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Hemorragia digestiva Definiciones: Hemorragia digestiva: La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente. Hematemesis: Vómito de sangre de color rojo. Melanemesis: Vómito de sangre de color negro. Hematoquezia: Deposiciones con sangre de color rojo. Melenas: Deposiciones con sangre de color negro. Clasificación: La hemorragia digestiva se puede clasificar de varias maneras: 1.- TOPOGRAFICA: a. Hemorragia digestiva alta o superior, aquella que sucede entre el ángulo duodeno- yeyunal (Treitz) y la boca. b.- Hemorragia digestiva baja o inferior, aquella que sucede entre el ano y la válvula ileocecal. c.- Hemorragia digestiva de origen oscuro, aquella que sucede entre el ángulo duodeno- yeyunal (Treitz) y la válvula ileocecal. (Llamada así por la dificultad para el diagnóstico.) 2.- POR SU MAGNITUD: a.- Leve, cuando es menor al 10% del volumen circulante. b.- Moderada, entre el 10 y el 20% del volumen circulante c.- Severa o masiva, cuando es mayor del 20% de la volemia. 3 .- POR SU CURSO CLINICO: a.- Aguda b.- Crónica.
4.- SEGÚN SU VISIBILIDAD: Puede ser visible u oculta. a.-Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el origen es descubierto por exámenes de rutina. b.-Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado. También se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el médico, sino por exámenes de laboratorio. 5.- SEGÚN SU CUANTIA: Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994). a.- Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 CC.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica. b.- Grado II o moderada- La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática. c.- Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar es lento. d.- Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El
Cuadro Clínico: Depende de la intensidad de la hemorragia, el espectro clínico, va desde el paciente asintomático, o con molestitas inespecíficas por anemia crónica, hasta el paciente con choque hipovolémico severo, que puede conducir a la muerte rápidamente. Después de interrogar los antecedentes el cuadro varía de acuerdo a la enfermedad de base, pero respecto a la hemorragia activa se encuentran las siguientes variables: A ) Hemorragia crónica , cuando el paciente tiene una lesión que sangra en pequeña cantidad unos cuantos mililitros por hora o por día, si el ritmo de la pérdida de sangre es menor al ritmo de la reposición sanguínea, en esas condiciones el paciente referirá cansancio fácil, palidez, disnea de medianos esfuerzos, taquicardia, edema de miembros inferiores, anorexia etc. B) Cuando la hemorragia es de mayor cuantía se puede manifestar como hematemesis fresca o digerida, en posos de café, seguida de evacuaciones melénicas, si la situación se prolonga por varios días, el sujeto puede experimentar taquicardia, palidez y debilidad. Algunos pacientes solamente presentan las evacuaciones melénicas sin tener hematemesis, en espacial los que tiene una hemorragia del duodeno o más adelante. C) En la hemorragia masiva, cuando se pierde más del 20% del volumen circulante, el paciente experimenta datos de choque hipovolémico (hipotensión arterial, taquicardia, palidez extrema, oliguria, lipotimias, palpitaciones, pudiendo llegar al estado de coma), además de la hematemesis. La melena o inclusive enterorragia. D) En la hemorragia del tubo digestivo distal, el cuadro se presenta como evacuaciones de sangre fresca, de las características de las mismas, en especial si viene revuelta con el excremento, después de este, a goteo, o por fuera de las heces, nos orientan hacia la topografía de la hemorragia. Además de este cuadro clínico, cada una de las entidades que producen la hemorragia digestiva tiene su sintomatología propia, por ejemplo el paciente con una úlcera duodenal tendría un dolor rítmico y periódico, con sensación de hambre, el paciente con una enfermedad por reflujo, tendría pirosis, regurgitaciones, hipo, eructos, etcétera, antes de la hemorragia, el sujeto con una infección sistémica como la salmonelosis, tendrá un cuadro febril.
Examen físico : El examen físico nos permite valorar en principio la cuantía de la hemorragia y aportar datos que contribuyen al diagnóstico causal. La posición del paciente es importante. En hemorragia leve el paciente puede estar de pie. En la moderada estar en decúbito pero al pasar a la posición de sentado o de pie, está mareado, mientras que en las hemorragias graves el decúbito es obligado. Sumado a la frecuencia del pulso y de la respiración, caída de la presión arterial, se tendrá una evaluación rápida para comenzar con las medidas de reanimación. La palidez de piel y mucosas, como así también el relleno capilar a la compresión digital también sirven para valorar la hemorragia. Este es inexistente en la hemorragia masiva y lenta en las formas graves. La presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu. La melanosis cutánea o de mucosas puede orientar el diagnóstico de Síndrome de Peutz-Jeghers. Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena. Cuando la cantidad de hematemesis es grande valorar la pérdida. Tener presente que cuando es pequeña puede ser debido a que la sangre puede seguir al peristaltismo normal. La sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o lesión de un vaso. Si es como borra de café señala que la sangre ha permanecido cierto tiempo y no se trataría de una hemorragia activa.
El dolor abdominal puede observarse y orientar el diagnóstico como ocurre en úlceras pépticas, isquemia mesentérica o colónica. En caso de pérdida de sangre por vía anal ver si se trata de una melena, hematoquexia o una proctorragia. La sangre roja, no mezclada con materias fecales y sin coágulos, generalmente se deben a hemorroides pero éstas raramente dan lugar a una hemorragia grave. Las modificaciones del hábito intestinal hablan de un probable origen colónico y la disminución del peso corporal de una neoplasia. Existencia de masas abdominales que hagan pensar en una neoplasia. Laboratorio: Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y determinación de hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación (Tiempo de coagulación, sangría, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras según los antecedentes). Estas pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al criterio clínico. Hematocrito: Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el hematocrito no se modifica, recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se observa una disminución que guarda relación con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas después. El control del hematocrito siempre es útil para el evaluar el seguimiento y repuesta al tratamiento. Hemoglobina: Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su determinación para conocer la evolución y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. pero sí cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La indicación final de transfusión de sangre será el resultado de una evaluación clínica. Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado a una ferritina baja, habla del déficit de hierro. Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh: Necesario en caso de administrarse sangre o glóbulos rojos.
Nitrógeno ureico: El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las bacterias, da lugar a la producción de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en sangre. Este aumento no se correlaciona con la creatinina sérica. Ionograma: Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos, diarreas, etc.) y efectuar las correcciones necesarias. Pruebas de función hepática y de coagulación: Especialmente en pacientes con antecedentes de hepatopatías y o hipertensión portal. H Conducta médica ante la hemorragia digestiva:
- Vasopresina: 0,4 Ud. por minuto
- Los IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) tiene un efecto antisecretor más potente que los antagonistas de los receptores H2 de la histamina y un efecto beneficioso en el tratamiento de la hemorragia por ulcera de alto riesgo, el tratamiento adyuvante con omeprazol por vía iv 8pulso de 80 mg seguidos de perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días) o por vía oral (40 mg/ 12horas durante 5 días) reduce las recidivas y las necesidades de intervención quirúrgica y retratamiento endoscópico comparado con controles con solo tratamiento endoscópico. 5.- Taponamiento esofágico 6.- Escleroterapia por vía endoscópica Prevenir la recidiva: 1.- Propanolol: Dosis de 40 mg V.O orden diaria (debe tomarse en cuenta que se ha demostrado que el propanolol, disminuye la incidencia del primer sangrado, pero luego su utilidad disminuye) Tratamiento profiláctico: 1.-Con propanolol 2.-Escleroterapia profiláctica Quirúrgico: 1.-Cuando no hay hemostasia 2.-Cuando se compromete la vida del paciente 3.- Cuando no mejora con tratamiento médico. Tratamiento Endoscópico: Coagulación por métodos térmicos
- Monopolar
- Multipolar
- Sonda Caliente
- Argón Plasma
- Rayo Láser Métodos mecánicos.
- Ligadura
- Engrapado Inyección de sustancias
- Polidodecanol
- Adrenalina
- Alcohol absoluto
- Factores de coagulación Métodos tópicos
- Formol diluido. Endoscopio cápsula Endoscopia transoperatoria. Hay varias pruebas diferentes que pueden ayudar a localizar el sitio de la hemorragia: Radiografías con bario: El bario es un material de contraste que permite visualizar el tracto digestivo en una radiografía. Para ello, se bebe un líquido que contiene bario o se introduce el bario por el recto. Las radiografías con bario son menos precisas que la endoscopia y pueden interferir con otras pruebas de diagnóstico. Gammagrafía con radionúclidos: El médico inyecta pequeñas cantidades de material radioactivo en la vena del paciente. Una cámara especial, parecida a una máquina de rayos X, puede detectar esta radiación y crear imágenes del flujo sanguíneo en el tracto digestivo. La gammagrafía con radionúclidos es tan sensible
circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina, aprovechando el mismo catéter de la angiografía, logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico, es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Este recurso terapéutico, que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya que, al menos teóricamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además, como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2 - 36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel, tumores del intestino delgado, reduplicación intestinal, cáncer de colon, enteritis actínica, malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn, la resección segmentaria es el tratamiento de elección. En el sangramiento masivo causado por colitis
ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. Mucho más frecuentes, y también difíciles, son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas, totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %), han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que, según la arteriografía, se localiza la lesión sangrante, ya sea divertículo o angiodisplasia. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del colon presenta divertículos, especialmente en el colon izquierdo, éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante, raramente se complica de recurrencia del sangramiento. Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía, arteriografía, infusión de vasopresina, cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fácil, y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y, por lo tanto, el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede, en realidad, haber correspondido al de una angiodisplasia. Así y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era, hasta hace una década, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado, la mortalidad puede ser aún más baja, como se ha demostrado recientemente.
