ANEXO N° B
FORMULARIO DE DENUNCIAS
FORMULARIO DE DENUNCIAS
FECHA:
HORA:
I. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL EN DOMICILIO ( ) POR CORREO ELECTRÓNICO ( )
II. SOLICITUD DEL DENUNCIANTE
Denuncia anónima ( )
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
A) Reserva de identidad ( )
B) Protección laboral ( )
C) Otras medidas de protección ( )
III. DATOS DEL DENUNCIANTE O APODERADO: PERSONA NATURAL ( ) PERSONA JURÍDICA ( )
APELLIDOS NOMBRES RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO LEGAL (AV./ CALLE/ JR./ DPTO/MZ/LOTE)
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DNI CE RUC
TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DE LA CARTA PODER SIMPLE QUE DESIGNA AL APODERADO DEL DENUNCIANTE:
IV. DETALLE DE LA
DENUNCIA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
DENUNCIADO
ÓRGANO Y/O UNIDAD DEL
INDECOPI CARGO
1
2
3
/..
V. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS DENUNCIADOS (*)
DESCRIPCIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, LUGAR Y MODO DE LOS HECHOS DENUNCIADOS
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