DECLARACION JURADA SOBRE INCIDENTE/ INCIDENTE PELIGROSO/ ACCIDENTE
DE TESTIGO
Yo, ………………………………………………………………………………………………., identificado
con DNI N°……………………………….., trabajador de la empresa COMERCIALIZADORA LA
CHACRA SAC, asignado al área de …………………………………….., con el cargo de
…………………………………………………………………………………………………….y domiciliado
en…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………., del distrito de …………………, en relación al incidente/incidente
peligroso/ accidente de trabajo ocurrido en día:……………………………………….a horas
……………….. declaro en condición de testigo lo siguiente:
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ACCIONES INMEDIATAS:
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Nombre del jefe inmediato en el momento del accidente:
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Atentamente,
Firma
Nombre: …………………………………………………………….
DNI N°: ……………………………………………………………..
Teléfono: ……………………………………………………………
Av. Ferrocarril n°1500 Huancayo- Huancayo – Junín
RUC: 20509166693P
COMERCIALIZADORA
LA CHACRA S.A.C.
Huella dactilar