Hemorragia Obstétrica, Resúmenes de Biología

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Hemorragia Obstétrica

Maestra y E.E.P. Gloria Regalado

Anzures

Posgrado en enfermería materno infantil.

Hemorragia obstétrica

Hemorragia postparto

La hemorragia postparto se define como la pérdida

hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a

1.000 ml tras una cesárea.

Esta definición clásica presenta el inconveniente de la

subjetividad del clínico, quien tiende a subestimar

estas cifras. Es por ello que se hace necesario y

recomendable añadir que la hemorragia postparto es,

además de un sangrado excesivo, aquella que

repercute en la paciente y la hace presentar síntomas

y/o signos evidentes de hipovolemia.

A su vez, es necesario distinguir entre

hemorragia postparto precoz y tardía. La

hemorragia postparto precoz es aquella

que ocurre durante las primeras 24 horas

tras el parto. La tardía es la que acontece

después de 24 horas tras el parto hasta 6

semanas tras el mismo. Esta revisión se

centrará principalmente en las causas y

tratamientos de la hemorragia postparto

primaria (HPP), por ser generalmente

más grave.

Atonía Uterina

1. Atonía uterina: es la causa

más frecuente, siendo

responsable del 80-90% de

las HPP.

Factores de riesgo:

 sobredistensión uterina (por

gestación múltiple, hidramnios

o feto macrosoma),

 agotamiento muscular (por

parto excesivamente

prolongado, rápido y/o gran

multiparidad),

 corioamnionitis (fiebre, RPM

prolongada).

Traumas

Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o inversión

uterina.

Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de

la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio

de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante

sutura.

En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas.

Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma

conservadora, en caso contrario deben ser evacuados.

Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un

hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si

fuese necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.

Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de

riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la

cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente. Otros factores

relacionados son los partos traumáticos (instrumentales, grandes extracciones, distocias)

y la hiperdinamia / hiperestimulación uterinas.

Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se

atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino (Maniobra de

Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales

factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática

excesiva antes del alumbramiento de la placenta. Para ello pueden tomarse como

referencia los siguientes signos:

TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional

sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.

Síntomas indican hemorragia.

Leve: debilidad, sudor, taquicardia.

Moderada: palidez, oliguria.

Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea.

Tratamiento

Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una

placenta retenida o una inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a

una exploración manual del útero. La extracción manual de la placenta se efectúa

introduciendo una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la

otra mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde inferior

de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de sierra. Cuando

se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas hacia el exterior

mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un masaje con un

movimiento rotacional. Si esto no fuese suficiente y aún permaneciesen restos

intracavitarios, debería realizarse un legrado.

Después del alumbramiento de la placenta, ésta debe inspeccionarse cuidadosamente

para comprobar su integridad.

Tratamiento

Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido lugar.

 En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina.

 Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los

coágulos del segmento uterino inferior. Simultáneamente se administran de forma secuencial

fármacos uterotónicos iv:

 Oxitocina.

 Ergonovina

 Carbetocina

 Misoprostol

Si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicos la HPP no cede y

hemos descartado/ tratado otras causas distintas de la atonía (retención placentaria, desgarros

del canal genital, inversión uterina, rotura uterina), habrá que recurrir a maniobras terapéuticas

más agresivas.

La primera de estas medidas es el taponamiento uterino. Existen balones

específicamente diseñados para este propósito como es el balón de Bakri, pero si no

está disponible puede usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore. Ambos

modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con

aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos correctamente a través del

canal cervical. Así mismo disponen de orificios para el drenaje sanguíneo.

Por último, antes de recurrir a la histerectomía, puede recurrirse a la plicatura. La

plicatura es una técnica que se basa en la compresión del útero mediante suturas

transmurales, siendo la más conocida y aplicada la plicatura de B-Lynch. Ésta consiste

en una sutura continua que «abraza» el útero en su longitud

Prevención de la hemorragia post-parto

El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora de prevenir

una HPP pero hay que recordar que 2/3 de los casos se dan en mujeres sin ninguno de estos

factores.

Es por ello que debemos actuar de forma sistemática y universal en la fase de alumbramiento

de todos los partos mediante una conducta activa, que puede resumirse en los siguientes pasos.

 Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.

 Clampaje y sección precoz del cordón umbilical.

 Tracción suave y mantenida del mismo.

 Masaje uterino tras alumbramiento.