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Enfermedades infecciosas
PARTE 8
208 Leptospirosis
Rudy A. Hartskeerl, Jiři F. P. Wagenaar
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de importancia mundial
cuyo evidente resurgimiento se ilustra en los brotes recientes en todos los
continentes. La enfermedad se debe a especies patógenas de Leptospira y se
caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas, que van
desde la infección asintomática hasta la fulminante y letal. En su forma
leve, la leptospirosis puede manifestarse con síntomas inespecífi cos, como
fi ebre, cefalea y mialgia. La leptospirosis grave, caracterizada por ictericia,
disfunción renal y diátesis hemorrágica, a menudo se denomina síndrome
de Weil. Con o sin ictericia, la hemorragia pulmonar grave se reconoce
cada vez más como una forma de presentación de la enfermedad grave.
ETIOLOGÍA
Las especies Leptospira son espiroquetas de la orden Spirochaetales y la
familia Leptospiraceae. Antes, el género Leptospira incluía dos especies: la
L. interrogans patógena y la L. bifl exa, de vida libre, ahora llamadas L. inte-
rrogans sensu lato y L. bifl exa sensu lato, respectivamente. En la actualidad
se han descrito 22 especies de Leptospira de estado patógeno (10 especies),
207e Treponematosis endémicas
Sheila A. Lukehart
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Las treponematosis endémicas son enfermedades crónicas que se transmi-
ten por contacto directo, casi siempre durante la infancia, y como la sífi lis,
pueden causar manifestaciones tardías graves años después de la infección
inicial. Estas enfermedades se producen por organismos muy relacionados
con Treponema pallidum subespecie pallidum, el agente etiológico de la
sífi lis venérea (cap. 206). La frambesia, la pinta y la sífi lis endémica se dis-
tinguen de la sífi lis venérea por su modo de transmisión, edad de contagio,
distribución geográfi ca y manifestaciones clínicas. Sin embargo, existe
cierta superposición de los factores de cada una. Por lo general, la frambe-
sia prolifera en las zonas tropicales húmedas de varias regiones, la sífi lis
endémica se encuentra sobre todo en climas áridos y la pinta se localiza en
focos templados en América. Por lo general, estas infecciones se limitan a
áreas rurales de países en desarrollo y se observan en los países desarrolla-
dos sólo entre los inmigrantes recientes de regiones endémicas.
más fuerte en personas sin infección por VIH y en quienes sí la presen-
tan, pero reciben tratamiento antirretroviral eficaz.
INMUNIDAD A LA SÍFILIS
La rapidez de la aparición y la evolución de la resistencia adquirida a T.
pallidum después de infección natural o experimental depende de la mag-
nitud del estímulo antigénico, el cual a su vez obedece al tamaño del inóculo
infectante (cantidad de microorganismos) y la duración de la infección
antes del tratamiento. Se considera que tanto la reacción humoral como la
celular tienen importancia central para la aparición de inmunidad y para
la cicatrización de las lesiones tempranas. La infi ltración celular, sobre
todo por linfocitos T y macrófagos, genera un entorno de citocinas TH1
compatible con la eliminación de microorganismos por parte de los ma-
crófagos activados. Los anticuerpos específi cos intensifi can la fagocitosis,
que es indispensable para la destrucción de T. pallidum mediada por ma-
crófagos. Algunos datos recientes revelan variación antigénica de la pro-
teína TprK, que quizá permita la persistencia de la infección y determine
cierta susceptibilidad a la reinfección por otra cepa. Estudios comparati-
vos del genoma detectaron algunas variaciones de secuencia entre las ce-
pas de T. pallidum. Las cepas pueden diferenciarse por medio de métodos
de tipifi cación molecular y se está estudiando una correlación potencial
entre el tipo molecular y las manifestaciones clínicas.
si se le aplicó tratamiento con penicilina en el tercer trimestre o si es
difícil vigilar de modo seriado al niño. El LCR debe estudiarse para ob-
tener valores de referencia antes del tratamiento. La penicilina es el
único fármaco recomendado para tratar la sífilis en lactantes. En las
guías de 2010 de los CDC se incluyen recomendaciones específicas
para tratar a lactantes y niños de mayor edad.
REACCIÓN DE JARISCHHERXHEIMER
Al comenzar el tratamiento contra la sífilis puede surgir una reacción
impresionante, aunque por lo regular benigna, que comprende fiebre,
escalofríos, mialgias, cefaleas, taquicardia, taquipnea, aumento del re-
cuento de neutrófilos circulantes y vasodilatación con hipotensión leve.
Se cree que esta reacción es una respuesta a las lipoproteínas liberadas
por T. pallidum en fase de muerte. La reacción de Jarisch-Herxheimer
aparece en cerca de 50% de los pacientes con sífilis primaria, en 90% de
los que tienen la enfermedad secundaria y en una proporción menor de
aquéllos con enfermedad en etapa ulterior. El cuadro clínico se reduce
en un lapso de 12 a 24 h. El eritema y el edema de las lesiones mucocu-
táneas se acentúan en los sujetos con sífilis secundaria. Es necesario
advertir a los pacientes sobre la posible aparición de estas molestias y
que pueden tratarse de manera sintomática. Para atender esta respues-
ta, que es leve y transitoria, no se necesitan esteroides ni otros antiinfla-
matorios.
VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La eficacia de las medidas terapéuticas debe valorarse por medios clí-
nicos, al tiempo que se vigila que el título determinado mediante VDRL
o RPR disminuya a la cuarta parte (p. ej., de 1:32 a 1:8). Los individuos
con sífilis primaria o secundaria deben valorarse seis y 12 meses des-
pués de recibir tratamiento, y las personas con sífilis latente a los seis,
12 y 24 meses. Se recomienda una revisión clínica y serológica más
frecuente (tres, seis, nueve, 12 y 24 meses) en aquéllos con infección
concomitante por VIH, sin importar la fase en que se encuentre la sífilis.
Después del tratamiento correcto de la sífilis primaria o secundaria
seropositiva, en su primer episodio, disminuyen poco a poco los títulos
de VDRL o RPR y se vuelven negativos a los 12 meses en 40 a 75% de
los casos primarios seropositivos y en 20 a 40% de los casos secunda-
rios. Los individuos con infección por VIH o antecedente de algún
cuadro previo de sífilis tienen menos probabilidad de perder la reacti-
vidad en las pruebas de VDRL o RPR. La velocidad de decremento de los
títulos serológicos parece ser menor y los fracasos terapéuticos defini-
dos con la serología son más frecuentes en pacientes con infección por
VIH que entre quienes no la presentan. Sin embargo, es posible que el
tratamiento antirretroviral eficaz reduzca estas diferencias. Hay que
pensar en repetir el tratamiento si las respuestas serológicas no son
adecuadas o si persisten o reaparecen los signos clínicos. Es difícil dife-
renciar el fracaso terapéutico de una reinfección, por lo que es indis-
pensable estudiar el LCR y administrar tratamiento de la neurosífilis si
hay anomalías; pero si éste es normal, se administran medidas contra la
sífilis latente tardía. Una minoría de pacientes que recibe tratamiento
por sífilis temprana experimenta un aumento de la concentración de
una dilución en los primeros 14 días después del tratamiento; sin em-
bargo, este aumento no repercute en el resultado serológico a los seis
meses del tratamiento. A menudo los individuos con sífilis latente tar-
día al inicio tienen títulos bajos de VDRL o RPR y algunos no tienen la
disminución cuádruple después de recibir penicilina. En estos pacien-
tes no está justificado repetir el tratamiento, salvo que aumente el títu-
lo o aparezcan signos y síntomas de sífilis. Las pruebas treponémicas
pueden seguir siendo positivas a pesar de tratar la sífilis seropositiva,
por lo que estos estudios no sirven para vigilar la respuesta al trata-
miento.
La actividad de la neurosífilis (sintomática o asintomática) guarda
una mejor relación con la pleocitosis en el LCR y tal variable constituye
el índice más sensible de respuesta al tratamiento. El análisis del LCR
debe repetirse cada seis meses hasta que el recuento celular sea nor-
mal. La pleocitosis en el LCR disminuye a valores normales después de
tres a 12 meses en personas tratadas de manera adecuada que no
tengan infección por VIH. La persistencia de pleocitosis leve en perso-
nas infectadas por VIH quizá se deba a la presencia de éste en el LCR; a
veces es difícil distinguir entre esta situación y la ineficacia terapéutica.
Los niveles altos de proteínas en el LCR disminuyen con más lentitud y
el título de VDRL en dicho líquido disminuye poco a poco en el trans-
curso de varios años. En personas tratadas por neurosífilis, una reduc-
ción a la cuarta parte del título de RPR en suero guarda una relación
positiva con la desaparición de las anomalías del LCR; esta relación es
