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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
DEFINICION
Se define la hemorragia digestiva baja (HDB) como aquella que tiene su origen en una lesión localizada en el tubo digestivo distal al ligamento de Treitz. De una forma práctica es toda hemorragia fuera del alcance de la endoscopia digestiva alta, resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.
EPIDEMIOLOGIA
Es una de las causas gastroenterológicas más frecuentes de admisión hospitalaria, con una incidencia anual de 20-30/100000 habitantes. Su prevalencia aumenta significativamente desde los 20 a los 80 años, La edad media de presentación es alrededor de los 65 años. Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 %. Aproximadamente hasta en un 80 % de los casos cesa de forma espontánea. Entre el 2 y el 15 % de los pacientes con presunta HDB presenta causas de HDA.
ETIOLOGIA
PATOLOGIA COLORRECTOANALES
• ENFERMEDAD DIVERTICULAR 20 – 50 %
• ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
• E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
• NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
• HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
• COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
• COLITIS ISQUEMICA < 10 %
• PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 2- 15 %
• ANGIODISPLASIAMECKEL
• ENF. DE CROHN
• ENTERITIS ACTINICA
• PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH
CLÍNICA
En un 90% de los casos, el modo en que se exterioriza el sangrado es en forma de rectorragia, hematoquecia o diarrea sanguinolenta. En algunos casos, sin embargo, la hemorragia puede manifestarse en forma de melenas, según el débito del sangrado y el tiempo de permanencia de la sangre en el intestino.
- Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la degradación de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc. - Generalmente se debe a lesiones del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. - Hay fármacos (hierro, bismuto) y alimentos (espinacas, tinta de calamar, remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces (falsa melena).
- Rectorragia: expulsión de sangre roja rutilante (o más oscura), con o sin coágulos, de forma aislada.
- Hematoquecia: expulsión de sangre un poco oscura de color café, mezclada con las heces.
Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11% de las hemorragias de tramos altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado.
- ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdida sanguínea crónica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.
- DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a perdida hepática masiva.
EVALUACION INICIAL
Objetivos:
DIAGNOSTICO
El colon es el órgano donde asientan las lesiones con mayor potencial de originar una HDB. Por esta razón, puede diagnosticarse mediante una colonoscopia. Sin embargo, el desarrollo de la cápsula endoscópica y la enteroscopia con doble balón han permitido la identificación de otras lesiones localizadas en el intestino delgado que también son causa de HDB, a menudo etiquetadas inicialmente como de origen incierto.
Colonoscopia
Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo, permite la visión directa, la toma de biopsias y terapéutica.
La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
La preparación mediante purgas intestinales previo a la colonoscopia es un tema de debate actualmente. Muchos autores sostienen que incrementa el riesgo de perforación intestinal.
Una endoscopia digestiva alta puede estar indicada en las hemorragias graves, bien al ingreso o inmediatamente después de una colonoscopia sin lesiones, ya que en un 10-15% el origen del sangrado puede situarse en tramos altos.
Arteriografía
Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnóstico positivo 50%). Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva). Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente.
Gammagrafía
Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un menor débito (0.1-0. ml/min). Más económica, prácticamente inocua. Preconizada como buen procedimiento para optimizar la angiografía.
Centellograma con gr marcados
Los glóbulos rojos marcados con Tc 99 permanecen en la circulación hasta 48 s.f. de la infusión y se extravasan a la luz intestinal en caso de hemorragia activa. La extravasación se puede detectar como una acumulación del trazador en la gamma grafía. Detecta velocidades de sangrado mayores a 0.1 ml/min. En sospecha de una HD por divertículo de Meckel.
Laparotomía exploradora
en HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede ser de ayuda.
Otras exploraciones
TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de fístula aortoentérica 0 0 (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares). 8 3
Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica, enteroscopia.
Fuente: Manual de Emergencias en Gastroenterología y hepatología. Dr. Miguel Montoro
- Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de recidiva el límite será Hb <30%).
Si el número de concentrados trasfundidos supera la cifra de 6, habrá que administrar plasma y plaquetas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se suele recurrir a al colectomia total o subtotal de urgencia como procedimiento de rescate ante una hemorragia digestiva baja masiva no localizada.
La curación de ciertas patologías (neoplasias, Div. de Meckel ) exige resección quirúrgica.
En las hemorragias recurrentes se considera que los requerimientos transfusionales mayor a 6 UGR/ 24 hs o más de 10 en total, así como la recurrencia de tres o más episodios de una misma fuente son indicaciones quirúrgicas.
La morbimortalidad asciende notablemente en relación a otras terapéuticas utilizadas en la HDB
Fuente: Manual de Emergencias en Gastroenterología y hepatología. Dr. Miguel Montoro
BIBLIOGRAFÍA
- Manual de Emergencias en Gastroenterología y hepatología. Dr. Miguel Montoro
- Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra.
- http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico% 20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/ Hemorragia%20digestiva%20baja.pdf
- Revista virtual INTRAMED. Hemorragia Digestiva Baja
- https://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_35.pdf
