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LECTURAS 3 Mediciones epidemiologicas .pdf
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Pr i nc ipal e s m e didas en e pid e mi o l o gía
Alejandra Moreno-Altamirano, C. D., M. en C .,(1)^ Sergio López-Moreno, M. C .,(2) Alexánder C orcho-Berdugo, M. C .(2) Concep to de medición, variables y escalas na vez que se ha identificado un problema cientí- fico y se ha aventurado una explicación hipoté- tica, es necesario someterla a prueba. Para contrastar la hipótesis se requiere descomponerla en un conjunto suficientemente pequeño de variables susceptibles de ser evaluadas empíricamente. Si los procedimientos empíricos no refutan la hipótesis planteada ésta se acepta como probablemente verdadera. En pocas pa- labras, este es el camino que el científico sigue más frecuentemente al realizar su trabajo. Dado que en la mayoría de los casos es necesario medir las variables durante la contrastación empírica de la hipótesis, la medición resulta un procedimiento indispensable en la práctica científica. En epidemiología, el proceso de investigación es similar al utilizado en el resto de las ciencias. Cuando se investiga la salud de la población también se pro- ponen una o varias explicaciones hipotéticas que pos- teriormente son sometidas a contrastación empírica. En este proceso, los conceptos de medición y de variable resultan fundamentales. Concepto de variable La función de las variables consiste en proporcionar información asequible para descomponer la hipóte- sis planteada en sus elementos más simples. Las va- riables pueden definirse como aquellos atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una situación a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar diversos valores. Para su estudio es necesario medir- las en el objeto investigado, y es en el marco del pro- blema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el carácter de variables. De acuerdo con la relación que guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables res- puesta). Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera como inde- pendiente (o causa) y a la segunda como dependiente (o efecto). En los estudios epidemiológicos la enfer- medad o evento es por lo general la variable depen- diente y los factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independien- tes, o exposición. No obstante, el concepto de depen- dencia e independencia es contextual, es decir, obedece al modelo teórico planteado. Una vez que se han iden- tificado las variables el investigador debe definirlas de manera operativa, especificando el método y la escala con las cuales llevará a cabo su medición. El uso de variables permite a la epidemiología la elaboración de modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la dinámica de la salud poblacional. En los modelos más sencillos (por ejemplo, en los mo- delos en los que se considera una sola exposición y un solo daño o evento) las variables generalmente se ex- presan en tablas simples de dos categorías mutuamente excluyentes (llamadas dicotómicas), representadas por la ausencia y la presencia de la exposición y la (1) Departam ento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. (2) Dirección de Políticas y Planeación, Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México. Solicitud de sobretiros: Alejandra Moreno Altamirano. Depto. de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Correo electrónico: gamoreno @ servidor.unam.mx A CTUALIZ ACIONES
A CTUALIZ ACIONES^ Moreno - Al t ami r a no^ A y^ co l. ausencia y la presencia del evento. Al combinar ambas categorías se forma una tabla con dos filas y dos co- lumnas, conocida como tabla tetracórica o tabla de 2 por 2. Cuando, en cambio, existen más de dos cate- gorías de exposición, o varias formas de clasificar el evento, esta relación se expresa en tablas de varias co- lumnas y varias celdas. En este texto se analizará la elaboración de medidas epidemiológicas basadas en categorías dicotómicas y el uso de tablas de 2 X 2. Concepto de medición La medición consiste en asignar un número o una ca- lificación a alguna propiedad específica de un indivi- duo, una población o un evento usando ciertas reglas. No obstante, la medición es un proceso de abstrac- ción. En términos estrictos no se mide al individuo sino cierta característica suya, abstrayéndola de otras propiedades. Uno no mide al niño sino que obtiene información sobre su estatura o su peso. Además, lo que se hace es comparar el atributo medido en otros individuos (o en el mismo individuo en otro momen- to), con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo o cuando se presenta en condiciones distintas de las originales. Para medir es necesario seguir un proceso que consiste, en breves palabras, en el paso de una entidad teórica a una escala conceptual y, posteriormente, a una escala operativa. En general, los pasos que se siguen durante la me- dición son los siguientes: a) se delimita la parte del evento que se medirá, b) se selecciona la escala con la que se medirá, c) se compara el atributo medido con la escala y, d) finalmente, se emite un juicio de valor acerca de los resultados de la comparación. Para medir el crecimiento de un menor, por ejemplo, primero se selecciona la variable a medir (la edad, el peso, la ta- lla); luego se seleccionan las escalas de medición (me- ses cumplidos, centímetros, gramos); inmediatamente después se comparan los atributos con las escalas se- leccionadas (un mes de edad, 60 cm de talla, 4 500 gra- mos de peso) y, por último, se emite un juicio de valor, que resume la comparación entre las magnitudes en- contradas y los criterios de salud aceptados como vá- lidos en ese momento. Como resultado, el infante se califica como bien nutrido, desnutrido o sobrenutrido. Como se puede notar, la medición es un proceso instrumental sólo en apariencia, ya que la selección de la parte que se medirá, de la escala de medición y de los criterios de salud que se usarán como ele- mentos de juicio deben ser resultado de un proceso de decisión teórica. En otras palabras, sólo puede medirse lo que antes se ha concebido teóricamente. La medi- ción, sin embargo, nos permite alcanzar un alto grado de objetividad al usar los instrumentos, escalas y cri- terios aceptados como válidos por la mayor parte de la comunidad científica. Principales escalas de medición Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y or- dinal) y cuantitativas (de intervalo y de razón). Un re- quisito indispensable en todas las escalas es que las categorías deben ser exhaustivas y mutuamente exclu- yentes. En otras palabras, debe existir una categoría para cada caso que se presente y cada caso debe poder colocarse en una sola categoría. Escala nominal La medición de carácter nominal consiste simplemente en clasificar las observaciones en categorías diferentes con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad. De acuerdo con el número de categorías resultantes, las variables se clasifican en dicotómicas (dos cate- gorías) o politómicas (más de dos categorías). En las escalas nominales no es posible establecer un orden de grado como mejor o peor, superior o inferior, o más o menos. La asignación de códigos numéricos a las categorías se hace con el único fin de diferenciar unas de otras y no tienen interpretación en lo que se refiere al orden o magnitud del atributo. Como ejem- plos de este tipo de medición en la investigación epi- demiológica se pueden mencionar el sexo (masculino ³0´, femenino ³1´), el estado civil (soltero, casado, viu- do, divorciado), la exposición o no a un factor X, y el lugar de nacimiento, entre otras. Escala ordinal En contraste con las escalas nominales, en este tipo de medición las observaciones se clasifican y ordenan por categorías según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada característica. Por ejemplo, se puede clasificar a las personas con respecto al gra- do de una enfermedad en leve, moderado o severo. Si se llega a utilizar números en este tipo de escalas su única significación consiste en indicar la posición de las distintas categorías de la serie y no la magnitud de la diferencia entre las categorías. Para la variable antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe una diferencia de grado entre leve y severo, pero no es posible establecer con exactitud la magnitud de la di- ferencia en las enfermedades de una u otra personas.
A CTUALIZ ACIONES Moreno - Al t ami r a no^ A y^ co l. En las tasas, el numerador expresa el número de eventos acaecidos durante un periodo en un número determinado de sujetos observados. A diferencia de una proporción el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en ob- servación sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo-persona de seguimiento. Por ejemplo, la observación de 100 individuos libres del evento durante un año corres- ponde a 100 años-persona de seguimiento; de manera similar, 10 sujetos observados durante diez años co- rresponden a 100 años-persona. Dado que el periodo entre el inicio de la observa- ción y el momento en que aparece un evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser horas, días, meses o años, dependiendo de la na- turaleza del evento que se estudia. El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo dado en una pobla- ción entre el tiempo-persona total (es decir, la suma de los periodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presen- tar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras tasas. número de eventos ocurridos en una población en un periodo t Tasa= sumatoria de los periodos durante x una potencia de 10 los cuales los sujetos de la población libres del evento estuvieron expuestos al riesgo de presentarlo en el mismo periodo Razones Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos even- tos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones. En el primer caso, un ejemplo es la razón de residencia hombre: mujer en una misma pobla- ción. Si en una localidad residen 5 000 hombres y 4 000 mujeres se dice que, en ese lugar, la razón de residen- cia hombre:mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que signi- fica que por cada hombre residen ahí 0.8 mujeres. Esta cantidad se obtiene como sigue: Razón hombre: mujer= 4 000^ = 0. 5 000 En este caso, también se podría decir que la razón hombre:mujer es de 10:8, pues esta expresión aritmé- tica es igual a la primera (1:0.8). En el segundo ejemplo se encuentran casos como la razón de tasas de mortalidad por causa específica (por ejemplo, por diarreas) en dos comunidades. En este caso, la razón expresaría la relación cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad secundaria a diarreas registrada en la primera ciudad y la tasa de mortalidad secundaria a diarreas registrada en la segunda. La razón obtenida expresa la magnitud re- lativa con la que se presenta este evento en cada po- blación. Si la tasa de mortalidad por diarreas en la primera ciudad es de 50 por 1 000 y en la segunda de 25 por 1 000 la razón de tasas entre ambas ciudades sería: RTM= tasa de mortalidad en la ciudad B^ = 50 X 1 000^ = 2. tasa de mortalidad en la ciudad A 25 X 1 000 Donde RTM es la razón de tasas de mortalidad (en este caso, por diarreas) entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razón de 1:2, lo que si- gnifica que por cada caso en la ciudad A hay 2 en la ciudad B.