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Dirección General de Epidemiología

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de

Cólera

Secretaría de Salud

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud

Dirección General de Epidemiología

ISBN en trámite

Francisco de P. Miranda 177, 5° Piso

Unidad Lomas de Plateros, CP 01480

Delegación Álvaro Obregón

México, Distrito Federal

Tel. 52 (55) 5337 16 00

www.epidemiologia.salud.gob.mx

Impreso en México

Dirección General de Epidemiología

Cuitláhuac Ruiz Matus Director General de Epidemiología

María Eugenia Jiménez Corona Directora General Adjunta de Epidemiología

José Alberto Díaz Quiñonez Director General Adjunto del InDRE

Ricardo Cortés Alcalá Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

José Cruz Rodríguez Martínez Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles

Javier Montiel Perdomo Director de Investigación Operativa Epidemiológica

Martín Arturo Revuelta Herrera Director de Información Epidemiológica

Carmen Guzmán Bracho Directora de Diagnóstico y Referencia

Lucía Hernández Rivas Directora de Apoyo y Servicios Técnicos

Laura Rosario Reyes Aparicio Subdirectora de Operación de la Dirección General Adjunta de Epidemiología

Diana Alex Flores Romero Subdirectora de Operación de la Dirección General Adjunta del InDRE

Grupo Técnico Interinstitucional del

Comité Nacional Para La Vigilancia Epidemiológica

(CoNaVE)

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica

INTRODUCCIÓN

El cólera es una Enfermedad Diarreica Aguda causada por la ingesta de Vibrio cholerae O1 u O139 toxigénicos en vehículos como alimentos, incluyendo agua.

La séptima pandemia de cólera se inició en 1961 al descubrirse los primeros casos en la isla de Sulawesi, Indonesia. Desde esa nación asiática el padecimiento se extendió a otros continentes pero fue hasta 1991 cuando la enfermedad hizo acto de presencia en el Continente Americano. Antes de ese año se habían presentado algunos casos autóctonos en residentes de las regiones costeras de Texas y Louisiana en los EUA.

El 29 de enero de 1991 las autoridades de salud de la ciudad costera de Chancay, Perú (Figura 1) reportaron la ocurrencia de un gran brote de enfermedad diarreica aguda deshidratante que afectó primordialmente a adultos. Las subsecuentes investigaciones médicas, epidemiológicas y de labora- torio identificaron al agente causal como Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor, serotipo Inaba.

Figura 1. Brote de Enfermedad diarreica en Chancay, Perú, 29 de enero de 1991.

A pesar de las medidas de prevención y control que incluyeron limitaciones al tráfico de ali- mentos y agua, así como la suspensión de eventos deportivos internacionales (Mundial Juvenil de Fútbol de 1993 en Ecuador), el padecimiento se propagó a otras naciones americanas.

En México, desde fines del Siglo XIX no se habían presentado casos de cólera; en la presente pandemia el primer caso de cólera detectado en nuestro país ocurrió el 13 de junio de 1991 en la pequeña comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de Goleta en el Estado de México. (Figura 2).

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica

MARCO LEGAL

El presente Manual de Vigilancia Epidemiológica se sustenta en lo descrito en el Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Así mismo lo que en materia de vi- gilancia epidemiológica establece el Título Octavo, Capítulo Segundo, Artículo 136 fracción III de la Ley General de Salud. Y en el Título Octavo, Capítulo Segundo, Artículos 134 fracción IV de la misma Ley, la Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas realizarán vigilancia epidemiológica, prevención y control de cólera, Artículo 136 que señala la obligatoriedad de no- tificación inmediata a la Secretaría de Salud o la autoridad sanitaria más cercana de los casos de cólera y el Artículo 138 que señala los responsables de dar aviso de los casos de Cólera.

Lo establecido en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana. PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica, que establece la obligatoriedad y procedimientos generales de vigi- lancia de casos de Cólera.

Las acciones de vigilancia se amparan de igual manera en lo referido en el artículo 32 bis 2, del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, donde se especifica las competencias de la Direc- ción General de Epidemiología aplicables a la vigilancia epidemiológica de cólera.

El presente Manual sustituye las anteriores versiones de manuales de vigilancia epidemioló- gica de Cólera.

JUSTIFICACIÓN

Se calcula que cada año se producen entre 3 a 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones en 50 países en el mundo, donde África había sido la región más afectada hasta el 2011, sin embargo, con la introducción de cólera en Haití, país con graves problemas de sanidad, donde han ocurrido cerca de 600 mil casos y 7 500 defunciones, (incidencia de 5,941 por 100,000 y letalidad del 1.2 por 100) han ubicado a la Región de América como el primer lugar en morbilidad y mortalidad por Cólera.

La actual epidemia de Cólera se ha dispersado a otros países del Continente Americano como República Dominicana, donde han sido notificados 25,978 casos y 411 defunciones o Cuba donde el padecimiento había estado ausente por 100 años.

Los datos anteriores demuestran la importancia del cólera en la salud pública en el mundo y, la amenaza que representa a los países que actualmente se encuentran libres de este padecimiento o lo mantienen bajo control epidemiológico, como es el caso de México donde solo se han identi- ficado casos aislados de manera oportuna, gracias al sistema de vigilancia epidemiológica.

Con el propósito de evitar el resurgimiento de los casos de cólera por cepas ya existentes en el país o, por la introducción de nuevas variantes como la que circula en Haití, se hace necesario el fortalecimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica con énfasis en el monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda (EDA) y la notificación e investigación inmediata de

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todo caso probable de cólera que orienten la toma de decisiones del control de este padecimiento con probado potencialmente explosivo para la ocurrencia de brotes y defunciones.

En México, el estudio de la EDA, dentro de la cual se incluye el cólera, está considerada dentro del SINAVE de manera global, lo que dificulta su caracterización específica dada la amplia gama de manifestaciones clínicas que impiden caracterizar a los diversos agentes etiológicos causantes de daño a la salud de la población. Por tal motivo para el estudio del cólera se establece el Sistema Especial de Vigilancia de Cólera en el que se desarrollan los procedimientos y estrategias especí- ficas de vigilancia epidemiológica que permitan la detección y seguimiento oportuno de los casos probables, el análisis de los determinantes y áreas de riesgo, así como la evaluación de la operati- vidad del sistema para garantizar la obtención de información de calidad que orientar las acciones de control, mismos que se presentan en el presente Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de Cólera.

OBJETIVO GENERAL

Proporcionar los lineamientos específicos para la vigilancia epidemiológica de Cólera que per- mita la obtención de información epidemiológica de calidad para orientar la implementación de las acciones de prevención y control.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Proporcionar los procedimientos específicos para la vigilancia epidemiológica de Cólera.
• Establecer los criterios y procedimientos para el análisis de la información epidemiológica necesarios para la identificación de riesgos.
• Emitir recomendaciones sustentadas en evidencias epidemiológicas que orienten la apli- cación de las medidas de prevención y control.
• Especificar los mecanismos de evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica de Cólera.
• Establecer los lineamientos para la toma y proceso de muestras de laboratorio de Cólera.
• Monitorear los agentes etiológicos involucrados en la transmisión de Cólera.

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La enfermedad afecta principalmente a personas de bajo nivel socioeconómico, con higiene deficiente y que no disponen de servicios sanitarios adecuados. Los varones suelen constituir los primeros casos ya que están más expuestos a los diversos factores de riesgo (consumo de agua de río, consumo de alimentos callejeros). Las mujeres enferman en segundo lugar y al ser mane- jadoras de alimentos se constituyen en fuentes de infección para el resto de los miembros de la familia. Los niños alimentados al seno materno son más resistentes a enfermar y a sufrir cuadros diarreicos graves.

GENERALIDADES

MICROBIOLOGÍA DEL V. CHOLERAE

Vibrio es un género de la familia Vibrionaceae que incluye 36 especies, doce de las cuales son patógenas potenciales para el hombre y dentro de las cuales se encuentra V. cholerae.

V. cholerae es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo que mide de 1.5 a 2.5 (m de largo y 0.5 a 0.8 (m de ancho; en cultivos jóvenes (< de 18 h) se observa en forma de coma y a veces, en forma de S, es catalasa y oxidasa positivo y aunque crece bien en los medios de cultivo habi- tuales de laboratorio, el medio selectivo de elección es el agar TCBS (Tiosulfato-Citrato-Bilis-Sa- carosa) donde las colonias crecen lisas de 2-4 mm de diámetro, de color amarillo y muy pegajosas.

V. cholerae es un habitante común del ambiente marino y se ha encontrado íntimamente asociado con especies de vertebrados e invertebrados (peces, mariscos y zooplancton). Además se puede aislar de agua dulce de ríos, corrientes y lagos. El ser humano es un huésped incidental y transitorio pero es quien disemina la bacteria hacia las fuentes de agua y a los alimentos.

Para explicar la sobrevivencia de V. cholerae en el medio marino diversos autores han propues- to que pueden existir tres mecanismos:

1. Los microorganismos pueden ser recuperados de cuerpos de agua en estado de vida libre, particularmente cuando la temperatura del agua y la concentración de materia orgá- nica es elevada.
2. Los vibriones se asocian a sustratos específicos como la quitina de mariscos o copépo- dos mediante la producción de una enzima específica, la quitinasa. Este ciclo se favorece en condiciones de pobreza de nutrientes; aparentemente Vibrio sobrevive más tiempo asocia- do a la quitina de artrópodos marinos que en estado de vida libre. Por tanto esta asociación no es sólo un mecanismo para la persistencia ambiental sino también para la diseminación del microorganismo.
3. Vibriones viables pero no cultivables; los microorganismos tienen alterada su morfología con decremento de su tamaño y de su actividad metabólica. Estas formas parecen pro- ducirse como respuesta a la escasez de nutrientes aunada a una limitación en superficies particuladas a las cuales adherirse (epibiótica). Las formas viables pero no cultivables se pueden detectar por inmunofluorescencia ya que no crecen sobre medios no selectivos.

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Las cepas de V. choleare que causan brote son los serogrupos O1 y el O139. El O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, está confinado al Asia Sudoriental.

Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias.

Hace poco se identificaron nuevas cepas variantes en varias partes de Asia y África. Las obser- vaciones indican que estas cepas causan un cuadro de cólera más grave con tasas de letalidad más elevadas. Se recomienda ejercer una vigilancia epidemiológica cuidadosa de las cepas circulantes.

V. cholerae O

Con base en su antígeno somático más importante, el lipopolisacárido (LPS), actualmente se conocen 198 serogrupos de V. cholerae. Cada serogrupo se define por un suero monoespecífico; el V. cholerae O1 se define con ese nombre ya que aglutina con el suero O1 mientras que a los 198 restantes serogrupos se les denomina genéricamente como NO O1.

Con base en sus características fenotípicas, propiedades metabólicas, susceptibilidad a bac- teriófagos y a antimicrobianos, V. cholerae O1 se divide en dos biotipos: Clásico y El Tor. Estos biotipos se dividen de acuerdo a diversos antígenos somáticos en tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. El antígeno flagelar es compartido por todos los serogrupos por lo que no sirve para distinguirlos (figura 3).

Figura 3. Clasificación de V.cholerae

La mayoría de las cepas de V. cholerae se consideraban susceptibles a los antibióticos co- munes pero en 1977 aparecieron en Tanzania cepas multirresistentes a ampicilina, cloranfenicol, tetraciclina y otros antimicrobianos. Después del primer reporte se presentaron brotes similares causados por cepas multirresistentes.