Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Prepara tus exámenes
Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Prepara tus exámenes con los documentos que comparten otros estudiantes como tú en Docsity
Encuentra los documentos específicos para los exámenes de tu universidad
Estudia con lecciones y exámenes resueltos basados en los programas académicos de las mejores universidades
Responde a preguntas de exámenes reales y pon a prueba tu preparación
Consigue puntos base para descargar
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Comunidad
Pide ayuda a la comunidad y resuelve tus dudas de estudio
Ebooks gratuitos
Descarga nuestras guías gratuitas sobre técnicas de estudio, métodos para controlar la ansiedad y consejos para la tesis preparadas por los tutores de Docsity
Pancratitis Aguda y cronica enfermedad celiaca hepatitis cirrosis esteatorrea hipertension portal sindrome de mala absorcion
Tipo: Monografías, Ensayos
1 / 18
Esta página no es visible en la vista previa
¡No te pierdas las partes importantes!
El páncreas secreta diariamente 1 500 a 3 000 mL de líquido alcalino isoosmótico (pH >8) que contiene unas 20 enzimas. Las secreciones de dicha glándula aportan las enzimas y el bicarbonato necesarios para desempeñar la principal actividad digestiva del aparato gastrointestinal y generar un pH óptimo para que tales enzimas funcionen.
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA
La función exocrina del páncreas recibe la influencia de la interacción íntima de los sistemas hormonal y nervioso. El ácido gástrico es el estímulo para la liberación de secretina por parte de la mucosa duodenal (células S) que estimula la secreción de agua y electrolitos de las células canaliculares (ductales) del páncreas. La liberación de colecistocinina (CKK) de la mucosa proximal del yeyuno y del duodeno (células de Ito) es desencadenada en gran medida por la acción de ácidos grasos de cadena larga, aminoácidos esenciales (triptófano, fenilalanina, valina, metionina), y el propio ácido estomacal. La CCK induce la secreción de abundantes enzimas por parte de las células acinares del páncreas. El sistema nervioso parasimpático (a través del nervio neumogástrico o vago) ejerce control significativo en la secreción pancreática. La secreción inducida por la secretina y CCK depende de las funciones permisivas de las vías aferente y eferente vagales, situación particularmente válida en lo que se refiere a la secreción enzimática, en tanto que la secreción de agua y bicarbonato depende en grado sumo de los efectos hormonales de la secretina y, en grado menor, de CCK.
SECRECIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS
El bicarbonato es el ion de importancia fisiológica dentro de la secreción pancreática. Las células ductales lo secretan predominantemente al extraerlo del plasma (99%), en mayor grado del que se obtiene del metabolismo intracelular (7%). El bicarbonato llega al interior del conducto (luz) a través del cotransportador de bicarbonato de sodio, y por despolarización causada por la salida de cloruro a través del regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La secretina y el VIP se ligan a la superficie basolateral y hacen que aumente la concentración del segundo mensajero intracelular, el AMP cíclico, que actúa en la superficie apical de las células ductales y con ello se abre el CFTR para inducir la secreción. La CCK, al actuar como neuromodulador, potencia extraordinariamente los efectos estimulantes de la secretina. La acetilcolina también interviene de manera importante en la secreción de células ductales. El bicarbonato intraluminal secretado por las células ductales neutraliza el ácido gástrico y crea el pH adecuado para la actividad de enzimas pancreáticas y sales biliares en el alimento ingerido.
SECRECIÓN DE ENZIMAS
La célula acinar es una estructura muy particularizada y se ocupa de la secreción de enzimas pancreáticas. Las proteínas sintetizadas por el retículo endoplásmico rugoso son procesadas en el aparato de Golgi para biodestinarse al sitio adecuado, sea gránulos de zimógeno, lisosomas u otros compartimientos celulares. Los gránulos de zimógeno migran a la región apical de la célula acinar, en espera de la respuesta estimulante nerviosa u hormonal apropiada. El páncreas secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas al interior de los conductos. Las enzimas amilolíticas, como la amilasa, hidrolizan almidón hasta la forma de oligosacáridos y a la del disacárido maltosa. Las enzimas lipolíticas incluyen lipasa, fosfolipasa A 2 y colesterol esterasa. Las sales biliares inhiben la lipasa en aislamiento, pero la colipasa, otro constituyente de la secreción pancreática, se une a la lipasa e impide su inhibición. Las sales biliares activan la fosfolipasa A y la colesterol esterasa.
AUTOPROTECCIÓN DEL PÁNCREAS
macrófagos en el páncreas, con lo cual se intensifica la reacción inflamatoria en el interior de la glándula. Se ha señalado que la disminución de neutrófilos inducida por administración previa de suero anti-neutrófilo aplaca la intensidad de la pancreatitis experimental. También hay datos que apoyan el concepto de que los neutrófilos activan el tripsinógeno; de este modo, la activación intrapancreática del tripsinógeno por las células acinares podría ser un proceso bifásico (una fase temprana que no depende de neutrófilos y otra tardía que depende de esta célula). La tercera fase de la pancreatitis proviene de los efectos de enzimas proteolíticas y citocinas activadas, liberadas por el páncreas inflamado en órganos distantes. Las enzimas proteolíticas activadas, en particular la tripsina, además de digerir tejidos pancreáticos y peripancreáticos, también excita otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa A 2
DIAGNÓSTICO
La aparición de cualquier dolor intenso y agudo en el abdomen o en el dorso debe sugerir la posibilidad de pancreatitis aguda. El diagnóstico se confirma con dos de los tres criterios siguientes:
44%), hiperazoemia en el internamiento (BUN >22 mg/100 mL), SIRS y signos de insuficiencia de órganos.
En el diagnóstico diferencial es necesario incluir las entidades siguientes: 1) perforación de víscera hueca, en particular úlcera péptica; 2) colecistitis aguda y cólico biliar; 3) obstrucción intestinal aguda; 4) oclusión vascular mesentérica; 5) cólico renal; 6) infarto inferior del miocardio; 7) aneurisma aórtico disecante; 8) conjuntivopatías con vasculitis; 9) neumonía, y 10) cetoacidosis diabética
Intensidad de la pancreatitis aguda Se han definido tres clasificaciones de la gravedad: leve, moderadamente grave y grave. La pancreatitis aguda leve no presenta complicaciones locales ni insuficiencia de órganos. Casi todos los pacientes con la forma aguda intersticial tienen pancreatitis leve. En la forma aguda leve la enfermedad cede por sí sola de manera espontánea, por lo común en término de tres a siete días después de emprender el tratamiento.
Se describe de manera breve el tratamiento de pacientes de pancreatitis aguda desde el momento del diagnóstico en la sala de urgencias, a la hospitalización inmediata y por último el momento de alta y se destacan las características más notables con base en la gravedad y en las complicaciones. Es importante destacar que 85 a 90% de los casos de pancreatitis aguda son autorremitentes y ceden espontáneamente, por lo común en término de tres a siete días después de comenzar el tratamiento, y no aparecen insuficiencia de órganos ni complicaciones locales.
El tratamiento de la pancreatitis aguda comienza en la sala de urgencias. Una vez confirmado el diagnóstico, se comienza la fluidoterapia intensiva, se administran analgésicos intravenosos, se valora la gravedad e intensidad, y se buscan causas que pudieran trascender en las medidas
inmediatas o agudas. Hay que pensar en el internamiento en una sala de cuidados intermedios o cuidados intensivos para los pacientes que no mejoran con la fluidoterapia intensiva en la sala de urgencias, para seguir con dicha fluidoterapia intensiva, el monitoreo hemodinámico y la corrección de la necrosis o la insuficiencia de órganos.
PANCREATITIS CRÓNICA E INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREÁTICA
FISIOPATOLOGÍA
La pancreatitis crónica es un proceso patológico caracterizado por daño irreversible del páncreas, situación distinta de la de cambios reversibles que se observan en la pancreatitis aguda. Apenas se comienzan a esclarecer los fenómenos que desencadenan y perpetúan el proceso inflamatorio en dicha glándula. Sea cual sea el mecanismo lesivo, se ha podido advertir que la activación de células estrelladas que resulta en excreción de citocinas y producción de proteínas de la matriz extracelular es la causa de la infl amación aguda y crónica, y el depósito de colágeno en el páncreas. Sobre tal base, el trastorno se defi ne por la presencia de anormalidades histológicas e incluyen en forma crónica inflamación, fibrosis y destrucción progresiva del tejido exocrino y finalmente el endocrino (atrofia). Se han vinculado diversas causas con la pancreatitis crónica, que causan las manifestaciones cardinales de la enfermedad como dolor abdominal, esteatorrea, adelgazamiento y diabetes mellitus.
Se pensaba que el alcohol era la causa primaria de la pancreatitis crónica, pero otros factores contribuyen también a la enfermedad porque no todos los bebedores consuetudinarios terminan por mostrar una pancreatopatía. Se advierte un vínculo neto entre el tabaquismo y la pancreatitis crónica. El humo del cigarrillo intensifica la susceptibilidad a la autodigestión del páncreas que predispone a la disregulación de la función CFTR de células canaliculares. El tabaquismo es un factor de riesgo independiente pero que depende de dosis, en lo que se refiere a la pancreatitis crónica y la pancreatitis aguda recidivante. Consumir alcohol y fumar tabaco se vincula con fibrosis pancreática, calcificaciones y progresión de la enfermedad.
La identificación reciente de las células estrelladas del páncreas (PSC) ha ampliado los conocimientos sobre las respuestas celulares primarias que explicarían la aparición y el desarrollo de la pancreatitis crónica. De modo específico, se piensa que las PSC intervienen para conservar la arquitectura normal del páncreas, que puede ser modificada a fibrogénesis en caso de pancreatitis crónica. La hipótesis del episodio pancreático agudo centinela (SAPE) describe de manera uniforme los fenómenos en la patogenia de la pancreatitis crónica. Se piensa que el alcohol o estímulos adicionales inducen la destrucción del colágeno normal en el parénquima pancreático, fenómeno mediado por la metaloproteinasa de matriz, lo cual más tarde permitirá la remodelación pancreática. Las citocinas proinflamatorias, el factor α de necrosis tumoral (TNF-α), las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y complejos oxidantes, tienen la capacidad de inducir la actividad de PSC y, como consecuencia, habrá síntesis de nuevo colágeno. Además de los estímulos que aportan las citocinas, los oxidantes o los factores de crecimiento, las PSC también poseen una vía autocrina auto activadora mediada por TGF-β, que podría explicar la evolución en la enfermedad en el caso de la pancreatitis crónica, incluso después de que se eliminan los estímulos nocivos.
CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS
Entre adultos en Estados Unidos el alcoholismo es la causa más común de pancreatitis crónica clínicamente manifiesta, en tanto que la fibrosis quística lo es en los niños. Incluso 25% de los adultos estadounidenses con pancreatitis crónica tiene la forma idiopática. Investigaciones recientes han señalado que incluso 15% de las personas con dicha forma de pancreatitis pueden mostrar el cuadro inflamatorio por defectos genéticos.
depender de hipovitaminosis A, deficiencia de cinc o de ambas. La hemorragia del segmento gastrointestinal puede surgir por úlceras pépticas, gastritis, un pseudoquiste que erosione el duodeno, hemorragia arterial y con paso de sangre al conducto de Wirsung (jugo hemático del páncreas), o rotura de varices como consecuencia de trombosis de vena esplénica por inflamación crónica de la cola del páncreas. Pueden aparecer ictericia, colestasis y cirrosis de vías biliares por la reacción inflamatoria crónica alrededor del segmento intrapancreático del colédoco. Veinte años después del diagnóstico de pancreatitis crónica calcificada, el riesgo acumulativo del carcinoma pancreático es de 4%. Las personas con pancreatitis hereditaria tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar cáncer del páncreas.
TRATAMIENTO
PANCREATITIS CRÓNICA
ESTEATORREA
Tratar la esteatorrea con enzimas pancreáticas es un método directo, aunque pocas veces se logra la corrección completa de tal manifestación. La administración de enzimas por lo común controla la diarrea y restaura la absorción de grasas a un nivel aceptable, e influye en el incremento ponderal. Por esa razón, el remplazo de enzimas pancreáticas ha sido el elemento terapéutico básico. Al tratar la esteatorrea es importante utilizar una presentación pancreática potente que aporte suficiente lipasa al duodeno para corregir la digestión deficiente y aplacar la esteatorrea. En Estados Unidos, la FDA, en un intento de estandarizar la actividad, la potencia y la biodisponibilidad de enzimas, exige que todos los productos a base de enzimas pancreáticas cumplan con la formulación de una Solicitud de Fármaco Nuevo (NDA), desde abril del 2008.
ALTERACIONES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL
La malabsorción es la incapacidad para transportar los constituyentes de la dieta, como las grasas, carbohidratos, proteínas, vitaminas y minerales, desde el lumen del intestino hasta el compartimento de líquido extracelular, para ser transportados a distintas partes del cuerpo. Puede afectar de manera selectiva un solo componente, como la vitamina B 12 o la lactosa, o su efecto puede de afectar a todas las sustancias que se absorben en un segmento específico del intestino. Cuando afecta un segmento del intestino, puede compensar otro. Por ejemplo, el íleon puede compensar la malabsorción que tiene lugar en el segmento proximal del intestino delgado, al absorber cantidades sustanciales de grasas, carbohidratos y aminoácidos. De manera similar, el colon, que por lo regular absorbe agua, sodio, cloruro y bicarbonato, puede compensar la malabsorción del intestino delgado, al absorber productos terminales adicionales del metabolismo bacteriano de carbohidratos. Las condiciones que afectan uno o más de los pasos implicados en la digestión y absorción de los nutrimentos pueden dividirse en 3 categorías amplias: digestión intraluminal inapropiada, trastornos del transporte transepitelial y obstrucción linfática. La digestión intraluminal inapropiada implica un defecto en el procesamiento de los nutrimentos en el lumen del intestino. Las causas más frecuentes son la insuficiencia pancreática, la enfermedad hepatobiliar y el crecimiento bacteriano intraluminal. Los trastornos del transporte transepitelial se deben a lesiones mucosas que alteran la captación y el trasporte de los nutrimentos intraluminales disponibles a través de la superficie mucosa del intestino. Incluyen afecciones como la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn. La obstrucción linfática interfiere con el trasporte de los productos de la digestión de los lípidos hacia la circulación sistémica una vez que se absorben en la mucosa intestinal. El proceso puede interrumpirse por defectos congénitos, neoplasias, traumatismos y enfermedades infecciosas específicas.
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
Las personas con malabsorción intestinal suelen tener síntomas que pueden referirse de manera directa al tubo GI, e incluyen diarrea, flatulencia, distensión, dolor abdominal cólico y ascitis. Debilidad, desgaste muscular, pérdida ponderal y distensión abdominal se observan con frecuencia. La pérdida ponderal muchas veces tiene lugar no obstante un consumo calórico normal o excesivo. Las heces esteatorreicas contienen un exceso de grasa. El contenido graso genera la formación de heces voluminosas, de color amarillo-grisáceo, malolientes. En una persona que consume una dieta que contiene entre 80 g y 100 g de grasa cada día, la excreción de entre 7 g y 9 g de grasa indica esteatorrea. Junto con la pérdida de grasa en las heces, existe incapacidad para absorber las vitaminas liposolubles. Esto puede generar tendencia a la formación de equímosis y hemorragia (es decir, insuficiencia de vitamina K), dolor óseo y predisposición al desarrollo de fracturas y tetania (es decir, insuficiencia de vitamina D y calcio), anemia macrocítica 110 y glositis (es decir, insuficiencia de ácido fólico). Pueden desarrollarse neuropatía, atrofia cutánea y edema periférico.
La enfermedad celíaca, también conocida como esprúe celíaco y enteropatía sensible al gluten, es un trastorno de mediación inmunitaria desencadenada por la ingestión de granos que contienen gluten (entre otros trigo, cebada y centeno). Hasta fecha reciente, la enfermedad celíaca se consideraba un síndrome por malabsorción raro que se manifestaba durante la niñez temprana, pero en la actualidad se sabe que es uno de los trastornos genéticos más frecuentes, con una prevalencia promedio del 1% al 6% en la población general. La enfermedad deriva de una respuesta inmunitaria inapropiada mediada por células T contra la gliadina-α (un componente de la proteína del gluten) en personas con predisposición genética. Casi todos los individuos con el trastorno comparten el alelo HLA-DQ2 o HLA-DQ8 del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II. Las personas con el trastorno presentan aumento en las concentraciones de anticuerpos contra distintos antígenos, como transglutaminasa, endomisio y gliadina. La respuesta inmunitaria que resulta genera una reacción inflamatoria intensa que conlleva la pérdida de las vellosidades para absorción en el intestino delgado. Cuando las lesiones formadas son extensas pueden alterar la absorción de los macronutrimentos (es decir, proteínas, carbohidratos y lípidos) y micronutrimentos (es decir, vitaminas y minerales). La afectación del intestino delgado es más prominente en la región proximal, donde es mayor la exposición al gluten.
Existen distintas poblaciones con un mayor riesgo de padecer enfermedad celíaca. Incluyen a personas con diabetes mellitus tipo 1, otras endocrinopatías autoinmunitarias, dermatitis herpetiforme, familiares en primero y segundo grados con enfermedad celíaca y pacientes con síndrome de Turner. Distintas afecciones malignas también parecen ser resultado directo de la enfermedad celíaca, en tanto que se ha identificado un aumento en su incidencia en personas con enfermedad celíaca, que recupera la cifra propia de la población general después de varios años de recibir una dieta libre de gluten. Estas afecciones malignas incluyen el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, el adenocarcinoma del intestino delgado y el linfoma no hodgkiniano. La variante clásica de la enfermedad celíaca se presenta durante la lactancia y se manifiesta por detención del crecimiento y el desarrollo; diarrea, desgaste muscular, distensión abdominal y, en ocasiones, desnutrición grave. Después de la lactancia, las manifestaciones tienden a ser menos dramáticas. Los niños mayores pueden presentar anemia, complexión pequeña, defectos en el esmalte dental y estreñimiento. En los adultos, se pueden manifestar síntomas GI como diarrea, constipación y otros datos de malabsorción, como distensión, flatulencia o aerofagia.
El diagnóstico de la enfermedad celíaca se basa en sus manifestaciones clínicas, se respalda en las pruebas serológicas y se confirma mediante biopsia intestinal. Con base en su sensibilidad tan alta,
Las principales fuentes del exceso de colágeno en la cirrosis son las células estrelladas perisinusoidales (en el pasado llamadas células de Ito), localizadas en el espacio de Disse. Aunque en condiciones normales se comportan como células de depósito de la vitamina A, durante el desarrollo de la fibrosis se activan y transforman en miofibroblastos. Entre los estímulos responsables de la activación de las células estrelladas y la producción de colágeno se encuentran las especies reactivas del oxígeno, los factores de crecimiento y algunas citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina I (IL-1) y las linfotoxinas, que pueden ser elaboradas por los hepatocitos lesionados o por células de Kupffer y células endoteliales sinusoidales dañadas. Las propias células estrelladas activadas pueden elaborar factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas, que aumentan todavía más la proliferación e inducen la síntesis de colágeno — en particular, factor transformador del crecimiento 3 (TGF-P)—. Posiblemente los fibroblastos portales participen también en algunas formas de cirrosis. Durante la evolución de las hepatopatías crónicas, la fibrosis es un proceso dinámico, que implica la síntesis, el depósito y la reabsorción de los componentes de la MEC, modulada por el equilibrio variable entre las metaloproteinasas y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas
Manifestaciones clínicas.
Todas las formas de cirrosis pueden ser silentes clínicamente. Cuando aparecen síntomas, son inespecíficos y se encuentran anorexia, pérdida de peso, debilidad y, en los casos evolucionados, debilitamiento franco. Puede aparecer una insuficiencia hepática incipiente o franca, que, en general, es precipitada por una carga metabólica que se superpone al hígado, como, por ejemplo, por una infección sistémica o una hemorragia digestiva. La mayor parte de los casos de cirrosis mortal se deben a uno de los siguientes mecanismos:
HIPERTENSIÓN DE LA ARTERIA PORTA
El aumento de la resistencia al flujo de sangre portal puede deberse a causas prehepátícas, intrahepáticas y posthepátícas. La principal causa intréiepática es la cirrosis, que representa la mayor parte de los casos de hipertensión portal. Muchos menos frecuentes son los casos de hipertensión portal no cirrótica, como la secundaria a esquistosomiasis, cambio graso masivo, enfermedades granulomatosas difusas (p. ej., sarcoidosis, tuberculosis miliar) y los trastornos que afectan a la microcirculación portal, como la hiperplasia nodular regenerativa.
La hipertensión portal de la cirrosis se debe a un aumento de la resistencia al flujo portal a la altura de las sinusoides y a la compresión de las venas centrales por la fibrosis perivenular y los nódulos parenquimatosos expandidos. Las anastomosis entre los sistemas arterial y portal en las bandas fibrosas también contribuyen a la hipertensión portal, porque imponen una presión arterial sobre el sistema venoso portal que normalmente es de presión baja. Otro factor importante en el origen de la hipertensión portal es el aumento del flujo de sangre venosa portal por una circulación hiperdinámica. Esta es producida por una vasodilatación arterial en la circulación esplácnica, que se debe, principalmente, al aumento de la producción de óxido nítrico (NO) en el lecho vascular. Este aumento se relaciona con una menor eliminación del ácido desoxirribonucleico (ADN) bacteriano absorbido del intestino que esquiva a las células de Kupffer por la derivación intrahepática de la sangre desde la circulación portal a la sistémica. El ADN bacteriano aumenta la producción de NO.
La hepatitis hace referencia a la inflamación del hígado. Puede ser causada por virus hepatotrópicos que afectan de manera primordial las células hepáticas o hepatocitos, por mecanismos autoinmunitarios o reacciones por fármacos y toxinas, o bien ser secundaria a otros trastornos sistémicos. Los virus que inducen enfermedad sistémica y pueden afectar al hígado incluyen al virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), capaz de generar hepatitis leve durante la fase aguda; el citomegalovirus, en particular en neonatos y personas con inmunosupresión; los herpes virus, y los enterovirus.
Los virus hepatotrópicos conocidos incluyen al virus de la hepatitis A (VHA), al virus de la hepatitis B (VHB), al virus δ asociado con el virus de la hepatitis B (VHD), al virus de la hepatitis C (VHC) y al virus de la hepatitis E (VHE). Si bien todos éstos pueden inducir hepatitis aguda, difieren en cuanto al modo de transmisión y período de incubación; el mecanismo, grado y cronicidad del daño hepático, y la capacidad para evolucionar al estado de portador. La presencia de antígenos virales y sus anticuerpos puede determinarse mediante pruebas de laboratorio. Los estudios epidemiológicos han indicado que algunos casos de hepatitis infecciosa se deben a otros factores. Un agente viral similar al VHC se clonó e identificó como virus de la hepatitis G (VHG), también denominado GBV-C 23. Se ha identificado evidencia de VHG en el 2% de los donadores de sangre en Estados Unidos. Sin embargo, el VHG no se vincula con alguna hepatopatía o con exacerbacionesde la enfermedad hepática.
Etiología y patogénesis
Existen 2 mecanismos de lesión hepática en la hepatitis viral: la lesión celular directa y la inducción de respuestas inmunitarias contra los antígenos virales. Los mecanismos de la lesión han sido estudiados en forma más detallada para el VHB. Se piensa que el grado de inflamación y necrosis depende de la respuesta inmunitaria de la persona. En concordancia, podría esperarse que una respuesta inmunitaria rápida durante la fase aguda de la infección indujera lesión celular, pero que al mismo tiempo eliminara al virus. Así, los pacientes que responden con menos síntomas y con una respuesta inmunitaria marginal tienen menos probabilidad de eliminar al virus, por lo que los hepatocitos que expresan a los antígenos virales persisten, lo que conduce a un estado de cronicidad o de portación crónica. La hepatitis fulminante puede explicarse desde la perspectiva de una respuesta inmunitaria acelerada con necrosis hepática intensa.
La evolución clínica de la hepatitis viral determina distintos síndromes, lo que incluye la infección asintomática con sólo evidencia serológica del trastorno, la hepatitis aguda, el estado de portador sin enfermedad clínica aparente o con hepatitis crónica, la hepatitis crónica con o sin evolución a cirrosis, o a la enfermedad fulminante con desarrollo temprano de insuficiencia hepática. No todos los virus hepatotrópicos provocan cada uno de los síndromes clínicos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones agudas de la hepatitis viral pueden dividirse en 3 fases: el período prodrómico o preictérico, el período ictérico y el período de recuperación. Las manifestaciones del primer período varían de lo abrupto a lo insidioso, con malestar general, mialgias, artralgias, tendencia a la fatiga y anorexia. También pueden presentarse síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómito y
El inicio de los síntomas suele ser abrupto, e incluir fiebre, malestar general, náuseas, anorexia, malestar abdominal, coluria e ictericia. Los síntomas de presentación varían según la edad, y la gravedad de éstos aumenta en los grupos de mayor edad. Los niños menores de 6 años con frecuencia son asintomáticos y pocos desarrollan ictericia. La enfermedad en niños mayores y adultos es por lo regular sintomática, y la ictericia se desarrolla en alrededor del 70% de los casos. En general, los síntomas persisten durante alrededor de 2 meses, pero pueden durar más. El VHA no genera hepatitis crónica ni induce un estado de portador.
Hepatitis B
La hepatitis B se debe al VHB, un virus de ácido desoxirribonucleico (ADN) de doble cadena. El virión completo, también conocido como partícula Dane, está constituido por una cubierta externa y una nucleocápside interna que contiene el ADN del VHB y la polimerasa del ADN.
La infección por VHB puede inducir hepatitis aguda, hepatitis crónica, evolución de hepatitis crónica a cirrosis, hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva y estado de portador. También participa en el desarrollo de la hepatitis D (hepatitis δ).
En todo el mundo, 350 millones de personas padecen infecciones a largo plazo por el VHB. En Estados Unidos, la incidencia de hepatitis B aguda disminuyó en un 82% desde 1991, debido a una iniciativa nacional. En 2006, la incidencia general (1,6 casos por 100 000 personas) fue la más baja registrada hasta el momento, y representa un descenso del 81% desde que en 1991 se implementara la estrategia de vacunación infantil a nivel nacional 38. Si bien la incidencia ha disminuido en personas de 25 a 44 años, las tasas para este grupo de edad, en particular en varones, sigue siendo sustancialmente superior que para otros grupos de edad, lo que señala la necesidad de contar con programas de vacunación que tengan como blanco las poblaciones de alto riesgo.
La hepatitis B tiene un período de incubación mayor y representa un problema de salud más grave que la hepatitis A. El virus suele transmitirse por medio de la inoculación con sangre o suero infectados. Sin embargo, el antígeno viral puede identificarse en casi todas las secreciones corporales y diseminarse mediante contacto oral o sexual. En Estados Unidos, la mayoría de las personas con hepatitis B adquiere la infección durante la edad adulta o la adolescencia. El trastorno tiene gran prevalencia entre los usuarios de drogas intravenosas, los heterosexuales con múltiples parejas sexuales, y los varones que mantienen relaciones sexuales con varones 38, 39. Los trabajadores de la atención de la salud se encuentran en riesgo debido a la exposición a la sangre y las lesiones accidentales con agujas. Si bien el virus puede diseminarse por medio de la transfusión o la administración de he moderivados, las técnicas de rutina para detección han reducido en grado significativo la transmisión por esta ruta. El riesgo de hepatitis B en los neonatos cuyas madres cursan con infección por VHB varía entre el 10% y el 85%, lo que depende de la condición de la madre en relación con el virus. Los lactantes que desarrollan infección tienen un riesgo del 90% de convertirse en portadores crónicos, y hasta el 25% muere por hepatopatía crónica durante la edad adulta.
Hepatitis C
El VHC es la etiología más frecuente de la hepatitis crónica, la cirrosis y el cáncer hepatocelular en el mundo. Alrededor de 3,2 a 5 millones de estadounidenses se encuentran infectados por VHC 41.
Antes de 1990, la principal vía de transmisión del VHC eran las transfusiones sanguíneas o los hemoderivados contaminados. Con la implementación de las pruebas para el VHC en los bancos de sangre, el riesgo de infección por el virus derivado de una transfusión hemática casi se eliminó en Estados Unidos y en otros países desarrollados. Sin embargo, los procedimientos médicos inseguros y las transfusiones hemáticas realizadas sin detección pueden ser las fuentes más importantes de infección por VHC en países menos desarrollados del mundo. En la actualidad, el consumo recreacional de drogas inyectables es la modalidad más frecuente de transmisión del VHC en Estados Unidos y Canadá. Las conductas sexuales de alto riesgo, que se definen como la práctica de relaciones sexuales con parejas múltiples o aquellas que se mantienen con una pareja con infección por VHC, ocupan en la actualidad el segundo lugar como factor de riesgo en Estados Unidos. La tasa de transmisión a neonatos nacidos de madres positivas al ARN del VHC varía del 4,6% al 10%. El VHC también puede diseminarse mediante exposición en el ámbito de la atención de la salud, de manera primordial por lesiones por punción con aguja. Asimismo, existe inquietud sobre la posibilidad de que la transmisión de pequeñas cantidades de sangre durante la realización de tatuajes, la acupuntura y el perforado corporal pudiera facilitar la transmisión del VHC.
El VHC es un virus de ARN monocatenario, con propiedades similares a las de los flavivirus, un género de la familia Flaviviridae que incluye los virus de la fiebre amarilla y de la encefalitis de San Luis. Su genoma contiene un marco de lectura abierto único que codifica una poliproteína con alrededor de 3 000 aminoácidos. El producto de la transcripción se escinde en proteínas independientes, lo que incluye a 3 de tipo estructural (una proteína de la cápside y 2 de la cubierta) y 4 de tipo no estructural. El virus presenta inestabilidad genética, lo que conduce a la presencia de genotipos y subtipos múltiples. Se han reconocido 6 genotipos distintos y más de 70 subtipos del virus. Los genotipos 1a y b generan la mayor parte de las infecciones en Estados Unidos. Es probable que la diversidad amplia de genotipos contribuya a la patogenicidad del virus, al permitirle escapar de las acciones de los mecanismos inmunitarios del hospedero y a los fármacos antivirales, al igual que a las dificultades para el desarrollo de una vacuna profiláctica.
El desarrollo de una vacuna y de medidas terapéuticas también se ha visto impedido ante la carencia de un sistema de cultivo confiable, reproducible y eficiente para la propagación del virus.
Manifestaciones clínicas.
El período de incubación del VHC varía entre 2 y 26 semanas (promedio, 6 a 12 semanas). Casi todos los niños y adultos que adquieren la infección suelen mantenerse sintomáticos. La ictericia es rara y sólo el 10% de los adultos sintomáticos la desarrolla. Estos síntomas suelen durar entre 2 y 12 semanas. La insuficiencia hepática fulminante es rara, y sólo existen algunos casos informados. Una minoría de personas con infección reciente por VHC elimina la infección, pero casi todas (del 85% al 90%) desarrollan hepatitis crónica. Entre los factores asociados con la eliminación espontánea de la infección por VHC parecen encontrarse la edad menor, el sexo femenino y ciertos genes de histocompatibilidad. Las complicaciones más graves de la infección crónica por VHC son la fibrosis hepática progresiva que conduce al desarrollo de cirrosis, la hepatopatía en fase terminal y el cáncer hepatocelular. Los factores del hospedero que pudieran exacerbar el avance de la hepatopatía incluyen la edad mayor al inicio de la infección, el sexo masculino, un estado de inmunosupresión, la infección concurrente por VHB, el consumo de alcohol y el consumo de fármacos hepatotóxicos.
Hepatitis D y E
El virus de la hepatitis D, de la familia Deltaviridae, es el único virus de ARN del género. Es incompleto, en el sentido de que requiere la asistencia del VHB para poder multiplicarse. Puede
La hepatitis B crónica genera la mayoría de los casos de hepatitis viral crónica. La infección por VHC se vuelve crónica en el 60% al 85% de los pacientes. La infección crónica por VHC con frecuencia mantiene una intensidad baja durante varios años, mientras destruye de manera silenciosa las células hepáticas. Casi todas las personas con hepatitis C crónica se encuentran asintomáticas, y el diagnóstico suele establecerse tras la detección de concentraciones elevadas de aminotransferasas en el suero, o por referencias de fatiga o debilidad inespecíficas. Debido a que la evolución de la hepatitis C aguda es a menudo leve, muchas personas no recuerdan los episodios de la infección aguda.
Tratamiento. No existen estrategias terapéuicas simples y efectivas para la hepatitis viral crónica. Los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la infección crónica por VHB incluyen los interferones (2α-interferón recombinante y peginterferón) y los fármacos antirretrovirales análogos nucleótidos y nucleósidos (lamivudina, entecavir y tenofovir. Las personas con multiplicación viral activan pueden recibir tratamiento con interferón (α-2a-interferón pegilado). Los peginterferones tienen una semivida prolongada en el suero y se administran una vez a la semana 34. El 50% de las personas tratadas responde con una normalización sostenida en las concentraciones de enzimas hepáticas, la desaparición del HBeAg y el ADN del VHB del suero, la aparición de anti-HBe y una mejoría en la sobrevivencia 53. Los análogos nucleósidos y nucleótidos pueden utilizarse como alternativa al interferón para el tratamiento de la infección crónica por VHB y se toleran mejor. La lamivudina puede administrarse por vía oral y suele ser bien tolerada; no obstante, se relaciona con una tasa más alta de resistencia viral, una tasa más baja de respuesta duradera y una mayor necesidad de tratamiento prolongado, en comparación con el interferón. El entecavir, otro análogo nucleósido, puede usarse para el tratamiento de personas con resistencia a la lamivudina o cirrosis. El tenofovir, un medicamento empleado para el tratamiento de la infección por VIH, también tiene actividad considerable contra el VHB. Otros medicamentos antivirales se encuentran en estudio y es probable que se investiguen estrategias que recurren a fármacos múltiples. En personas con hepatitis D concurente, el tratamiento con interferón puede inducir la normalización en las concentraciones de aminotransferasas, un mejoramiento histológico y la eliminación del ARN del VHD del suero en cerca del 50% de los casos, pero es frecuente la recaída una vez que se suspende el tratamiento. La lamivudina no es efectiva en la hepatitis D crónica.
El tratamiento actual para las personas que no han sido tratadas por hepatitis C crónica es una combinación de las nuevas variantes pegiladas del interferón (2b-α o 2a-α) combinado con ribavirina (un análogo nucleósido). El tratamiento con peginterferón y ribavirina es costoso y sus efectos colaterales, que incluyen síntomas similares a la influenza, son casi universales. Los efectos colaterales más graves, entre otros los síntomas psiquiátricos (depresión), la disfunción tiroidea y la depresión de la médula ósea, son menos frecuentes. Si bien casi todas las personas con infección por VHC son candidatas para el tratamiento, muchas tienen otros problemas de salud que constituyen contraindicaciones a éste.
El trasplante hepático es una opción terapéutica para la hepatopatía en fase terminal debida a la hepatitis viral. Ha tenido más éxito en individuos con hepatitis C que en aquellos que padecen hepatitis B. Si bien es frecuente que el injerto se reinfecte, la enfermedad parece evolucionar con más lentitud.
CIRROSIS, HIPERTENSIÓN PORTAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CIRROSIS
La cirrosis representa la fase terminal de la hepatopatía crónica, en la que gran parte del tejido hepático funcional ha sido sustituido por tejido fibroso. Si bien suele relacionarse con el
alcoholismo, puede desarrollarse durante la evolución de otros trastornos, como la hepatitis viral, las reacciones tóxicas por medicamentos y químicos, la obstrucción biliar y la HGNA. La cirrosis también acompaña a trastornos metabólicos que inducen el depósito de minerales en el hígado, como la hemocromatosis (es decir, depósito de hierro) y la enfermedad de Wilson (es decir, depósito de cobre). La cirrosis se caracteriza por una fibrosis difusa y la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos que contienen hepatocitos en proliferación circundados por fibrosis. La formación de los nódulos, que varían en tamaño desde los muy pequeños (<3 mm, micronódulos) hasta los grandes (varios centímetros, macronódulos), representa un eq uilibrio entre la actividad de regeneración y la cicatrización constrictiva 10. El tejido fibroso que reemplaza al tejido hepático con funcionamiento normal forma bandas constrictivas que interrumpen el flujo en los sistemas de canales vasculares y de conductos biliares del hígado. El compromiso de los canales vasculares predispone a la hipertensión portal y sus complicaciones, a la obstrucción de los canales biliares y la exposición a los efectos destructivos de la estasia biliar, así como a la pérdida de los hepatocitos, lo que conduce a la insuficiencia hepática.
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de la cirrosis son variables, desde la hepatomegalia asintomática hasta la insuficiencia hepática. Por lo regular no existen síntomas hasta que el trastorno se encuentra muy avanzado 10. Los signos y síntomas más frecuentes son la pérdida ponderal (en ocasiones enmascarada por la ascitis), la debilidad y la anorexia. Es frecuente la diarrea, aunque algunas personas pueden referir constipación. La hepatomegalia y la ictericia también son signos comunes de cirrosis. Puede existir dolor abdominal por el crecimiento hepático o la distensión de la cápsula de Glisson. Este dolor se localiza en la región epigástrica o en el cuadrante superior derecho, y se describe como sordo, opresivo y generador de una sensación de plenitud.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Se caracteriza por el aumento de la resistencia al flujo en el sistema venoso portal y una presión sostenida en la vena porta. Por lo regular, la sangre venosa que regresa hacia el corazón desde los órganos abdominales se conjunta en la vena porta y viaja por el hígado antes de ingresar a la vena cava. La hipertensión portal puede derivar de distintas condiciones que incrementan la resistencia al flujo sanguíneo hepático, entre otras, obstrucciones prehepáticas, poshepáticas e intrahepáticas (casos en que el término hepático hace referencia a los lobulillos hepáticos y no a todo el hígado). Las causas prehepáticas de hipertensión portal incluyen la trombosis de la vena porta y la compresión externa por cáncer o adenomegalias, que generan obstrucción de la vena porta antes de que ingrese al hígado.
La obstrucción poshepática se refiere a cualquier obstrucción al flujo sanguíneo por las venas hepáticas más allá de los lobulillos hepáticos, ya sea dentro del hígado o en algún punto distal. Se debe a condiciones como la trombosis de las venas hepáticas, la enfermedad venooclusiva, y a la insuficiencia cardíaca derecha grave que impide el flujo de salida de la sangre venosa del hígado. El síndrome de Budd-Chiari alude a la enfermedad hepática congestiva secundaria a la oclusión de venas hepáticas múltiples o a la porción hepática de la vena cava inferior 10. La causa principal del síndrome de Budd-Chiari es la trombosis de las venas hepáticas, en asociación con distintos trastornos, como la policitemia vera, los estados de hipercoagulabilidad relacionados con los tumores malignos, el embarazo, la infección bacteriana, la enfermedad metastásica hepática y el traumatismo. El síndrome de obstrucción sinusoidal o enfermedad veno oclusiva hepática es una variante del síndrome de Budd- Chiari, que la mayoría de las veces se identifica en personas tratadas con ciertos fármacos quimioterapéuticos contra el cáncer, la radiación hepática o el trasplante de médula ósea.
