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QUE ES EL PRE OPERATORIO:
es todo lo que vamos a hacerle al pc antes de ser operado y empieza desde que le indicamos la cirugía hasta que le operemos. Empieza cuando el cirujano decide tiene un paciente le examina, decide operarle se hace un diagnostico quirúrgico y termina cuando el paciente firma el consentimiento informado. Actos a realizar a pacientes que van a ser operados. compren el tiempo entre la indicación qx y la cirugía misma. Se inicia cuando el cirujano decide operar al paciente y termina cuando esta firma el consentimiento informado. Son siempre lo mismo: NO, depende. Este pre operatorio es igual: no, va a depender de algunos factores, depende del estado del paciente estos factores, en muy diferente un paciente anciano que uno joven, es muy diferente un pc con 85 años y una hernia inguinal que probablemente ya sea pre operado del corazón es hipertenso o es diabético, en cambio la misma patología hernia inguinal en un paciente de 20 años joven, no tiene ni una patología de base no tiene ninguna comorbilidad, entonces lógicamente en este paciente joven con buen estado el tiempo del pre operatorio es m{as corto que un paciente con comorbilidades. CUANTO DURA EL PRE OPERATORIO: Varía de acuerdo a: El estado del paciente : un anciano con comorbilidades será estudiado más tiempo. La patología que motiva la cirugía : hay patologías que requieren muchos estudios. Este pc que le voy a operar de una hernia inguinal no necesita muchos estudios, necesita: análisis de sangre, radiografía de tórax, electro cardiograma y nada más; en cambio un pc que tiene una litiasis coledociana va a necesitar: una ecografía, una colangioresonancia, tenemos que opacificar la vía biliar y después todos los análisis de rutina; un paciente con cáncer de estómago: va a necesitar una endoscopia, un tac, una eco endoscopia. Entonces depende mucho de la patología. También importa el momento de la cirugía : depende si la cirugía es: PROGRAMADA, URGENCIA, EXTREMA URGENCIA. TIPOS DE CIRUGIA: La programada : hay tiempo suficiente para la preparación: de días, semanas o meses. Hay tiempo para todo es lo mejor, lo que le conviene al médico y al pc, porque tengo días, semanas o meses para preparar la cirugía, por ejemplo, un paciente de 80 años con hernia inguinal del lado derecho se tiene que operar tengo tiempo suficiente para preparar al pc para cuando le condicione para tratar su insuficiencia renal, si esta desnutrido para nutrirle bien, si esta con una infección urinaria vamos a tratarle si infección o sea es muy bueno porque tengo tiempo para prepararle al pc. De urgencia: se dispone de horas para poner al paciente en condiciones de cirugía. ya no es tan interesante porque tengo que tengo pocas horas, entra un paciente con una obstrucción intestinal tengo unas cuantas horas a mi favor, pero tampoco puedo esperar 4 a 5 horas entonces tenemos que ver que vamos a hacer en estas horas que nos quedan, pero peritonitis : se tiene que operar de urgencia puedo esperar cuanto: 1, 2 horas, 2 horas y media podría y después ya tengo que entrar a operar no puedo esperar tanto tiempo, se tarda el tiempo que necesito para hacer todos los estudios que necesito que vamos a ver cuáles son también. Una cirugía de extrema urgencia: el pre operatorio prácticamente desaparece porque hay peligro de muerte. Ahí ya no hay tiempo para nada, ya hay peligro de muerte el pre operatorio ya desaparece prácticamente porque entra el paciente a urgencias y de ahí nomás ya a quirófano, a veces el medico apenas se viste, a veces apenas da tiempo de ponernos un guante, porque esos casos son de vida o muerte. LA QX PROGRAMADA:
La que se programa con mucha antelación, El paciente llega le hacemos un dx y le preparamos cuando esté en condiciones, hay tiempo para someter al paciente a estudios, llegar a un dx correcto y operar al paciente cuando este esté en condiciones. Es la condición ideal para el paciente y el médico. Ejemplos: colecistitis crónica calculosa, hernia inguinal no complicada, una eventración no complicada, tiroidectomía por un bocio, cáncer de tiroides le pedimos sus estudios en 4 a 6 días se opera o es un cáncer de estómago si decidimos operarlo le hacemos los estudios depende de la rapidez de los medios con que contemos, pero el pc se está operando dentro de la semana. COMO EMPIEZA EL PRE OPERATORIO: Historia clínica: anamnesis: motivo de consulta, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes remotos de la enfermedad actual, hábitos, hacemos toda la historia clínica, pasamos al examen físico por aparatos y sistemas, el abdomen termina con un tacto vagina y rectal. Tenemos el dx y después vamos a ver que estudios pedirle. Recabar datos de qx anteriores : si es que el paciente tuvo una cirugía es muy importante preguntar de que se operó, cuando se operó, como se operó: laparoscopia abierta, por ejemplo, que le hicieron, que vino en la anatomía patológica, si era cáncer si tuvo algún tratamiento posterior si le hicieron quimioterapia, radioterapia, que órganos le resecaron, después es muy importante los antecedentes patológicos personales: si el pc es diabético, hipertenso, alérgico, si tuvo alguna enfermad. resultado de una aneurisma patológica, tratamiento complementario de algún cáncer, uso de medicamentos, órganos resecados, incisiones anteriores, ATCD de alergias. ATCD patológicos familiares: (cáncer, tipo, grado de consanguinidad, etc). Es importante sobre el cáncer porque tienen una base genética muy fuerte, nos podrían ayudar para el dx. LABORATORIO: va a depender de que se opera el paciente, una hernia voy a pedir: hemograma, eritrocedimentacion, glicemia, perfil renal: urea creatinina, TP es tiempo de protrombina, plaquetas, electrolitos, tipificación siempre, la albumina porque eso nos va a mostrar si el pc está o no bien nutrido, orina simple y con eso ya nos podemos ir. Ahora si el paciente tiene un cáncer gástrico a todo esto yo le voy a sumar, marcadores tumorales, hepatograma, entonces depende de la patología le puedo pedir perfil lipídico, si en cáncer de tiroides perfil tiroideo. Entonces depende mucho el laboratorio de que patología, puede ser poco o mucho. Hemograma, VSG. Glicemia. Urea, creatinina. Crasis sanguínea, tipificación. Electrolitos. Albumina. Orina simple. Dependiente del paciente de los controles médicos anteriores o de la patología se puede pedir ciertos análisis específicos: Como un perfil lipídico. hepatograma. Un perfil tiroideo. Marcadores tumorales, etc. PREPARACION PRE OP: ECG: arritmias, bloqueos de rama, antiguo infarto de miocardio, etc. Si hay algo raro le envió al cardiólogo para que le examine al pc y nos pueda decir que tal se encuentra
Después al pc le van a enviar al clínico, recuerden no hagan esto pero recuerden que se hace, hay varias clasificaciones una de ellas es esta donde se evalúa el riesgo cardiaco que presentan los pacientes que se van a operar en cirugías no cardiacas, entonces el riesgo del que paciente fallezca o tenga complicaciones por una cuestión de origen cardiaco pero en cirugías que no tengan nada que ver con el corazón, le opero del estómago pero puede morir por un problema cardiaco. Son 9 factores de riesgo con una puntuación y muestran las 4 clases y voy sumando. (el Dr. empieza a leer el cuadro y suma). Entonces son clasificaciones que ayudan al cirujano para saber si el paciente está bien o no, ejemplo una clase IV del cuadro 22% de complicaciones mayores y muerte cardiaca en un 56% y se opera de una hernia inguinal del lado derecho no complicada, esa hernia se puede complicar ejemplo riesgo de que esa hernia se estrangule 10% contra 56% de probabilidad de muerte cardiaca en ese caso no vale la pena que se opere , en ese caso decimos el riesgo quirúrgico es muy alto sobre pasa a la patología que en este caso es la hernia inguinal. No vamos a operar se queda el pc con su hernia. CLASIFICACION DE ASA: valoración anestesiológica: Otra clasificación ASA o clasificación americana de anestesiología. Miden 6 tipos de pacientes, el riesgo estimado de mortalidad que plantea la anestesia para distintos estados del paciente. (luego empieza a leer el cuadro el DR.) si el anestesista se da cuenta que el riesgo es muy grande se compara con los beneficios que se obtendría con la cirugía y con los riesgos que tendría la cirugía en ese paciente o sea que gana operándose vs si no se opera vs el % de muerte que va a tener si se va a cirugía y eso se y eso se mide y a veces decimos no vale la pena operar, porque tiene más riesgo que beneficio y a veces podemos decir no, e riesgo es bajo y el beneficio alto se opera. CONSENTIMIENTO INFORMADO: BASES: es el respeto a la autónoma del pc para decidir sobre su cuerpo, su salud, me opero o no. Se basa en 3 principios o pilares:
- Competencia y capacidad intelectual para comprender: el pc tiene que saber entender porque si yo le explico con términos médicos y no entendió nada y al final me firma el consentimiento no tiene ningún valor porque el pc firmo algo que no entendía, entonces tengo q hablarle para que entienda que lo que le voy a hacer.
- Información es entregada adecuada y oportunamente: no puedo darle un papel fírmame este consentimiento a las 7 y media y a las 8 ya se opera, estás de acuerdo o no y el pc no tiene tiempo de digerir, entonces esto es con tiempo en un ambiente tranquilo, hablando.
- Las decisiones son formadas libre y voluntariamente: esto es todas las cx menores y mayores, porque si bien es cierto esto es un acto que el pc está de acuerdo con lo que le vas a hacer no significa que el médico no pueda realizar una negligencia y dañar al pc igual el medico va a tener que responder por sus actos. Este consentimiento se aplica a todo acto terapéutico independientemente del riesgo y no exime al médico de su negligencia , su responsabilidad, esto solo demuestra que el pc sabe lo que se le va a hacer y elige lo que se va a hacer Es un acto médico.
Debe darle el médico, explicarle todo lo que se le va a hacer y después el pc decide firmar o no, esto entonces lo realiza el médico no es el personal administrativo porque esto permite una interacción con el pc, generando confianza, calmando al pc y familiares. QUE LE INFORMA EL MEDICO OBLIGATORIAMENTE AL PC: Todo, como va a estar el ambiente lo que se le va hacer, lo que no, como puede encontrarse después de operarse ejemplo puede encontrarse con un tubo de traqueotomía o una colostomía, tubo endotraqueal y no puede ni hablar porque este sedado pero el pc ve todo sabe que está en terapia pero no puede hablar. Información completa, gradual, no sesgada, ambiente tranquilo, con tiempo: DX de su enfermedad. (Se le explica) Gravedad-pronóstico. Tiempo de cirugía a realizar. Diversas opciones de tratamiento- ventajas, desventajas. (de 1 método vs otro). Morbilidad-mortalidad relacionadas. Probabilidad de re intervención y de estudios no previstos. Probabilidad de trasfusiones (testigos de jehova, ostomias, etc). (esto es muy importante antes de la cirugía y no sobre la marcha o tendremos problemas legales, si no quieren firmar el medico también tiene derecho a negarse a operar). Probabilidad de internación en UTI. CONSENTIMIENTO INFORMADO: El acuerdo quien firma es el paciente no es el pariente ni las tías, etc. Siempre se le cuenta al paciente y es el quien decide a quien se le va a contar. El acuerdo lo firma el pc mayor de edad, Si es menor de edad, firman los padres. Si es analfabeto se le hace con las huellas dactilares. Si esta inconsciente: es la persona responsable, a veces pacientes ancianos muy mal estado general y ya hay que tomar decisiones y el pc no puede hablar no entiende, en ese caso se le explica al encargado y el encargado decide y firma por el pc. Cada hospital tiene su formulario. TENEMOS EXCEPCIONES: Situaciones de peligro para la salud pública, cuarentena por ejemplo allí la libertad están cortadas, Emergencias: tenemos donde el derecho o prioridad de la vida sobre pasa al derecho a la libertad de elegir lo que uno quiere para uno mismo. En el caso por ejemplo de los abortos. Órdenes judiciales: hidratación en pc en huelga de hambre. Puede ser que un juez a pesar de que un pc no quiere saber nada de nada y no quiere q se le hidrate y el juez ordena que se le alimente y se le hace a la fuerza. PARA EVITAR PROBLEMAS LEGALES: La mejor forma de defenderse: es establecer una excelente relación médico paciente-familiar. La PREPARACION PSICOLÓGICA: Es importante porque el pc tiene miedo a la cirugía, al dolor, a no despertarse más, a la extracción de sangre, a la muerte a quedar mutilado, despertar con ostomias, etc. está ansioso, estresado, no sabe lo que le espera, es un ambiente hostil para el pc, puede entrar en depresión que puede hacer más lenta y complicada el post. Operatorio, por eso el médico debe tratar de darle confianza al pc, crear empatía. El pc debe saber que le espera en el post op. Si tendrá una SNG, vesical, traqueostomia, ostomias, amputación de miembro, UTI, etc. Está demostrado que si se hace esta preparación, disminuye la estancia hospitalaria y hay menos dolor. ( el Dr. da ejemplos nomás de casos ejemplo colonostomia y se le explica y toma todo bien).
LA LIMPIEZA INTESTINAL: antes se limpiaba con enemas y con laxantes y ATB, hoy ya no se usa ni ATB ni enemas, ni laxantes y lo que se hace se da por vía oral se da manitol o solución hipertónica da diarrea y ya está. En su domicilio o el día antes de la cirugía, en quirófano sobre el aparato digestivo facilita la evacuación post op. Da confort al pc. INTERNACIÓN: lo ideal es el día de la cirugía (por el peligro de infección hospitalaria) porque hay gérmenes que se pasean por el hospital entonces no vale la pena que un pc que se va a operar dentro de 3 días esté en su cama porque se va a infectar y ahí se va todo al tacho, entonces lo ideal es que venga justo antes de su cirugía. LA VIA VENOSA: es periférica o central, también tenemos que corregir cualquier droga, cualquier pc que va a entrar a quirófano tiene q tener su vía. MECICACIÓN VÍA ORAL: suprimir AAS, anti inflamatorios por lo menos 3-5 días antes (interviene en la función plaquetaria). Sedantes la noche antes se le puede dar en caso de ansiedad. Reposo gástrico de algunas horas. PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA: Es muy importante porque fíjense la TVP (trombosis venosa profunda) produce el 10% de muertes hospitalarias y 29% de muertes post op. La prevención incluye: 1. medidas generales : el pc se mueve rápido en la cama eso es la movilización precoz, aún en la cama. 2. Métodos farmacológicos : heparina de bajo peso molecular o heparina sódica. Son drogas que se ponen sub cutáneo antes de la cirugía.
- La heparina sódica no fraccionada 2) la heparina de bajo peso molecular o HBPM se prefiere más, 2-12 hs antes de la cirugía, vía SC, en el cáncer se aconseja su uso post alta, es discutible. La combinación de métodos hace más efectiva la profilaxis, o sea de los 3 mejor , ejemplo se le podría hacer a primera hora movilización precoz todos los días antes de la cirugía, después el día de la cirugía 2 horas antes heparina sódica o la de bajo peso molecular y el pc va a quirófano con las medias. 3. Métodos mecánicos: promueve la circulación sanguínea reduciendo la estasis venosa y estimulando la actividad fibrinolítica de células endoteliales. Se hace con 1. Medidas elásticas de compresión: desde el ingreso al alta y 2. Botas elásticas de compresión neumática. En la imagen se ve las medias y a medida que suben comprimen menos pero comprime hasta llegar a la raíz del muslo. Después tenemos también unas botas de compresión, en este caso no es una bota hay otras que llegan por encima de la rótula, es un manguito que infla aire y desinfla es decir prácticamente hace un masaje de manera que la sangre vaya de la periferia a la profundidad y eso circule siempre entonces evite la remura? venosa en el miembro inferior. VESTIMENTA: Cuidado con esto porque el pc tiene que quitarse todo, cita todo lo q se le saca el dr. Se le coloca gorro quirúrgico. Cubrir pelvis. Cuerpo con bata que se cierra y abre por detrás. Quitar todo cosmético. Esmalte de uñas. Anillos, cadenas. Prótesis bucales. Lentes de contacto. Ropa interior de algodón evitar nylon, poliéster, poliamida por el bisturí eléctrico que puede hacer que se encienda. RASURADO Y LAVADO DE SITIO QX: antes se hacía hoy en día ya no si es necesario se hace antes de entrar a quirófano con máquina de afeitar no con jilep o hoja porque eso puede producir micro traumatismos y ser punto de partida de gérmenes y se peluquea toda la zona que se va a usar nomás
El baño la noche antes o el día de la cirugía no ha demostrado su eficacia. Rasurar solamente vellos que molestan al campo. Minutos antes de la cirugía. En urgencias incindir lejos del sitio infectado. Usar maquinita automática no hojas de afeitar. Tratar primero todas las infecciones de piel antes de la cirugía. SNG Y SONDA VESICAL: se le hace en quirófano con paciente anestesiado en caso de ser necesario. Es lo ideal. CUIDADO CON EL CONTROL DE LA HIPOTERMIA: Enlentece reacciones químicas y enzimáticas. Retarda la coagulación. Altera función inmunitaria la función oxidativa de neutrófilos. Vasoconstricción generalizada. Reduce el flujo sanguíneo del campo quirúrgico. Disminuye tención tisular de O2. Aumenta las infecciones de la HO (heridas operatorias) y estos son candidatos a otras dx que son las eventraciones. Se recomienda monitorizar la T per op. 36,5 grados C. Por eso es que van a ver un sensor que entra por el ano del paciente post operado, y después va al monitor. Otra posibilidad es una manta térmica que está conectado a la pared y calentar porque el paciente está desnudo y encima le paso sangre, suero que esta frio le puedo volver hipotérmico, entonces por eso tengo que calentar la sangre los líquidos que voy a introducir ponerle una manta un calentador y controlar la temperatura. CIRUGÍA DE URGENCIA: lo que se realiza en pocas horas luego de internado el pc. No hay tiempo suficiente para poner en condiciones ideales al paciente. Hay que ponerle en las mejores condiciones que se pueda no siempre se logra. Ejemplos: ap aguda, colecistitis aguda, peritonitis aguda generalizada, heridas penetrantes de abdomen, obstrucción intestinal. Hacer lo básico hecho en la cirugía programada pero en menos tiempo: historia clínica, examen físico, laboratorio, rx de tórax, eventualmente otros estudios radiológicos, ECG, corrección metabólica-hidrosalina-cardiovascular-renal. No hay tiempo para la corrección nutricional-pulmonar-enfermedad crónica. Sopesar riesgo beneficio con clínicos, intensivistas, anestesistas. Ir a cx de la mejor manera posible. Colocación de los 3 tubos: entra a la sala de urgencias y le ponemos nada por boca hidratación parenteral.
- Le ponemos una vía central o periférica.
- 2. SNG: porque el paciente está vomitando, si sabemos que el pc comió algo su estómago esta distendido le ponemos para vaciar su estómago porque si el pc tiene líquido y se le intuba al momento de hacerlo el pc puede aspirar el contenido gástrico. Verificar el tipo de líquido, evitar aspiración, lavado gástrico, descomprime estómago y asas (cierre más fácil).
- 3. Sonda vesical: sirve para medir la orina, es importante porque no podemos operar a un pc en el que se va a usar drogas que se eliminen por riñón y que son nefrotoxicas en un pc que no tiene ya luego función renal porque esta deshidratado entonces yo puedo producirle una necrosis tubular grave al pc y volverlo con insuficiencia renal entones cuidado el pc tiene que estar bien hidratado. Medir diuresis mínima para la cirugía, 1 - 2 ml/kilo peso/hora es una buena diuresis , muchas drogas se eliminan por el riñón. Permite controlar color de la orina durante la cirugía. CIRUGIA DE EXTREMA URGENCIA: Ya no tenemos tiempo para nada.
