SISTEMA INTEGRADO DE GESTION
CHECK LIST FATIGA Y SOMNOLENCIA
Conductor/Operador (Nombre y Apellido): D.N.I.
Tipo de vehiculo:
Supervisor (Nombre y Apellido): D.N.I.
Placa de vehiculo:
Area: Fecha Inicio:
Fecha Termino:
Importante: Este cuestionario de autoevaluacion debe ser llenado previamente por personas que vayan a conducir algun tipo de vehiculo.
Requerimientos Fisicos
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES
VIERNES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI
Durmio menos de 6 Horas
Presenta Bostezos Continuos
Tiene Somnolencia Incontrolable
Sintomas Fisicos
Presenta Ojos Enrrojecidos
Presenta Cansancio
Falta de Concentracion o Movimientos
Tiene Reacciones Lentas
Funcionamiento Cognitivo
Perdida de animo
Falta de Concentracion y Atencion
Perdida de Memoria a Corto Plazo
Estado Emocional/Motivacion
Irritabilidad
Intolerancia a la frustracion
Aspecto depresivo
Preguntas de verificacion
Declaro bajo juramento que, los datos consignados por mi persona en el presente documento son verdaderos.
Nota: Si usted presenta alguno de los estados asociados en el check list de fatiga y somnolencia, no conduzca y de aviso inmediato a su supervisor.
FIRMA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES
VIERNES
Conductor/Operador:
Supervisor:
¿Tengo algun problema que disminuya mi estado de
alerta y el conducir en forma Segura?
¿Estoy tomando algun medicamento que induzca
sueño?
¿Despierto mas de 4 veces antes de iniciar la
conduccion?
