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MANUAL

PARA EL

MANEJO DE LA

VÍA CLÍNICA

DR. MARCO A. LÓPEZ

MANUAL

DR. MARCO A. LÓPEZ JIMÉNEZ

PARA EL

MANEJO DE LA

VÍA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

La vía subcutánea es una vía parenteral a través de la cual se administran fluidos (fármacos e hidratación) en el tejido celular subcutáneo o hipodermis (figura 1). El tejido celular subcutáneo está compuesto principalmente por adipocitos que actúan como almacén energético y de mantenimiento de la temperatura corporal. Es un tejido flexible y deformable gracias al tejido conectivo. Protege al organismo frente a traumatismos, dispone de muy pocos receptores del dolor y presenta abundante vascularización lo que favorece el paso de los fármacos al torrente sanguíneo eliminando el metabolismo de primer paso hepático. Los fluidos administrados se reabsorben con rapidez recobrando fácilmente su estado original. Es un tejido de fácil acceso, al contrario de lo que ocurre en el caso de otras vías parenterales.

La administración de fármacos en el tejido celular subcutáneo se puede realizar mediante punción directa con jeringuilla y aguja o a través de un catéter (palomilla) subcutáneo. En adelante cuando se hable en esta guía de vía subcutánea se referirá a la administración de medicación a través de un catéter subcutáneo. A través de esta vía es posible administrar medicación tanto en bolus como en infusión continua ya sea para administración de fármacos o para hidratación del paciente. Hipodermoclisis es el término que se utiliza en algunos textos para referirse exclusivamente a la hidratación subcutánea, mientras que en otros se refiere también a la administración de fármacos. Objetivos:

1. Facilitar el uso adecuado, seguro y efectivo de la vía subcutánea a médicos, personal de enfermería, familiares y/o cuidadores de pacientes domiciliarios, e incluso al mismo paciente si su situación lo permite.
2. Mejorar la calidad asistencial de los pacientes proporcionando confort, evitando contenciones tanto físicas como farmacológicas y disminuyendo complicaciones y efectos adversos que se derivan del uso de otras vías.
3. 3. Disminuir la variabilidad en los cuidados de la vía subcutánea.
4. Reducir el riesgo de complicaciones derivadas de su uso.
5. Detectar pacientes susceptibles de ser tratados a través de una vía subcutánea.
6. Estandarizar y unificar los criterios de inserción y localizaciones de la vía subcutánea, dependiendo del tratamiento a administrar: hidratación, fármacos en bolus o en bomba de perfusión continua.
7. Implementar el uso de la palomilla no metálica.

• Evita o disminuye la ingesta de un número excesivo de comprimidos.
• Evita las inyecciones frecuentes.
• Presenta menos efectos secundarios que la vía endovenosa, siendo igual de efectiva.
• Es menos dolorosa que la vía intramuscular.
• Facilita el control de síntomas cuando la vía oral no es eficaz o posible.
• Puede, en algunos casos, evitar la hospitalización.
• Evita el metabolismo de primer paso hepático.
• Conlleva menor riesgo de infección.
• Supone menor coste y ahorro indirecto del gasto sanitario.
• Presenta escaso riesgo de sobrecarga hídrica y por tanto menor afección del sistema cardiovascular.
• Evita el riesgo de tromboflebitis. Desventajas de la administración por vía subcutánea:
• Limitación de fármacos y tipos de^ fluidos.
• Precisa más tiempo para alcanzar los niveles plasmáticos que la vía endovenosa.
• En el caso de hidratación permite un máximo de 3L/día.
• Posibles reacciones locales.
• Reacciones alérgicas, dolor o molestias por las palomillas metálicas.
• Salida accidental del catéter y/o palomilla del punto de inserción. Se desaconseja la administración de heparina de bajo peso molecular en zonas próximas a fluidoterapia y/o perfusión subcutánea

SITUACIONES NO SUSCEPTIBLES DE TERAPIA CON

CATÉTER POR VÍA SUBCUTÁNEA.

A pesar de que la administración de terapia a través de un catéter por vía subcutánea es una opción eficaz y segura, existen circunstancias en las que su utilización no es posible. Contraindicaciones absolutas:

• Anasarca.
• Situaciones de shock.
• Coagulopatías graves.
• Infecciones de repetición en el punto de inserción.
• Negativa del paciente.
• Paciente caquéctico con tejido subcutáneo abdominal de menos de 1 cm. Contraindicaciones relativas:
• Mala adaptación del paciente.
• Claudicación familiar.
• Situación social no adecuada al tratamiento domiciliario. -COMPLICACIONES EN LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS A TRAVÉS DE UN CATÉTER SUBCUTÁNEO. La utilización del catéter subcutáneo, a pesar de sus ventajas no está exenta de ciertas complicaciones, motivo por el cual es importante su vigilancia para disminuirlas en la medida de lo posible. La mayoría son de tipo local, como irritación, induración, hemorragia, edema, eritema, salida del fármaco o del fluido a través del punto de inserción, salida accidental del catéter, abscesos, celulitis y dolor en caso de alcanzar el tejido muscular. También se han descrito complicaciones como reacciones alérgicas a la medicación y a los catéteres metálicos.

• Catéteres periféricos cortos con cánula y aguja guía, usados habitualmente en canalización endovenosa (figura 3), cuyos calibres comprenden desde 14G hasta 24G. INSERCIÓN DE UN CATÉTER SUBCUTÁNEO Material necesario. Solución antiséptica.
• Gasas estériles.
• Guantes no estériles
• Solución antiséptica.
• Palomilla no metálica o aguja metálica tipo palomilla o catéter corto para inserción periférica intravenosa
• Tiras adhesivas y apósitos transparentes.
• Suero^ fisiológico o agua para inyección.
• Jeringas de 2 ml para administración de bolus.
• Jeringas grandes de 60 ml con conexión luer-lock para cargar infusores (Figura 4).
• Bomba de infusión (Figura 7) o regulador de^ flujo (Figura 5).

Técnica

• Explicar el procedimiento al paciente y/o cuidador.
• Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.
• Purgar la línea de infusión si se va a insertar una palomilla metálica, la palomilla no metálica no precisa ser purgada.
• Elegir la zona de punción y desinfectar con solución antiséptica.
• Pellizcar la piel produciendo un pliegue e insertar la aguja metálica con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45 grados (figura 9), si se trata de una palomilla metálica girar el bisel para que quede hacia abajo.
• Retirar la aguja guía en el caso de las palomillas no metálicas.
• Comprobar que no refluye sangre.
• Fijación de la aguja o catéter con tiras adhesivas y^ film transparente (Figuras 11,12, 13).
• Hacer un bucle con el tubo de extensión (en el caso de las palomillas metálicas), fijarlo.
• Lavar la línea de infusión con S.F. tras cada uso (0.5-1 ml).
• Cerrar la línea clampando o pinzando y en el caso de que el sistema no lleve clip, cerrar con un tapón.
• Anotar en el apósito la fecha de colocación.
• Registrar en la gráfica enfermera fecha y lugar de colocación.

MODOS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA

SUBCUTÁNEA

1- En Bolus: los niveles plasmáticos no se mantienen constantes, produciéndose picos tras su administración, lo que aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios. Además, el efecto va disminuyendo hasta la siguiente dosis, con la posibilidad de reaparición de síntomas. Los bolus pueden ser administrados mediante: a. Punción directa con jeringuilla y aguja: cuando se trata de administrar una dosis puntual de fármaco subcutáneo y no se prevé que precise repetición. b. A través de palomilla: si precisa repetición de dosis: -Administrar un máximo de 2-3 ml. -Lavar la línea de infusión con suero fisiológico tras la administración del fármaco y así asegurar que alcanza en su totalidad el tejido subcutáneo. 2- En perfusión continua: se mantienen niveles plasmáticos constantes durante la administración: a. Puede hacerse mediante bombas de infusión elastoméricas (figura 4), microgoteros o por gravedad (figura 5) y mecánicas o eléctricas (figura 7). b. Se recomienda que la velocidad de administración no supere los 3 ml/h, aunque en la bibliografía consultada se han descrito velocidades de hasta 7 ml/h. c. Permite la administración de mezcla de fármacos.

ZONAS CONTRAINDICADAS PARA LA INSERCIÓN DE UN

CATÉTER SUBCUTÁNEO

• Incisión quirúrgica o cicatrices (Figura 14)
• Zonas de pliegue cutáneo.
• Región periumbilical
• Superficies irradiadas.
• Zonas de piel lesionadas a consecuencia de infecciones, úlceras, hematomas o inflamación.
• Zonas edematosas.
• Abdomen ascítico.
• Infiltraciones tumorales y metástasis cutáneas.
• Zonas o regiones periarticulares.
• Prominencias óseas.
• Regiones con inadecuada perfusión periférica.
• Zonas adyacentes a una mastectomía.
• Zonas próximas a un estoma.
• En casos de incontinencia urinaria y/o insuficiencia vascular periférica, evitar la cara interna del muslo.

Referencias:

1. Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Uso de la via subcutánea en Cuidados Paliativos [Internet]. First Edit. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), editor. Vol. 4, Secpal. Madrid; 2013. 1-60 p. Available from: http://www.secpal.com// Documentos/Blog/monografia_secpal_04.pdf
2. Cabañero-Martínez MJ, Velasco-Álvarez ML, Ramos-Pichardo JD, Ruiz Miralles ML, Priego Valladares M, Cabrero-García J. Perceptions of health professionals on subcutaneous hydration in palliative care: A qualitative study. Palliat Med. 2015;30(6):549–57. 3.
3. Graham F. Syringe drivers and subcutaneous sites: a review. Eur J Cancer. 2006;13(4):138–41. 4. Graham F, Clark D. The syringe driver and the subcutaneous route in palliative care: The inventor, the history and the implications. J Pain Symptom Manage. 2005;29(1):32– 40.
4. Bvsalud.org. [citado el 30 de octubre de 2022]. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/ biblioref/2021/04/1177403/gpc_606_via_subcutanea_compl.pdf