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Se ha producido un cambio de terminología respecto a las infecciones relacionadas con intervenciones quirúrgicas, para evitar la confusión entre las infecciones de las incisio- nes quirúrgicas y las de heridas traumáticas. Las infecciones de las incisiones se cono- cen ahora como infecciones de la herida quirúrgica (IHQ) [1]. Las infecciones de la herida quirúrgica se reconocen como una complicación habitual de la cirugía; se produ- cen en casi todas las intervenciones, y en hasta el 20% de los pacientes sometidos a inter- venciones intraabdominales urgentes [2]. Las complicaciones potenciales incluyen des- trucción tisular, falta o prolongación de la cicatrización correcta de la incisión, hernias ventrales y bacteriemia ocasional. Además, es posible el dolor recurrente y las cicatrices antiestéticas e incapacitantes. Las infecciones de la herida quirúrgica conducen a una morbilidad sustancial, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de los costes directos para el paciente. Todos esos factores tienen un impacto sustancial sobre los pacientes y los hospitales, y crean una enorme carga económica para el sistema de aten- ción sanitaria de Estados Unidos [3]. La disminución al mínimo de las IHQ es una prio- ridad fundamental para los cirujanos y los hospitales, con el fin de asegurar el medio ambiente más seguro para los pacientes sometidos a cirugía.
Definiciones
¿Qué constituye una IHQ? Incluso los expertos discrepan en cuanto al aspecto de la inci- sión [2]. ¿Existe celulitis de la incisión sin drenaje, o drenaje no purulento sin celulitis? ¿Es una incisión infectada que necesita reapertura, o el mejor indicador es la necesidad de tratamiento antibiótico? La mayoría de los expertos aceptan que las heridas quirúrgi- cas que no albergan líquido purulento no están infectadas, pero la falta de acuerdo sig- nifica, por otra parte, que cualquier estudio retrospectivo sobre IHQ es esencialmente no fiable e inútil, si utilizó la observación o la administración de antibióticos como criterios diagnósticos.
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*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica : [email protected] (P.S. Barie).
SAUNDERS
CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Surg Clin N Am 85 (2005) 1115 – 1135
Infecciones de la herida quirúrgica
Philip S. Barie, MD, MBA *, y Soumitra R. Eachempati, MD
Division of Critical Care and Trauma, Department of Surgery P713A, Weill Medical College of Cornell University, 525 East 68 Street, New York, NY 10021, USA
La infección puede producirse dentro de la herida quirúrgica a cualquier profundi- dad, desde la piel misma hasta la cavidad más profunda que quede después de la resec- ción de un órgano. La IHQ superficial afecta a los tejidos hasta la fascia (fig. 1), mien- tras que la IHQ profunda se extiende debajo de la fascia, pero no dentro de la cavidad. Las infecciones de órganos o espacios son subfasciales o intracavitarias, pero si guardan relación directa con la operación, se consideran formas de IHQ. La celulitis es el eritema de la piel relacionado con la infección (aunque se pueden afectar otros tejidos), sin drenaje ni fluctuación. El término «abscesos» se refiere a colecciones localizadas de material purulento dentro del tejido. Las infecciones necro- santes de las partes blandas (INPB) invaden los tejidos de forma amplia y rápida, cau- sando necrosis tisular generalizada. Cuando se afecta la fascia, la infección se denomi- na fascitis necrosante. El término «mionecrosis» designa la afectación del músculo subyacente. Sin embargo, las INPB son muy inusuales en el período postoperatorio. Dos ejemplos infrecuentes, aunque peligrosos, son las IHQ causadas por Streptococcus pneumoniae o Clostridium perfringens , que deben ser controladas como otras INPB.
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Piel
Tejido subcutáneo
Tejidos blandos profundos (fascia y músculo)
Órgano/espacio
IHQ superficial
IHQ profunda
IHQ de órgano/espacio
Fig. 1. Infecciones de la herida quirúrgica. ( Adaptado de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80.)
Epidemiología
Los problemas relacionados con la contaminación bacteriana de la herida quirúrgica han sido bien definidos [2]. Los procedimientos quirúrgicos limpios son aquellos en los que la intervención afecta sólo a las partes blandas tegumentarias y musculoesqueléticas. Se consideran procedimientos limpios-contaminados aquellos en los que se abre una vísce- ra hueca (p. ej., tracto alimentario, biliar, genitourinario, respiratorio) bajo circunstancias controladas (p. ej., cirugía de colon electiva). Los procedimientos se consideran contami- nados si se han introducido bacterias abundantes en una cavidad corporal habitualmente estéril, pero por un período de tiempo demasiado breve para permitir el establecimiento de la infección durante la cirugía (p. ej., traumatismo abdominal penetrante, enterotomía durante la lisis de adherencias para obstrucción intestinal mecánica). Se habla de proce- dimientos sucios cuando la intervención quirúrgica se realiza para controlar una infección ya establecida (p. ej., resección del colon para una diverticulitis complicada).
Surveillance System (NNIS) [4-6] (tabla 1), los factores más reconocidos son la clasifi- cación de la herida, clase 3 o más alta de la American Society of Anesthesiology (enfer- medad médica activa crónica; cuadro 2), y la duración prolongada de la operación, cuan- do la duración está por encima del percentil 75 para el procedimiento en cuestión. De acuerdo con la clasificación del NNIS, el riesgo de IHQ aumenta en proporción con el número de factores de riesgo presentes, independientemente de la contaminación de la incisión (tabla 2), y también casi con independencia del tipo de operación (v. tabla 1, fig. 2) [4].
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Tabla 1 Índice de riesgo de infecciones de la herida quirúrgica, según el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)
Clase tradicional 0 1 2 3 Todas Limpia 1,0% 2,3% 5,4% NA 2,1% Limpia/contaminada 2,1% 4,9% 9,5% NA 3,3% Contaminada NA 3,4% 6,6% 13,2% 6,4% Sucia NA 3,1% 8,1% 12,8% 7,1% Todas 1,5% 2,9% 6,8% 13,0% 2,5%
NA: no aplicable. Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992- June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.
La cirugía laparoscópica se asocia con una incidencia disminuida de IHQ bajo cier- tas circunstancias, lo que ha conducido a modificaciones de la clasificación de riesgo del NNIS [1]. Para la cirugía laparoscópica biliar, gástrica y del colon se resta un factor de riesgo si la operación se realiza a través de laparoscopio. Así pues, se ha creado una nueva categoría específicamente para esa circunstancia, que representa en esencia un factor de riesgo –1. La cirugía laparoscópica disminuye el riesgo de IHQ por varias razo- nes. Entre ellas se incluyen tamaño menor de la herida, uso limitado de la coagulación en la pared abdominal y respuesta de estrés disminuida a la lesión tisular. La apendicec- tomía laparoscópica, sin embargo, es un caso especial. Cuando no existen factores de riesgo, la incidencia de IHQ después de la apendicectomía laparoscópica disminuye sig- nificativamente, pero si existe cualquier factor de riesgo (p. ej., en caso de apendicitis perforada o si el procedimiento dura más de una hora), se pierde la ventaja. Más del 70% de las intervenciones quirúrgicas se realizan ahora sobre una base ambulatoria, lo que plantea problemas importantes para la vigilancia de la IHQ [7]. Aun- que muchas IHQ se desarrollan en los 5 a 10 primeros días después de la intervención, es posible que aparezcan hasta 30 días después. Así pues, la incidencia de IHQ depende de la autocomunicación por los cirujanos, lo que no es fiable. Por tanto, las estimacio- nes de la incidencia de IHQ en NNIS son probablemente inferiores a la realidad, aunque los datos son los mejores disponibles. Los factores derivados del paciente pueden contribuir al riesgo de IHQ. Los factores importantes incluyen: edad avanzada [8], obesidad, desnutrición, diabetes mellitus [9,10], hipocolesterolemia [11] y otros numerosos factores que no son tenidos en cuen- ta específicamente por el sistema NNIS. En un estudio sobre 2.345 pacientes sometidos
a cirugía cardíaca, la incidencia global de IHQ fue del 8,5% (199/2.345) [12]. El riesgo relativo de desarrollo de IHQ entre los pacientes diabéticos, fue de 2,29 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,15-4,54), y el riesgo relativo para los pacientes obesos (índice de masa corporal > 30) fue de 1,78 (1,24-2,55). Malone et al estudiaron a 5.031 pacien- tes sometidos a cirugía no cardíaca en un hospital del Veterans Affairs a lo largo de un período de 6 años, que terminó en 1990. La incidencia global de IHQ fue del 3,2%. Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de infección incluyeron ascitis, dia- betes mellitus, anemia postoperatoria y pérdida de peso reciente, pero no enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo ni empleo de corticoides [13]. En un estudio
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Cuadro 2. Puntuación del estado físico de la American Society of Anesthesiology (ASA)
ASA 1
Paciente sano normal ASA 2 Paciente con alteración sistémica leve o moderada, que no causa limi- taciones funcionales. Ejemplos: hipertensión, diabetes mellitus, bron- quitis crónica, obesidad patológica, edad extrema ASA 3 Paciente con alteración sistémica grave, que conduce a limitaciones funcionales. Ejemplos: hipertensión mal controlada, diabetes mellitus con complicaciones vasculares, angina de pecho, infarto de miocardio previo, enfermedad pulmonar que limita la actividad ASA 4 Paciente con trastorno sistémico grave, en potencia letal, en el que se plantea o no una intervención. Ejemplos: insuficiencia cardíaca con- gestiva, angina de pecho inestable, disfunción pulmonar, renal o hepá- tica avanzada ASA 5 Paciente en mal estado, que probablemente no sobreviva ni con ni sin intervención quirúrgica. Ejemplos: rotura de aneurisma aórtico abdo- minal, embolismo pulmonar, lesión cefálica con presión intracraneal aumentada ASA 6 Cualquier paciente en el que la intervención quirúrgica se considere urgente. Ejemplo: ASA 4E
Datos del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21; con permiso.
la administración profiláctica de antibióticos por vía oral o parenteral. La microbiología de la IHQ depende del tipo de operación realizada, con aumento de la probabilidad de infección por bacilos gramnegativos después de la cirugía gastrointestinal. Sin embargo, la mayoría de las IHQ están causadas por cocos grampositivos (tabla 3) [15], entre ellos Staphylococcus aureus , estafilococos coagulasa negativos (usualmente Staphylococcus epidermidis ) y especies de Enterococcus , gérmenes que en su mayor parte proceden de la piel. En la cirugía de cabeza y cuello (cuando se penetra en estructuras faringoesofá- gicas), y en los casos de cirugía intestinal, pueden causar IHQ las bacterias entéricas aerobias (p. ej., Escherichia coli ) y anaerobias (p. ej., Bacteroides fragilis ).
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Tabla 3 Microbiología de la infección de la herida quirúrgica
Prevalencia Patógeno (% de aislados) Staphylococcus 19 Staphylococcus coagulasa negativo 14 Especies Enterococcus 12 Escherichia coli 8 Pseudomonas aeruginosa 8 Bacilos gramnegativos aerobios diversos 8 Especies Enterobacter 7 Especies Streptococcus 6 Especies Klebsiella 4 Bacterias anaerobias diversas 3 Bacterias grampositivas aerobias diversas 2
Datos de Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428-42.
Preparación preoperatoria
El paciente debe ser evaluado respecto a factores que puedan ser corregidos durante el período preoperatorio, antes de la cirugía electiva. Si es posible, se debe dar tiempo a que las lesiones cutáneas abiertas cicatricen, y el paciente no debe sufrir ningún tipo de infección bacteriana. Si puede, el paciente debe dejar de fumar, preferiblemente un mes antes de la cirugía. Se duchará con un jabón antibacteriano la noche antes de la opera- ción. No se debe afeitar la noche previa, puesto que el riesgo de IHQ aumenta clara- mente por las bacterias que colonizan los inevitables cortes pequeños y abrasiones [16]. Se prestará particular atención al estado de nutrición. Los pacientes obesos deben perder tanto peso como les sea posible sin peligro. Los pacientes desnutridos pueden benefi- ciarse incluso con un ciclo breve de nutrición enteral suplementaria. Tan poco como 5 días de nutrición enteral pueden reducir de modo significativo el riesgo de IHQ [17,18].
Profilaxis antibiótica y riesgo de infección de la herida quirúrgica
La administración de antibióticos antes de la cirugía para reducir la IHQ postoperatoria se usa con frecuencia, y resulta beneficiosa en muchas circunstancias. Sin embargo, esos
antibióticos sólo protegen la incisión quirúrgica, y no son una panacea. Si no se admi- nistra correctamente, la profilaxis antibiótica no será efectiva y puede resultar peligrosa. Algunos pacientes se benefician con la profilaxis antibiótica, y otros no. El riesgo de IHQ aumenta con el grado de contaminación de la herida (p. ej., contaminada frente a limpia), con independencia de otros factores de riesgo (v. cuadro 2) [6], y con el núme- ro de factores de riesgo para un determinado tipo de operación (v. tabla 2). La profilaxis antibiótica está claramente indicada para la mayoría de las operaciones limpias-conta- minadas y contaminadas (o potencialmente contaminadas). La administración de anti- bióticos para las operaciones sucias representa el tratamiento para una infección, no una forma de profilaxis, y, por tanto, no nos ocuparemos más de ese tratamiento. Un ejem- plo de operación potencialmente contaminada es la lisis de adherencias para la obstruc- ción mecánica del intestino delgado. En ese caso, la isquemia intestinal no se puede pre- decir con exactitud antes de la cirugía, y existe la posibilidad de una enterotomía durante la lisis de adherencias, con aumento al doble del riesgo de IHQ. Un ejemplo de opera- ción limpia-contaminada en la que no siempre está indicada la profilaxis antibiótica es la colecistectomía electiva [19]. La profilaxis antibiótica sólo está indicada para la cirugía biliar de alto riesgo; se consideran pacientes con riesgo elevado los mayores de 70 años, los diabéticos y los sometidos recientemente a instrumentación del tracto biliar (p. ej., endoprótesis biliar [19]). La gran mayoría de los pacientes sometidos a colecis- tectomía laparoscópica no requieren profilaxis antibiótica [20]. La cirugía de colon electiva es un caso especial entre las operaciones limpias-conta- minadas, y están evolucionando las prácticas habituales en ese campo [21]. Desde el punto de vista histórico, la preparación intestinal mecánica para reducir las heces del intestino aumenta la seguridad de la cirugía del colon. La preparación intestinal antibió- tica, estandarizada en la década de 1970 mediante la administración oral de neomicina no absorbible y eritromicina, redujo el riesgo de IHQ hasta su tasa presente de aproxi- madamente el 4 al 8%, dependiendo del número de factores de riesgo. La preparación mecánica ambulatoria es ahora habitual antes de la cirugía electiva del colon, pero las tres dosis de antibióticos orales, aproximadamente 18, 17 y 10 horas antes de la cirugía, ya no se administran sistemáticamente, a favor de la profilaxis antibiótica parenteral. Se emplea una dosis de cefoxitina parenteral o de ampicilina-sulbactam (o una quinolona o un monobactam más metronidazol, en los pacientes con alergia a la penicilina), admi- nistrada dentro de la hora previa a la incisión cutánea [21]. La profilaxis antibiótica está controvertida para la cirugía limpia. Cuando se corta el hueso (p. ej., craneotomía, esternotomía) o se inserta una prótesis, en general está indi- cada la profilaxis antibiótica. La controversia se centra en los casos de cirugía limpia de las partes blandas (p. ej., mama, hernia). Un ensayo prospectivo aleatorizado ha demos- trado algún beneficio con la profilaxis, pero los resultados se ven confundidos por una frecuencia de infección mayor de la esperada en el grupo de control [22]. ¿Qué antibióticos se eligen entre la plétora de fármacos disponibles? La selección se basa en cuatro principios. En primer lugar, el fármaco debe ser seguro. En segundo lugar, el fármaco debe tener un espectro apropiadamente estrecho de cobertura de los patóge- nos relevantes. En tercer lugar, el fármaco no debe ser uno de los usados para el trata- miento clínico de la infancia, debido a la posibilidad de desarrollo de resistencia si el antibiótico se usa demasiado. Por último, el fármaco se debe administrar durante un
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so venoso, existe poca necesidad de profilaxis antibiótica oral excepto en el caso de ciru- gía del colon. ¿Durante cuánto tiempo se deben administrar los antibióticos profilácticos? La nece- sidad de hemostasia de la incisión quirúrgica crea un medio isquémico. Es posible que los antibióticos no penetren de forma adecuada en la incisión, inmediatamente después de la cirugía, a causa de la hipoperfusión creada por la división y cauterización de vasos. La profilaxis preoperatoria con una sola dosis debe ser la norma [26], con la dosificación intraoperatoria descrita anteriormente. Por desgracia, el uso excesivamente prolongado es frecuente y en potencia peligroso para el paciente. Una pauta de 24 horas es el régi- men común para la cirugía ortopédica y cardíaca/vascular, debido en parte a la falta de datos para sugerir otra cosa. Aparte del trasplante de órganos sólidos, en el que la inmu- nosupresión terapéutica ha convertido en estándar los regímenes de 48 horas, la profila- xis antibiótica prolongada no es necesaria. En particular, no se deben administrar anti- bióticos como cobertura para drenajes o sondas permanentes, en el líquido de lavado ni como sustitutos de una buena técnica quirúrgica. Los antisépticos o antibióticos tópicos preoperatorios también pueden contribuir a la prevención de IHQ. Una ducha preoperatoria con jabón antiséptico (p. ej., povidona yodada) debe ser una parte estándar de la preparación para la cirugía, aunque se omite con frecuencia. La pomada de mupirocina al 2%, aplicada en los orificios nasales de los pacientes portadores crónicos de S. aureus , también reduce el aumento de la incidencia de IHQ, característico del estado de portador crónico de estafilococos [27,28]. La prolongación de la profilaxis antibiótica más allá de 24 horas no sólo no propor- ciona beneficios, sino que también se puede asociar con varias complicaciones. La enfermedad relacionada con Clostridium difficile (ERCD) es debida a la rotura del equi- librio normal de la flora intestinal, que conduce a la proliferación de C. difficile produc- tor de enterotoxina. Está aumentando la incidencia de ERCD nosocomial [29]. El espec- tro de la enfermedad es amplio, y abarca desde la infección asintomática hasta la colitis transmural, en potencia letal, con infarto o perforación. Aunque prácticamente cualquier antibiótico puede causar ERCD, incluso después de la administración de una sola dosis, la profilaxis antibiótica prolongada aumenta claramente el riesgo. La profilaxis prolon- gada también aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales tardías, no relacionadas con la herida quirúrgica, y la emergencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos. Tanto la neumonía como las infecciones relacionadas con catéteres han sido asociadas con profilaxis antibiótica prolongada [29,30], así como con la emergencia de IHQ cau- sadas por SARM [31].
Situación actual de la profilaxis antibiótica en Estados Unidos
Bratzler et al [32] han resumido la situación actual de la profilaxis antimicrobiana para la cirugía mayor en Estados Unidos [32]. Se realizó un estudio retrospectivo de 34. ingresos de pacientes del Medicare, en 2.965 hospitales para casos agudos, entre los his- toriales de pacientes sometidos a cirugía abierta cardíaca-torácica, cirugía vascular, ciru- gía colorrectal, artroplastia con articulación total de cadera y de rodilla, e histerectomía abdominal y vaginal, durante 2001. Sólo el 55,7% de los pacientes (54,8-56,6%) reci- bieron una dosis de antibióticos en la hora previa a la cirugía, si bien los fármacos elegi-
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dos estuvieron de acuerdo con las guías publicadas en el 92,6% (92,3%-92,8%) de las ocasiones. De modo desconcertante, la profilaxis antimicrobiana se suspendió dentro de las 24 horas siguientes a la cirugía en sólo el 40,7% (40,1%-41,2%) de las ocasiones, y dentro de las 12 primeras horas en sólo el 14,5%. Está claro que un gran número de pacientes son expuestos cada día a un riesgo aumentado, por administración excesiva de antibióticos profilácticos.
Profilaxis antibiótica de las infecciones relacionadas con traumatismos
La lesión traumática es profundamente inmunosupresora, y los pacientes traumatizados experimentan alto riesgo de infecciones. La incidencia global de infección después del traumatismo es, aproximadamente, del 25% [33], con la misma probabilidad de infec- ción de las heridas (o de la incisión realizada como parte del tratamiento) y de infección nosocomial. Ciertos patrones de lesión particulares guardan relación independiente con morbididad infecciosa, incluyendo shock hemorrágico, necesidad de transfusión san- guínea, contaminación intensa de la herida, lesión del sistema nervioso central, lesión del colon, lesiones toracoabdominales combinadas, lesiones de cuatro o más órganos y mayor gravedad de la lesión [34]. Ciertas características del traumatismo aumentan la complejidad de la situación. Evi- dentemente, se deben administrar antibióticos después del traumatismo, y los tejidos lesio- nados son vulnerables. Los pacientes en shock presentan hipotensión y vasoconstricción, lo que puede disminuir la penetración tisular de los antibióticos. La pérdida de sangre con- tinuada puede conducir a la pérdida del antibiótico con la sangre, sobre todo si el fármaco se une en alta proporción a las proteínas, o si el antibiótico se administra antes de contro- lar la hemorragia. Los cambios de los líquidos corporales y la hipoalbuminemia posterior a la lesión pueden causar fluctuaciones importantes en el volumen de distribución, que quizás sean difíciles de estimar. Como resultado, se ha postulado la conveniencia de admi- nistrar dosis más altas de antibióticos para profilaxis de la infección postraumática. A pesar del alto riesgo, deben aplicarse los principios básicos de la profilaxis anti- biótica: uso de un fármaco seguro, de espectro estrecho, durante un período breve defi- nido (ciertamente, no más de 24 h), preferiblemente con papel limitado en el tratamien- to de la infección (es decir, una cefalosporina de primera o segunda generación) [27]. Múltiples estudios indican de forma inequívoca que 24 horas de profilaxis con una cefa- losporina de segunda generación es todo lo que se necesita después de un traumatismo abdominal penetrante, incluso en presencia de una lesión del colon o de shock [35]. Aunque la gravedad de la lesión aumenta el riesgo de infección, la lesión grave no justi- fica la prolongación de la profilaxis quirúrgica [29]. Tal prolongación aumenta el riesgo de infección subsiguiente resistente a los antibióticos, sin beneficio para el paciente.
Medio ambiente del quirófano
Gran parte de lo que se da por garantizado en el quirófano moderno puede conducir, si se producen fallos, a una incidencia aumentada de IHQ. Los elementos de diseño correc- to, el mantenimiento de las instalaciones y el comportamiento en el quirófano, han sido revisados teniendo en cuenta la evidencia científica disponible [16].
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que ayuden a elegir entre la multiplicidad de técnicas, por lo que éste es un campo en el que muchas veces parecen prevalecer la tradición y la anécdota sobre la ciencia y la sabiduría. Los tejidos deben ser manipulados con suavidad, y se debe minimizar el uso del electrocauterio para la hemostasia [40]. Con respecto al cierre de la herida, la ense- ñanza tradicional ha aconsejado dejar abiertas las incisiones de alto riesgo después de la cirugía, para proceder al cierre primario tardío con suturas o adhesivos, aproximada- mente 4 días después de la intervención, si para entonces la incisión tiene buen aspecto. Si se considera que la incisión «no está preparada» o si fracasa el cierre primario tardío, se deja que la herida cicatrice por segunda intención, en un proceso que tarda semanas y consume recursos preciosos de atención domiciliaria. Tal metodología quizás no sea menos satisfactoria para el científico o el defensor de la medicina basada en pruebas. Pero a los pacientes ciertamente no les gustan las incisiones abiertas. ¿Se puede usar el cierre primario en las incisiones contaminadas? Existen datos dis- pares. Parece que las incisiones de apendicectomía con división de músculos se pueden cerrar de forma primaria. Los cirujanos pediátricos han estado haciéndolo rutinaria- mente, y el análisis de decisión indica que el cierre primario proporciona buena relación coste-efectividad, si la tasa de IHQ es inferior al 27% [41]. Sin embargo, las técnicas en el cuidado de la herida que pueden ser apropiadas para las incisiones de apendicectomía, quizás no lo sean para las incisiones abdominales más grandes. Un estudio prospectivo con gran número de pacientes demostró que el cierre primario de incisiones abdomina- les contaminadas en la línea media condujo a más fracasos de la cicatrización y mayor coste que el cierre primario tardío [42]. Es probable que los drenajes colocados en las incisiones causen más infecciones de las que evitan. Se impide el sellado de la herida por epitelización, y el drenaje se con- vierte en un conducto que mantiene abierta una puerta para la invasión de la herida por los patógenos colonizadores de la piel. Varios estudios de drenajes colocados en incisio- nes limpias o limpias-contaminadas demuestran que no disminuyen la frecuencia de IHQ [43,44]; de hecho, la frecuencia aumenta [45-49]. Si se considera que los drenajes imponen un riesgo y proporcionan poco beneficio, se deben usar rara vez y eliminar lo antes posible [50]. Bajo ninguna circunstancia se debe prolongar la profilaxis antibióti- ca para «cubrir» los drenajes permanentes. La irrigación de la herida sigue siendo objeto de controversia como medio para redu- cir el riesgo de IHQ. Existe poca información para sugerir que el lavado habitual de una incisión con solución salina a presión baja reduce el riesgo de IHQ [51], pero el lavado a presión alta (es decir, la irrigación con pulsos) puede ser beneficioso [52]. Un cuerpo de conocimientos cada vez mayor sugiere que los antibióticos tópicos colocados en la incisión durante la cirugía pueden minimizar el riesgo de IHQ [53-55], pero pudiera ser deseable obtener el mismo resultado con antisépticos tópicos en vez de con antibióticos, para minimizar la posibilidad de desarrollo de resistencia.
Período postoperatorio
Transfusión de sangre
En cirugía y traumatología, las transfusiones de sangre son habituales y pueden resultar imprescindibles. Existen pocas alternativas para las transfusiones en un contexto agudo.
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Sin embargo, los pacientes intervenidos con estado hemodinámico estable toleran bien las concentraciones de hemoglobina > 7 g/dl [56]. Un conjunto de datos cada vez mayor sugiere que la transfusión de sangre se debe evitar, si es posible. Las transfusiones san- guíneas han sido asociadas con aumento de la tasa de infección nosocomial, después del traumatismo abdominal penetrante, independientemente de los factores relacionados, como shock o hemorragia aguda [57]. Además, las transfusiones de sangre han sido aso- ciadas con mayor gravedad de la lesión y aumento del volumen de transfusión en pacien- tes traumatológicos no seleccionados [58]. La transfusión de 6 a 20 unidades de sangre durante las primeras 12 horas después de un traumatismo múltiple guardó relación con el riesgo aumentado de infección nosocomial [59], e incluso la transfusión de una sola unidad conllevó un riesgo demostrable en otro estudio [60]. El riesgo de infección aumentó con el volumen total de transfusión, sobre todo cuando se emplearon bolsas de sangre que habían permanecido almacenadas durante más de 14 días [59]. Un metaaná- lisis reciente estimó que la transfusión de cualquier volumen de concentrado de hema- tíes aumenta a más del triple el riesgo de infección nosocomial, en comparación con la ausencia de transfusión [61]. La postulada «lesión por almacenamiento» es compleja, pero incluye cambios de la afinidad por el oxígeno, disminución de la fluidez de la membrana y la deformabilidad de los hematíes, acortamiento del tiempo en la circula- ción, y consecuencias biológicas de la generación y liberación de citocinas. Reciente- mente, estudios observacionales han sugerido que la transfusión a pacientes en situación crítica eleva el riesgo de infección nosocomial [62], puede empeorar la disfunción de órganos y aumenta la mortalidad [63].
Hiperglucemia, nutrición y control de la glucosa en sangre
La hiperglucemia tiene varios efectos deletéreos sobre la función inmunitaria del hués- ped, sobre todo por alterar la función de los neutrófilos y los fagocitos mononucleares. La hiperglucemia también es un marcador del catabolismo y de la resistencia a la insu- lina, relacionados con la respuesta al estrés quirúrgico, e indica que la administración de insulina exógena puede mejorar el estado catabólico. El control deficiente de la glucemia durante la cirugía y en el período perioperatorio aumenta el riesgo de infección y empeora la evolución de la sepsis. Los pacientes dia- béticos sometidos a cirugía de derivación cardiopulmonar tienen un riesgo más alto de infección de la incisión esternal, y de las incisiones para la resección de venas en las extremidades inferiores [64]. El control estricto de la glucemia por el anestesiólogo durante la cirugía disminuye el riesgo. La hiperglucemia moderada (> 200 mg/dl) en cualquier momento durante el primer día después de la operación aumenta cuatro veces el riesgo de IHQ después de la cirugía no cardíaca [65]. En un gran ensayo aleatorio de pacientes operados en situación crítica, la administración de insulina exógena para man- tener las concentraciones de glucosa en sangre por debajo de 110 mg/dl se asoció con una disminución de la mortalidad del 40%, menor número de infecciones nosocomiales y menor disfunción de órganos [66]. El metaanálisis de los aproximadamente 35 ensa- yos existentes indica que el riesgo de infección postoperatoria disminuye de modo sig- nificativo con el control estricto de la glucosa, independientemente de que el paciente tenga o no diabetes mellitus [67].
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Para disminuir las tasas de infección asociadas con la cirugía plástica, los investiga- dores están estudiando el uso de expansores tisulares implantables, impregnados en sus- tancias antimicrobianas [75]. El Dermabond (Ethicon, Somerville, NJ), un adhesivo tisular de octilcianoactilato, proporciona una barrera efectiva contra las especies bacte- rianas grampositivas y gramnegativas, móviles e inmóviles [76]. El adhesivo es no inva- sivo, fácil de aplicar y sella la incisión rápidamente, en comparación con otros métodos. Un material de sutura antibacteriano, conocido como VICRYL Plus Antibacterial (Ethi- con), puede inhibir S. aureus , S. epidermidis y cepas de Staphylococcus resistentes a la meticilina (SARM y SERM). El hilo de poliglactina está recubierto de triclosano (2,2,4’-tricloro-2’-hidroxi-difenil éter), un antiséptico usado en muchos productos comerciales, activo contra las bacterias grampositivas comunes causantes de IHQ. El tri- closano parece suprimir la adherencia de las bacterias grampositivas viables a la sutura, y difundirse en los tejidos adyacentes para proporcionar un efecto antibacteriano de larga duración. Las concentraciones más altas de triclosano pueden inhibir también las bacterias gramnegativas. La adición de triclosano al tapizado no altera las propiedades de manipulación ni las características de rendimiento de la sutura [78,79]. El Kerlix Antimicrobial Dressing (Tyco Health Care , Mansfield, MA), contiene poli- hexametileno biguanida, un componente antimicrobiano que resiste a la colonización bacteriana dentro del apósito y reduce la penetración de bacterias a su través [80]. Este componente puede proporcionar protección contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y micóticos [80]. La flora cutánea nativa no resulta afectada, y favorece el mantenimiento de las defensas del huésped [80]. Sin embargo, cualquier beneficio resulta cuestionable una vez que se produce la epitelización de la incisión (alrededor de 24 horas). El Acticoat con Silcryst Nanocrystals (Smith & Nephew, Largo, FL) es un apósito antimicrobiano efectivo. El tapizado de plata nanocristalina destruye un amplio espec- tro de bacterias en tan sólo 30 minutos, y es efectivo durante por lo menos 3 días [81]. El apósito Acticoat tiene tres capas: un núcleo interno absorbente, empaquetado entre capas externas de red de polietileno tapizadas de plata, con baja adherencia. La plata nano- cristalina protege la zona de la herida frente a la contaminación bacteriana, mientras que el núcleo interno mantiene el medio ambiente húmedo para facilitar la curación de la herida. El Acticoat 7 (Smith & Nephew), otro apósito con función de barrera antibacte- riana, tiene cinco capas: dos capas de un núcleo interno absorbente, alternando con tres capas de red de polietileno tapizada con plata de baja adherencia. El Acticoat y el Acti- coat 7 se pueden usar en heridas crónicas y quemaduras, pero se desconoce su beneficio para una incisión quirúrgica vulnerable.
Tratamiento de la infección de la herida quirúrgica
Sólo una constante ha guiado el tratamiento de la IHQ establecida: incisión y drenaje de la herida. Muchas veces son suficientes la apertura de la incisión y la aplicación de cui- dados básicos (p. ej., apósitos de gasa de algodón empapados en solución salina), siem- pre que la incisión se abra lo bastante para facilitar las curas y el diagnóstico de las alte- raciones asociadas. Una incisión demasiado pequeña puede conducir a fracaso del control de la infección. La mayoría de los preparados distintos de la solución salina fisio-
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lógica aplicados a los apósitos (p. ej., solución de Dakin modificada, solución de ácido acético al 0,25%), suprimen realmente la proliferación de fibroblastos y pueden retrasar la cicatrización secundaria. La apertura adecuada de la incisión es esencial no sólo para obtener el control de la infección sino también para diagnosticar y tratar cualquier proceso asociado, como necrosis de la piel, del tejido subcutáneo o de la fascia, que requiera desbridamiento; dehiscencia de la fascia o evisceración con necesidad de reconstrucción de la pared abdominal; o drenaje desde debajo de la fascia, que podría indicar una infección de órga- no o espacio o una fístula entérica. Sin control de las complicaciones, una IHQ puede ser difícil o imposible de erradicar. El tratamiento antibiótico no es necesario para la IHQ no complicada, abierta y dre- nada adecuadamente y que recibe cuidado local apropiado. De modo similar, si no están justificados, el cultivo y las pruebas de susceptibilidad del drenaje carecen de valor y pueden omitirse. Aunque se tomen muestras para cultivo, no se recomiendan las torun- das de drenaje, puesto que el riesgo de contaminación por la flora cutánea comensal es alto, lo que reduce su utilidad. Como alternativa se recomienda la recogida de muestras de tejidos o de pus, con técnica aséptica y en condiciones anaerobias, para estudio microbiológico. Los antibióticos pueden estar indicados si existen indicios de toxicidad sistémica (p. ej., fiebre, leucocitosis), o celulitis que se extiende más de 2 cm por fuera de la inci- sión. Los antibióticos también están indicados como tratamiento complementario de varias de las complicaciones mencionadas anteriormente. La elección de antibióticos se define por la operación realizada a través de la incisión y los gérmenes infecciosos pro- bables, como ya se ha dicho. En la mayoría de los casos está indicada la cobertura con- tra los cocos grampositivos. El cierre de la herida por segunda intención puede tardar mucho y causar deformi- dades. Proliferan los informes sobre cierre de la herida ayudado por vacío (CAV). Los presuntos beneficios de los apósitos CAV incluyen inflamación reducida, aumento de la actividad de los fibroblastos, mejoría de la higiene por aspiración continua del líquido, y contracción y cierre más rápidos de la herida [82]. Sin embargo, esos beneficios siguen siendo dudosos en ausencia de datos clase 1 definitivos.
Resumen
El hecho de favorecer el proceso de la cicatrización tiene importancia tanto para el ciru- jano como para el paciente. Ciertos principios intemporales siguen siendo importantes, entre ellos la preparación del paciente, la aplicación cuidadosa de la técnica estéril y las medidas para el control de la infección, el uso juicioso a corto plazo de antibióticos y la minimización de las intervenciones que alteran las defensas del huésped. Los factores de crecimiento, los apósitos de hidrocoloide de plata y la aplicación de apósitos de presión negativa pueden favorecer la cicatrización de heridas crónicas, mientras que los mate- riales de sutura, los apósitos y los dispositivos protésicos tapizados permiten reducir la incidencia de IHQ. Sin embargo, se ha demostrado que el cumplimiento de las normas establecidas reduce la incidencia de IHQ en un 27% [83]. La reducción de las IHQ al mínimo posible debe ser el objetivo de todos los cirujanos y sistemas sanitarios.
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