¡Descarga Manejo de Fístulas Enterocutáneas Postoperatorias: Diagnóstico y Tratamiento y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity!
CAPITULO III-
Enciclopedia Cirugía Digestiva
F. Galindo y colab.
FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
Médico Cirujano Hospital “Dr I. Pirovano”. Buenos Aires Docente de la Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires Miembro de la Academia Argentina de Cirugía
MARIANO IRIGOYEN
Residente de Cirugía Cardiovascular. Hospital Británico. Buenos Aires. Ex Jefe de Residentes del Sanatorio Güemes. Buenos Aires.
EMILIA BENINKA
Residente de Coloproctología del Sanatorio Güemes. Buenos Aires.
INTRODUCCIÓN
Las fístulas enterocutáneas represen- tan una patología grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su pro- fesión. El tratamiento puede ser extrema- damente complejo y requiere de una inter- vención multidisciplinaria adaptada para cada caso en particular.
Se atribuye a las fístulas intestinales una mortalidad del 5 al 20%, cifra dema- siado elevada si tenemos en cuenta que cirugías de gran magnitud como la duo- denopancreatectomía, la hepatectomía, la esofaguectomía y una complicación gra- ve como lo es la lesión de vía biliar pre- sentan tasas inferiores al 10%. Además, cuando la fístula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la des- nutrición, el desequilibrio hidroeléctroliti-
WAINSTEIN DE, IRIGOYEN M, BENINKA E: Fístulas enterocutáneas. Enciclopedia Cirugía Digestiva. F. Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2014,Tomo III-255 pág. 1-29.
co entre otros, la mortalidad asciende aún más y puede superar, a veces, el 60% (2,10,21,34).
En el presente capítulo identificaremos las características de las fístulas en general y su forma de presentación, poste- riormente analizaremos el manejo de las fístulas enterocutáneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos también la selección y oportunidad de aplicación de los métodos de diagnóstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y gravedad, merece especial atención.
DEFINICIÓN
Se define a la fístula como una comu- nicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel (34,68). Cuando una de las áreas
Figura Nro. 1 Anatomía de las fístulas gastrointestinales.
comprometidas es del tracto digestivo se denomina fístula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitual- mente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies men- cionadas se conectan solamente, a través de un orificio en común. Es el caso de las fístulas intestinales internas o el de las fístulas externas “labiadas”, donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la super- ficie cutánea o bien, en una herida lapa- rotómica como en el caso de las recien- temente denominadas fístulas enteroat- mosféricas (37,67).
Para identificar las características de una fístula deben considerarse esencial- mente tres aspectos: su anatomía, su etiología y su fisiopatología (7,11,55). Estas variantes en la forma de presentación, pueden modificar significativamente la forma de manejo, la evolución ulterior y el pronóstico de esta patología.
ANATOMÍA
La anatomía de una fístula gastroin- testinal depende de la ubicación y carac- terísticas de sus tres componentes esen- ciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen : De acuerdo al empla- zamiento de la solución de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo serán: esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Serán laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupción es completa.
Orificio de descarga : Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel (fístula externa o enterocutánea) o en ambas (fístula mixta).
Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fístulas superficiales o profun- das según sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las últimas están las fístulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje in- suficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutá- neas como viscerales. Estos trayectos pueden también dar lugar a la formación de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronóstico y son en ocasiones difíciles de reconocer.
Desde el punto de vista anatomopa- tológico los trayectos fistulosos pueden ser de aparición reciente (agudos) o de evolución prolongada (crónicos). En el primer caso, la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por los órganos que rodean al conducto, con tejido de granulación en su recorrido tal como se ve en los procesos infla- matorios. Se trata de una formación precaria, permeable a la filtración de líquido entérico. Las fístulas crónicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa, de mayor solidez (11)^ (Fig 1).
intraperitoneales conformando uno o más abscesos. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través de una solución de continuidad en este último se establece una fístula interna. Finalmente, cuando el material entérico aflora en la piel se establece una fístula enterocutánea. Se observa entonces, que la fístula enterocu- tánea tiene un origen común con otras complicaciones relacionadas con la perfo- ración intestinal, y puede coexistir con ellas. Este concepto debe tenerse presente ya que hace al pronóstico de las mismas y el tratamiento puede variar sustancial- mente según se presente sola o conjun- tamente con otra de las complicaciones mencio-nadas (66)^ (Fig. 2).
Figura Nro. La perforación intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir
Complicaciones relacionadas: pérdida de líquido entérico: Se define una fístula de alto o bajo flujo según sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego de al menos un día de ayuno (1,42). La pérdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgánicas múltiples que varían en cantidad y gravedad según la magnitud del mismo.
La primera consecuencia que se pre- senta en el paciente portador de una fístula enterocutánea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gra- vedad es proporcional al volumen de la pérdida. Las alteraciones hidroelectrolíticas comprometen principalmente los niveles de
sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratación y severos disturbios metabólicos. La pérdida de nutrientes a través del orificio intestinal sumado a otros factores tales como la disminución de la ingesta y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, generan desnutrición. Esta situación es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipo- proteinemia previo al evento que provocó la fístula. Todos estos eventos promueven la prolongación del íleo postoperatorio, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminución la función mus- cular el aumento del riesgo de infec- ciones tanto locales como sistémicas, las complicaciones crecientes relacio- nadas con la hospitalización y conse- cuentetemente, el aumento de la morta- lidad. (7, 41, 68)
El contenido entérico derramado com-promete la integridad de los distin- tos planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. La primera con- secuencia en este aspecto es habitual- mente una dermatitis por irritación química seguida rápidamente de infección del resto de los planos celular y músculoaponeuróticos que, de no controlarse rápidamente, puede culmi- nar en la destrucción de la pared abdominal. En las fístulas de la porción alta del tubo digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fístulas bajas (23,33).
La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Este factor reduce notablemente la posibili- dad de cierre espontáneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronóstico de mortalidad con una inci- dencia que oscila entre el 75 - 85% (2,10). Reber y col. Informaron acerca del cierre espontáneo de las fístulas del tubo digestivo en el 90 % de los
Figura Nro. 3 Fístula superficial con dermatitis periorificial.
pacientes en el plazo de un mes, una vez controlada la infección subyacente. En cambio, cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constató el cierre sin cirugía solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad acompañante fue del 85% (47).
La interacción biológica entre las defen- sas orgánicas y la agresión bacteriana, originada en la fuga de líquido entérico, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso intraabdominal, c) infec- ción parietal d) localización extraabdominal (48). En este último punto cabe destacar
que la sepsis por catéteres intravenosos, la flebitis, las neumopatías, y las infecciones de vías urinarias, entre otras, son hechos muy comunes en pacientes fistulizados. Fi- nalmente, los trastornos psicológicos que suelen sucederse no deben ser menos- preciados. Muchos enfermos, cursando postoperatorios de cirugías programadas con expectativa de una recuperación rápida, son sorprendidos por una inespe- rada y desagradable complicación como lo es la exteriorización de líquido intestinal a través de la pared abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado incluyendo la posibi- lidad cierta de nuevas operaciones provo- cará inevitablemente un cuadro depresivo difícil de revertir. Además, en la medida en que se agrava la desnutrición se agrega un componente neurológico al disminuir la
disponibilidad de aminoácidos precur- sores de los principales neurotrans- misores cerebrales. Esto profundiza la depresión, y provoca un estado de embotamiento mental y apatía, situa- ción que dificulta aun mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicación (42).To- das estas alteraciones actúan de mane- ra sinergística provocando un deterioro rápido del paciente y complican cual- quier intento de curación.
FACTORES
PREDISPONENTES
Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, Sida) o bien por una mala condición socio económica llegan a la consulta con un alto grado de desnutrición. En la medida en que la urgencia de reso- lución del caso lo permita, debería diferirse la operación hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. Hemos señalado que la hipoprotei- nemia, entre otros efectos perjudi- ciales, reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso de cicatrización tan-to de las heridas laparotómicas como de las suturas intestinales. La misma condición que dificulta la resolución espontánea de la fístula favorece su aparición cuando se halla presente en el enfermo previo a una intervención quirúrgica. Las fístulas provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen aparecer pasados los seis a ocho días del acto quirúrgico. Otro factor es la infección de la cavidad abdominal, proceso que dificulta la cicatrización de los tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomóticas y facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforación (48,49).
En un paciente con el antecedente de operaciones múltiples o procesos
EVALUACIÓN GENERAL
Inicialmente el paciente experimenta una disminución importante en el volumen circulante, con déficit de agua, electrolitos, y trastornos ácido-base, lo que se traduce en hipoxia por hipoperfusión. Por ello es de suma importancia el monitoreo del balan- ce hidroelectrolítico y del estado ácido- base. El grado de déficit causado es direc- tamente proporcional al volumen y composición del líquido exteriorizado por lo que deberá ser analizado para medir co- rrectamente los requerimientos. Es impar- tante señalar que las pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la situación anatómica del orificio de la fístula ya que, tanto la aceleración del tránsito como el íleo suelen acompañar a esta complicación modifi- cando significativamente la composición del material efluente (62). Es igualmente importante una evaluación inicial del es- tado nutricional cuyo objetivo será adquirir información para la provisión de nutrientes y para valorar posteriormente la respuesta al tratamiento. La recuperación en este aspecto será indispensable para lograr el cierre de la fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico. La medición de los valores de albúmina y la variación ponderal deben ser actualizados, aunque el primero puede modificarse significa- tivamente debido a la respuesta inflama- toria sistémica. Se considera como severa- mente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 3 g/dl. y una pérdida de peso mayor al 20% del teórico. Algunos estudios asignan similar impar- tancia a los niveles de prealbúmina, coles- terol y transferrina. Pese a que los indi- cadores humorales han sido tomados como principal referencia en la evaluación nutricional se acepta actualmente que los mismos proporcionan una información incompleta por lo que deben ser comple- mentados con parámetros antropométricos y la evaluación global subjetiva (42, 53, 61).
Ante la existencia de sepsis se debe buscar, teniendo en cuenta el antecedente
quirúrgico, un foco abdominal preferen- temente mediante tomografía compu- tada (TC). Este debe ser siempre el primer estudio imagenológico en un paciente fistulizado ya que la consta- tación de líquido libre en abdomen o de múltiples colecciones inhiben toda posibilidad de éxito con tratamiento conservador (48). Pero también se ten- drá en cuenta, tal como sucede en más del 50% de los casos, la probabilidad de infección extraabdominal dentro de las cuales la sepsis por contaminación del catéter central es la más frecuente seguida de infección respiratoria, uri- naria y otras. Por último, en pacientes con múltiples reoperaciones la perito- nitis terciaria debería también ser descartada. Si luego de realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Lynch A. y col. hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes operados por fístulas enterocutáneas (40). Estos pue- den ser múltiples, de pequeño tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto de una o más operaciones anteriores. Ante esta situación la efectividad de la TC disminuye sensiblemente y podría tener indicación entonces, una laparotomía exploradora.
EVALUACIÓN DE LAS
CARÁCTERÍSTICAS LOCALES DE
LA FÍSTULA
Una vez establecida la fístula es necesario conocer en primera instancia, si el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad intermedia. También es preciso saber si existe algún cuerpo extraño o tumor que, actuando directamente sobre la fístula o provocando obstruc-
ción intestinal, impidan el cierre y hagan inútil cualquier intento de trata-miento conservador. La TAC y la ecografía, cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios que mejor nos proveerán de esta información.
La fistulografía tiene especial impor- tancia en las fístulas profundas porque la inyección del contraste hidrosoluble a través del orificio externo muestra el tra- yecto hasta el tubo digestivo aportando información acerca de la anatomía: longi- tud, cantidad y forma del trayecto, sitio de origen y cavidades intermedias. Puede detectar obstrucciones distales y la exis- tencia de cuerpos extraños. En el caso de las fístulas superficiales, dicho estudio en conjunto con el tránsito intestinal y el colon por enema pueden brindar información complementaria mostrando el estado del resto del tubo digestivo, lo que es impor- tante para la estrategia terapéutica, espe- cialmente en lo que hace a las distintas opciones de alimentación por vía enteral y finalmente para planificar la reconstrucción quirúrgica de la continuidad intestinal (67). La irrupción de modernos estudios como la entero-tomografía y enterorresonancia po- drían aportar información aún más precisa en un futuro cercano.
Finalmente, tanto la endoscopía diges- tiva alta como la baja pueden ser utili- zadas en algunas situaciones para com- pletar la información anatómica y etiológica de la fístula teniendo en casos selec- cionados, posibilidades terapéuticas. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasional- mente la fistuloscopía. Con este método también se puede completar la información requerida e implementar también algunas medidas terapéuticas.
Fístulas enteroatmosféricas
En los últimos años se ha identificado como fístulas enteroatmosféricas (FEa) a un subgrupo de fístulas enterocutáneas que se desarrollan en un abdomen abierto
A
B
Figura Nro. 5 Fistulografía. A) Fístula ileal profunda con cavidad intermedia. B) Fístula superficial de intestino delgado donde se aprecia la distancia entre la lesión y la ileostomía, información importante para la posterior estrategia quirúr- gica.
Se trata de lesiones generalmente superficiales, de alto flujo y rodeadas de vísceras o tejido de granulación; características que dificultan su manejo y reducen la posibilidad de cierre espontáneo (13, 17, 63).
Etiología Las patologías que requieren ini- cialmente del abdomen abierto y conte- ido (AAC) como el síndrome comprar- imental abdominal, la “cirugia del con-
años ‘80 con el objeto de realizar reoperaciones programadas cada 48hs a fin de evitar el desarrollo de sepsis abdominal. Sin embargo, luego de una primera etapa de entusiasmo por esta nueva estrategia, fueron varias las series publicadas que mostraron un alto por- centaje de hallazgos negativos en las sucesivas relaparotomías y además, exhi- bían alto índice de cierres definitivos tempranos. Este aparente éxito no hacía más que demostrar un exceso en la indi-
Figura Nro 7 La fistula entero atmosférica se asocia frecuen- temente con mallas protésicas.
cación de una táctica con alto riesgo de complicaciones graves. Hoy en día se recomienda una cuidadosa selección de aquellos casos cuya pared abdomi- nal no puede cerrarse sin tensión o con alta pro-babilidad de requerimiento de una nueva laparotomía (37).
Cubrir las vísceras con epiplón cuando esto es posible, evitando la exposición visceral, reduce significati- vamente la probabilidad de perforación intestinal. Cuando no existe epiplón de- berán extremarse esfuerzos para evitar que las suturas intestinales queden en la superficie de la cavidad abdominal en contacto con el exterior y/o con mallas protésicas.
Respecto del tipo de cierre abdomi- nal temporario, se han propuesto múl- tiples alternativas en busca de aquella con mejores resultados en términos de contención visceral, facilidad de manejo, menos complicaciones y cierre definitivo. Entre ellos figuran métodos clásicos como las mallas protésicas, Bogotá, parche de Wittman, cierre con piel, packing, suturas de retención dinámica y otros más modernos como las distintas variantes de contención y aspiración con presión subatmosférica. Si bien se ha observado una gran difusión del tratamiento con vacío en los últimos años no se ha podido cons- tatar resultados concluyentes en favor de alguno de los métodos propuestos ya que la gran cantidad de variables en las distintas series dificultan la posibi- lidad de estudios comparativos (17).
En el posoperatorio
Es fundamental el manejo adecuado del balance hídroelectrolítico desde el mismo momento en que el enfermo arriba a la UTI. La hiperresucitación conduce a un edema generalizado que involucra además a la pared del intes- tino y el mesenterio, lo que aumenta la
presión abdominal, inmoviliza las asas y provoca isquemia, comprometiendo así la normal cicatrización de suturas y anasto- mosis intestinales.
Existe actualmente amplio consenso en que la incidencia de FEa es directamente proporcional al número de reexploraciones abdominales por lo tanto se recomienda limitar las mismas a casos de extrema ne-
A
B
C
Figura Nro. 8 Ejemplos de cierre abdominal temporal en AA: A) Parche de Wittman, B) Bogotá, C) SIVACO
cesidad como la confirmación o fuerte sospecha de líquido libre, recurriendo en cambio a los procedimientos percutáneos o laparotomías dirigidas en caso de colec- ciones localizadas.
Manejo adecuado de la herida: Se trata de curaciones complejas que requieren criterio médico, experien- cia en el manejo del AA y un segui- miento diario. Muchas veces es posible advertir la inminencia de una perfora- ción al observar el afinamiento del tejido de granulación y de la pared del intestino. Un cambio oportuno del tipo de curación podría en algunos casos revertir dicha situación por lo que el seguimiento por un grupo acotado de profesionales es esencial. Shecter subraya que el libre acceso a un AA por todos los miembros de un servicio de cirugía y enfermería es casi siempre una garantía para la formación de fístulas (53).
Aplicación juiciosa del SIVACO: El empleo de presión subatmos- férica ha sido ampliamente difundida en los últimos años también en el manejo AAC por su efectividad en la contención visceral, en la absorción de secreciones y abscesos comunicados con la super- ficie, por minimizar la retracción fascial y por permitir lavados y curaciones profundas sin tener que remover mallas protésicas a las que se las asocia fuertemente con el desarrollo de FEa. Sin embargo reportes recientes reco- miendan precaución en el uso del mencionado método (26). Niveles de presión superiores a los sugeridos (80 a 150 mmHg), decúbito de la cánula de aspiración en contacto con las vísceras, utilización de texturas inadecuadas y especialmente la implementación del método por personal con experiencia insuficiente en el manejo del AAC pueden terminar provocando la perforación entérica que desde un comienzo se pretendía evitar.
El cierre temprano de la pared abdominal, cuando es posible, es el gesto quirúrgico deseable para cerrar definitiva-mente la posibilidad de fístu- las así como del resto de complica- ciones locales inherentes al AAC. En
corregir el déficit de líquido, y recuperar un volumen sanguíneo efectivo. Es suma- mente importante la medición de todos los ingresos y egresos hídricos así como su composición electrolítica, para un correcto balance. La estimación frecuente del esta- do hemodinámico, ya sea con mediciones estáticas (presión venosa central, etc), o dinámicas derivadas de la curva de presión arterial, así como los parámetros clínicos de hidratación, son fundamentales para una adecuada reposición volémica. El volumen de soluciones dextrosadas debe ser balanceado con la administración de nutrición, ya sea enteral o parenteral, para mantener un equilibrio entre las nece- sidades energéticas del paciente, y su glucemia, no superando 150-180 mg/dl. No existe consenso con respecto a los niveles ideales de hemoglobina en estos pacien- tes, pero evaluando riesgo-beneficio varios autores consideran adecuado cifras cerca- nas a 8-9 g/L. Los niveles de los distintos electrolitos deben ser corregidos a valores séricos normales, por medio del aporte en- dovenoso de las sales correspondientes (20).
El soporte nutricional vigoroso desde un principio es obligatorio en un paciente con FEc de alto flujo. La grave patología prima- ria que lo llevó a esta condición, la expo- sición visceral y la imposibilidad de una ingesta adecuada por un tiempo segura- mente prolongado así lo demandan si se quiere sostener el estado nutricional y evitar todavía más complicaciones metabó- licas e infecciosas. El tipo de soporte nutricional a emplear variará en función de la características anatómicas y fisiológicas de la lesión, estado clínico del enfermo, expectativas de lograr el cierre espontá- neo, recursos disponibles, del criterio del equipo tratante y finalmente de la respues- ta a la estrategia terapéutica implemen- tada.
Las diferencias entre la NP y AE, así como los beneficios y limitaciones son bien conocidos (Tabla 3). Ambos son recursos complementarios cuya implementación de-
pende de la evolución del enfermo y su fístula (20,41).
N UTRICIÓN PARENTERAL ALIMENTACIÓN ENTERAL
No incrementa el débito Puede aumentar el débito Sepsis por catéter, disfunción hepática, hiperglucemia
Alteración del tránsito intestinal, regurgitación, aspiración Prácticamente sin contraindicaciones.
Contraindicaciones: alto débito, intestino corto, diarrea Requiere personal entrenado Fácil implementación Mayor costo Menor costo
Cuadro Nro. 3 Diferemcias entre nutrición parenteral y enteral.
En una fase inicial (Etapa 1) el pa- ciente se halla en período de estabi- lización. Es urgente restablecer en primer término el equilibrio hidroeléc.- trolítico y reducir al máximo posible el débito de la fístula a fin de limitar la pérdida de nutrientes, minimizar el daño de la herida por el contacto con el efluente y valorar el débito basal con el objeto de monitorear luego la respuesta al tratamiento, para lo cual es menester el reposo intestinal. El soporte nutri- cional en esta fase debe ser exclusi- vamente por vía parenteral mediante el acceso a través de una vena central por punción de la yugular interna o la subclavia, y deberá iniciarse una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica del enfermo. La opción inicial es administrar soluciones convencionales de aminoácidos y glucosa con una oferta calórica de entre 25 a 30 kcal/kg/día. Sin embargo, el reemplazo de hasta un 40% del aporte de calorías mediante soluciones glicídicas por emulsiones de lípidos es una alternativa interesante a fin de reducir la intolerancia a la glucosa. Dichas emulsiones constan de trigli- céridos de cadena mediana y cadena larga, con o sin la adición de ácidos
grasos Omega-3 u Omega 9. En el pasa- do era común recomendar hasta 50 kcal/kg/día, pero la incidencia de compli- caciones metabólicas aumentaba marca- damente con semejante valor. La oferta de proteí-nas debe oscilar entre 1,0 a 1, g/kg/día y puede ser mayor en aquellos pacientes que tienen fístulas de alto flujo. Electrolitos, vitaminas y oligoelementos se agregan a la solución de acuerdo con las recomen-daciones habituales pudiendo también incrementarse significativamente si las pérdidas son de gran magnitud. Existen casos extremos como las FEc múltiples donde la vía parenteral es la única viable (60). Por otra parte algunos autores Vischers proponen mantener la NP como único soporte nutricional en tanto exista perspectivas de “cierre espontáneo” de la lesión (61). Sin embargo hay amplio consen-so en que para la mayoría de los casos, una vez estabilizado el paciente y el débito de la fístula se halla bajo control, debe introducirse la alimentación enteral (AE) y reducir progresivamente hasta suprimir completamente la NP, en la medi- da en que sea posible completar las nece- sidades nutricionales solamente por vía de la primera y sin perder el control del débito de la fístula (60) La nutrición enteral es más fisiológica, menos costosa y permite el mantenimiento del trofismo intestinal, la modulación de la respuesta inmune evitan- do así la translocación bacteriana. Por otra parte la vía enteral podría ser la única posible cuando la NP no está disponible o se halla contraindicada por dificultad de accesos vasculares, infección, múltiples canalizaciones anteriores o disfunción hepática.
Existen en el mercado distintos tipos de fórmulas poliméricas, semielementales y elementales que serán indicadas según la capacidad de absorción del intestino en cada caso en particular. En caso de no poder completar los requerimientos nutri- cionales por vía enteral se mantendrá una combinación de ambas modalidades. Evenson y Fischer señalaron que aunque no se logre completar los requerimientos
nutricionales, la integridad de la muco- sa intestinal así como su función hormonal e inmunológica y la síntesis hepática de proteínas se preserva con la administración por vía enteral de al menos el 20% del valor calórico re- querido (23)^ Las opciones de alimen- tación por esta vía incluyen: sonda nasoyeyunal, gastrostomía o yeyu- nostomía y fistuloclisis. La elección de la vía de administración dependerá del tipo y localización anatómica de la lesión. En el caso de fístulas altas, el extremo de la sonda se ubicará varios cm. distales al orificio intestinal de la lesión a fin de evitar el reflujo alimentario. Por el contrario, cuando la fístula es ileal o colónica dicha sonda deberá estar emplazada en estómago o yeyuno proximal a fin de aprovechar al máximo la superficie absortiva del intestino. Resulta más problemático el manejo nutricional cuando se trata de fístulas yeyunoileales, emplazadas en el segmento medio del tubo digestivo. Una alternativa que despertó entusias- mo hace algunos años consistió en recolectar, filtrar y reinfundir a través de la vertiente distal de la fístula, el alimento y las secreciones gastroin- testinales que se exteriorizaban a tra- vés del orificio externo. Posteriormente se observó que dicha técnica resultaba poco práctica e innecesaria teniendo en cuenta las nuevas fórmulas nutricio- nales que lograban cubrir práctica- mente todos los requerimientos (67). En el año 2004 Teubner “rescató” dicha técnica y la aplicó en 12 pacientes utilizando fórmulas poliméricas, con lo que pudo liberar de la NP a 11 de ellos (58). Desde entonces la fistuloclisis fue incorporada como una vía nutricional válida, en remplazo o complemento de las restantes, en el tratamiento princi- palmente de lesiones como las pre- viamente mencionadas. Finalmente la indicación de la ingesta de alimentos es controversial, si bien se acepta en fístulas distales y de bajo flujo, se suele recomendar su proscripción en fístulas
prácticamente el único recurso para extraer el líquido expoliado y preservar la piel de la acción enzimática de los jugos digestivos (11). Dicho sistema solía resultar precario ya que se desarmaba fácilmente ante la mínima movilización de los enfermos y por otra parte, la cuantificación del débito de la fístula resultaba frecuentemente dificultosa. En la actua- lidad existen en el mercado diferentes modelos de bolsas colectoras adaptables a cada lesión que permiten la recolección del efluente y protegen la piel circundante se con mayor eficacia (18, 33). Algunos de estos dispositivos poseen un puerto de entrada para una o más cánulas que a su vez conectan con la bomba de aspiración conformando así un sistema aspirativo de gran eficacia. Paralelamente, las pastas a base de pectina o Karaya y los distintos parches adhesivos y polvos conforman el complemento necesario para evitar la erosión de la piel circundante.
Oclusión de la fístula****.
En los últimos veinte años se han pro- puesto distintos métodos con el objeto de bloquear el flujo intestinal: adhesivos bioló- gicos, cilindros de submucosa intestinal de porcino, soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido, acrilatos y emboli- zaciones entre otros (22, 24, 54). Si bien
Figura Nro. 9 Actualmente se dispone de múltiples accesorios, polvos, pastas, obleas protectoras y bolsas colectoras utilizados para ostomías en general y algunos específicamente diseñados para FEa.
algunos, en un primer momento, mos- traron resultados alentadores en caso de fístulas profundas y de bajo flujo, no han logrado demostrar fehacientemente su eficacia.
El tratamiento con vacío reconoce como principales antecedentes la experiencia que contemporáneamente desarrollaron, desde principio de los años ’80, investigadores rusos por un lado (5,6)^ y el grupo de Fernández y col. en el Hospital Churruca de Buenos Aires(25). Los primeros utilizaron presión negativa, con valores de entre 80 y 120mm Hg, con el objeto de promover la cicatrización de heridas crónicas. Por su parte Fernández y col., presentaron, en el año 1992, un método de oclusión del orificio intestinal por compactación utilizando presiones negativas superio- res a 400 mmHg al que deno-minaron SIVACO (Sistema de Vacío y Compac- tación). Aplicaron el mismo a 14 pacien- tes con fístulas enterocutáneas de alto flujo y reportaron curación en 13. Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuya tasa de mortalidad esperadas por APACHE II era del 42,5%. Desde entonces hubo otras publicaciones similares, todas con resultados satisfactorios razón por la cual dicho método fue, especialmente en nuestro medio, amplia-mente difundido y merece ser descripto con mayor detalle. El SIVACO está compuesto por una fuente de vacío y una cámara de com- pactación, ambos conectados mediante tubuladuras y con un reservorio inter- medio como depósito del efluente intestinal. La fuente de vacío está conformada por una bomba extractora capaz de generar una depresión de hasta 600 mm Hg y una cámara de vacío con un vacuómetro y un vacuostato (Fig 9). El primero mide continuamente la depresión dentro del sistema mientras que el segundo mantiene los niveles de presión subat- mosférica en el rango deseado accio-
nando y cortando coordinadamente el fun- cionamiento de la bomba.
Figura Nro. 9 Esquema del sistema de compactación por vacío.
La cámara de compactación se dispone de acuerdo a las características anatómi- cas de la lesión comenzando con una profunda limpieza de la herida (Fig. 10). Luego se protege de la piel circundante con pasta tipo Karaya, se coloca el manto de fibras poliméricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por último, se adhiere una lámina de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos (Fig. 11). Al activar la aspiración, se genera un sistema de baja presión que, al compactar el polímero sobre el mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumen- tando la consistencia e impermeabilidad del manto. La obturación del orificio de la fístula dificulta la extravasación del contenido entérico, y la depresión genera- da dentro de la cámara de compactación favorece la reducción de su calibre (Fig. 12).
Figura Nro. 10 Protección de la piel dañada con pasta de Karaya
Figura Nro 11 Colocación de un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo y, por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno.
pueden deambular e incluso realizar ejer- cicios físicos en pleno tratamiento promo- viendo su recuperación.
- El impacto psicológico es muy importante para los pacientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal, pueden ingerir alimentos y movilizarse.
- Permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos.
El método ofrece distintos niveles de resultados (68):
- Curativo cuando logra el cierre de la fís- tula sin cirugía.
- Temporizador cuando permite la mejoría del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la cirugía reconstructiva.
- Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patología neoplásica avanzada incluyendo, en algunos casos, el manejo ambulatorio.
Los indudables beneficios del mencio- nado tratamiento deberían tener su corre- lato en un aumento en la tasa de cierres espontáneos. Sin embargo, tal afirmación es difícil de demostrar ya que los resulta- dos de distintas series difieren amplia- mente según la incidencia de variables que, como las características anatómicas de la fístula, la magnitud del flujo y el estado de la pared abdominal, modifican sustancialmente la posibilidad de curación sin cirugía.
Cabe destacar algunos aspectos particulares para el caso de las FEa:
Tal como sucede con otros métodos de tratamiento local, el cierre “espontáneo” de la fístula con la aplicación de SIVACO es mucho menos probable que para el resto de las fístulas enterocutáneas (Tabla 4).
El SIVACO, además de resultar efec- tivo en la oclusión transitoria de la fístula, funciona como método de protección y contención visceral ante un gran defecto
de pared abdominal. Para el caso de fístulas de gran calibre, con disconti- nuidad anatómica y/o funcional del
Autores año
N
Cierre espon- táneo
Mortalidad %
Sitges Serra 1982
Schein 1991
SD
Hollington 2006
SD
Vischer 2008
Fischer 2009
Dionigi 2009
Datta 2010
Wainstein 2011
Cuadro Nro. 4 Resultados del tratamiento conservador en fistulas entero atmosféricas..
Intestino se ha propuesto un sistema mixto donde el va-cío se aplica sobre la herida laparotómica excluyendo el orificio de la fístula, sobre el cual se coloca una bolsa de ostomía. En este sistema “mixto” el tejido de granulación que rodea al orificio intestinal recibe los beneficios del vacío y además queda protegido del derrame de material entérico (Fig. 14)
Figura Nro. 14. Ostomía flotante: Sistema mixto donde la fístula vuelca el efluente en la bolsa recolectora que a su vez se monta sobre una herida compactada (DJ Aguila III. 2009)
En los últimos años surgieron algunos cuestionamientos al tratamiento con vacío asociándolo a la posibilidad de la aparición de nuevas fístulas. Por tal motivo recomen- damos suma cautela o bien abstenerse de aplicar presión subatmosférica en casos de AA, por lo menos hasta que las vísceras estén cubiertas por tejido de granulación firme o por piel mediante un injerto.
Reducción de la motilidad y las secrecio-nes gastrointestinales Existen casos como las fístulas múlti- ples, con divorcio de cabos intestinales o con orificios de gran calibre (>2cm) donde el SIVACO no tiene indicación o no resulta suficientemente efectivo. La administra- ción de ciertos fármacos, además de la restricción de la ingesta, pueden contribuir a llevar el débito a valores inferiores a 500 ml/d facilitando así el manejo local y del medio interno. Para tal fin se han utilizado distintos agentes que actúan disminuyendo la motilidad y/o la secreción gastroin- testinal: loperamida, codeína, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato, clonidina y anticolinérgicos; todos con
resultados dispares (17). Pero son la somatostatina y sus análogos los que indudablemente tienen mayor difusión en el tratamiento de las fístulas entero- cutáneas. La somatostatina es un poli- péptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo la secreción gastrointestinal, biliar y pancreática. Desde principios de los años ‘80 ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fístula aunque su uso fue limitado por su escasa vida media y elevado costo. Además se constató un “efecto rebote” que, una vez suspendida su administración, aumenta la secreción de hormona de crecimiento, insulina y glucagón. El octreotide, análogo sintético de la somatostatina tienen cambio una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote, por lo que fue mayormente difundido en las últimas décadas y sigue siendo el fármaco con mayor aceptación.
Estudio año
N
Flujo inicial (ml/día)
Caída del flujo (72hs) Sancho 1995
Alvarez 2000
Alivizatos 2002
Draus 2006
Dionigi 2009
4 >500 SC
Datta 2010
33 >1000 SC
Wainstein * 2011
Cuadro Nro. 6 Variación del débito de las fístulas entero- cutáneas tratadas con octreotide. Solo fís- tulas duodenales SC: sin cambios.
Si bien hay cierto consenso en que mediante el uso de octreotide es
