áreas afectadas. Pueden observarse además las líneas de Pastia (petequias lineales) en los pliegues de los brazos e ingle por rotura de los capilares