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Este documento proporciona una guía detallada sobre las normas técnicas y operativas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de chagas en niños. Abarca desde la toma de muestras de sangre hasta el seguimiento del tratamiento, incluyendo la importancia de la sensibilización de la población y la coordinación entre diferentes actores del sistema de salud.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES MANUAL DE NORMAS TECNICAS
Y OPERATIVAS PARA EL TAMIZAJE,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
CRONICA RECIENTE INFANTIL
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Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado VICEMINISTRO DE SALUD
Sr. Miltón Melgar Soruco VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Jaime Zalles Asin VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Dr. Roberto Tardío Lara DIRECTOR GENERAL DE SALUD
Dr. René Barrientos Ayzama JEFE UNIDAD NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA
Bolivia es el país mas afectado por la enfermedad de Chagas en América Latina. Esta enfermedad representa un grave problema de salud pública, debido al gran impacto en la población infantil y adulta joven en edad productiva, por lo que el Gobierno Constitucional de la República a la cabeza de Nuestro Presidente Don Evo Morales Ayma ha declarado mediante Ley N° 3374 de 23 de marzo de 2006: "De prioridad nacional, la prevención y lucha contra el mal de Chagas en todos los departamentos del país". El Programa Nacional de Control de Chagas y las redes del Sistema Nacional de Salud se convierten en protagonistas para llevar adelante esta política nacional de salud. Para este propósito se presenta la segunda edición del documento técnico "Manual de Normas Técnicas y Operativas para el Tamizaje, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas Crónica Reciente Infantil" , que constituye un instrumento normativo a disposición de todo el personal de salud de I, II y III nivel para la prestación regular y horizontalizada del infectado con T. cruzi.
El Programa Nacional de Chagas y las seis regionales endémicos a Chagas (Chuquisaca, Cochabamba, Santa Cruz, Tarija, La Paz y Potosí), en la gestión 2006-07 (PNCH con crédito BID) han alcanzado importantes logros que contribuyen a la disminución de la incidencia de morbilidad y mortalidad por Chagas en el país, de 13.668 niños/as con serología positivo a Chagas, de 9 meses a menor de 15 años de edad, recibieron progresivamente tratamiento etiológico para T. cruzi y consecuentemente la interrupción de la cadena epidemiológica.
El Ministerio de Salud y Deportes, fortalece las competencias profesionales a través de la capacitación contínua del personal de salud en procedimientos de diagnostico, tratamiento y seguimiento del infectado con Chagas. De esta manera se vio la necesidad de plasmar este documento en base a la primera edición, donde participaron profesionales expertos del país, asesores internacionales y el esfuerzo de los técnicos que a diario combaten contra esta enfermedad en zonas endémicas de nuestro territorio. Los conocimientos teóricos establecidos en las páginas de este manual, serán para el bien de la sociedad boliviana, en la perspectiva de llegar a la consolidación de un Sistema Único de Salud donde todos los bolivianos ejerzan su derecho a la vida.
La participación interinstitucional, especialmente con la participación de los municipios incrementó el gasto en salud para financiar recursos humanos dentro de su territorio. La estrategia de alianzas con municipios y organizaciones no gubernamentales fue alentadora y deberá ser mayor para optimizar esfuerzos y generar una sinergia positiva, no frecuente en programas sociales.
Finalmente, se espera que este manual sea un insumo para contribuir y enriquecer los conocimientos del profesional en salud que lucha contra el mal de Chagas y la pobreza extrema, contribuyendo a mejorar las condiciones de vida de la población boliviana en el sendero del vivir bien.
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SERIE: DOCUMENTOS TECNICO NORMATIVOS
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SERIE: DOCUMENTOS TECNICO NORMATIVOS
6.3.Sobre el medicamento para el tratamiento de los niños/as con Chagas ............................................................................................ 6.4.Sobre el seguimiento durante el tratamiento..........................................
10.Funciones del personal ................................................................................ 10.1. Responsable nacional de diagnóstico, tratamiento y control transfusional ........................................................................................ 10.2. Responsable departamental (SEDES) del programa Chagas ............ 10.3. Gerente de red de salud...................................................................... 10.4. Responsable departamental de diagnóstico y control transfusional ... 10.5. Médico pediatra responsable departamental de tratamiento y seguimiento ...................................................................................... 10.6. Jefe médico municipal de área o distrito ............................................. 10.7. Médicos de hospitales municipales ..................................................... 10.8. Auxiliares de laboratorios departamentales y técnicos municipales de la red de laboratorios de diagnóstico de la enfermedad de Chagas ....... 10.9. Personal de enfermería del centro de salud y puesto de salud .......... 10.10. Personal comunitario......................................................................... 10.11. Familiar o apoderado responsable de la administración del medicamento .....................................................................................
Anexos............................................................................................................... Bibliografía......................................................................................................... Autores ..............................................................................................................
La Tripanosomiasis Americana o Enfermedad de Chagas es una antropozoonosis,
es decir una enfermedad que afecta tanto al hombre como a numerosos animales
mamíferos y que es producida por un protozoario flagelado de la sangre y de los
tejidos el Trypanosoma cruzi.
Esta enfermedad descubierta en 1.909 por Carlos Chagas en Minas Gerais (Brasil)
es endémica en gran parte del territorio americano donde, debido a la alta
prevalencia y elevada morbimortalidad que produce entre las poblaciones rurales,
marginales y de escasos recursos constituye un verdadero problema de salud y
un desafío médico-sanitario.
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y la Organización Panamericana
de la Salud (O.P.S.) consideran que la enfermedad de Chagas es la enfermedad
parasitaria más grave en América Latina y la principal causa de las enfermedades
cardíacas en la región.
Se estima que, en América, cerca de 16 millones de personas están infectadas
por el Trypanosoma cruzi y otros 90 millones viven en zonas donde hay riesgo
de infección (WHO, 2.002).
En Bolivia esta enfermedad se constituye en un importante problema de salud
pública, las encuestas nacionales mostraron entre 40% a 80% de seropositividad
en habitantes de áreas endémicas, 21% en menores de 1 año, 34% en niños de
1 a 4 años, 49% en niños de 5 a 9 años y 87% en individuos menores de 45 años
(SNS/CCH, 1.994). La tasa de infección general de 20% es la más alta en
Latinoamérica y más del 60% del territorio es endémico, comprendiendo los
departamentos de Chuquisaca, Tarija, Cochabamba, Santa Cruz, La Paz y Potosí
con un total de 168 municipios donde se ha detectado la presencia del vector.
(SNS, 2.000).
El impacto socioeconómico, debido a la morbimortalidad producida por la infección
chagásica, justifica emplear todos los recursos y esfuerzos para el control de la
enfermedad. El tratamiento del infectado chagásico, en el marco de las medidas
de control, busca limitar el daño producido por el parásito como también reducir
e interrumpir la transmisión.
El diagnóstico específico de infección chagásica, tiene características especiales
de acuerdo a la fase en que se encuentra la enfermedad, en la fase aguda de la
infección, caracterizada por una elevada parasitemia, se debe buscar los parásitos
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NORMAS TECNICAS Y OPERATIVAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CHAGAS INFANTIL
El Programa Nacional de Chagas, a partir del año 1.999, inició una intervención integral en toda el área considerada endémica del país por la presencia de triatoma infestans, realizando rociado de viviendas tanto en área urbana como en rural.
Hasta el momento se han obtenido resultados importantes y ya existen zonas con control vectorial (infestación residual menor a 3%), que son elegibles para la intervención con las actividades de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas.
El componente diagnóstico, tratamiento y control transfusional ha planteado las estrategias para efectuar el diagnóstico, tratamiento y monitoreo post-tratamiento, a los niños con Chagas Crónica Reciente Infantil, basados en recomendaciones, investigaciones y experiencias del ámbito nacional como internacional.
Son los aspectos operativos importantes respecto al diagnóstico y tratamiento específico, los que están desarrollados en este "Manual de Normas Técnicas y Operativas para el Tamizaje, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas Crónica Reciente Infantil", constituyéndose, en un instrumento normativo, que asegure el alcance de metas, según las necesidades y diferencias geográficas de las distintas zonas endémicas del país.
Este manual, hace una descripción de la organización y estructura del componente de diagnóstico y tratamiento, de las funciones de los responsables según niveles de ejecución del sistema de salud capacitados y comprometidos en el desarrollo de las actividades.
El programa nacional de Chagas, en el componente diagnóstico y tratamiento de Chagas crónica reciente infantil, tiene como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad por Chagas y disminuir la transmisión de esta infección en la comunidad, para ello este documento, debe ser utilizado, por todo el personal de salud, donde la infección chagásica está presente, en la programación anual de las actividades, para actuar de una manera normada y consensuada en la toma de muestras, tamizaje, diagnóstico, tratamiento y monitoreo post-tratamiento del Chagas infantil.
1.1. POBLACIÓN OBJETIVO PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHAGAS
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SERIE: DOCUMENTOS TECNICO NORMATIVOS
Para la implementación adecuada del componente de diagnóstico y tratamiento; el Programa Nacional de Chagas ha establecido una coordinación técnica operativa, a través del componente con la Red Nacional de Laboratorios, fruto de este relacionamiento y el apoyo técnico de OPS/OMS, se ha considerado la organización de la Red Nacional de Laboratorios que permita inicialmente la implementación del componente de diagnóstico y tratamiento para Chagas Crónica Reciente Infantil en niños/as de 9 meses hasta menor de 15 años de edad.
Los criterios tomados en cuenta para el establecimiento del diagnóstico y tratamiento de Chagas en este grupo etáreo, en el área endémica son:
a) Índice de infestación residual del vector en el domicilio menor al 3% en la comunidad y municipio, con ausencia de colonización vectorial intradomiciliar en viviendas de los niños a ser tratados.
b) Red de laboratorios de segundo nivel en municipios y de tercer nivel en capitales de departamento que permitan realizar pruebas de laboratorio, desde el tamizaje hasta el diagnóstico.
c) Sistema de servicios de salud en funcionamiento para permitir el diagnóstico, la administración y la supervisión clínica del tratamiento específico.
d) Recursos humanos de las redes del sistema nacional de salud capacitados para las actividades de diagnóstico y tratamiento del infectado con Chagas.
2.2. ORGANIZACIÓN
Tomando en cuenta estos criterios la red de laboratorios queda conformada en tres niveles:
LA PAZ 2 1 COCHABAMBA 21 1 SANTA CRUZ 26 1 CHUQUISACA 9 1 POTOSI 3 2 TARIJA 4 1 TOTAL 65 7
LABORATORIO LABORATORIO LABORATORIO II NIVEL III NIVEL NACIONAL
UN LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD E INVESTIGACIÓN
DEPARTAMENTO
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SERIE: DOCUMENTOS TECNICO NORMATIVOS
2.3.3. LABORATORIO DE TERCER NIVEL
El laboratorio departamental o regional corresponde al tercer nivel y cuenta con mayor infraestructura, equipamiento y personal capacitado; sin embargo también es necesario fortalecer con equipamiento, materiales y reactivos para las actividades específicas de diagnóstico de laboratorio del infectado con Chagas.
Las funciones de este nivel son:
2.3.4. LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL
A este nivel corresponde un laboratorio nacional de mayor complejidad y experiencia, el mismo que realiza acciones de control de calidad al sistema e investigaciones de apoyo a las actividades de terreno. El laboratorio será designado de acuerdo a experticia, especificidad, equipamiento y otras normas exigidas por el Organismo Boliviano de Acreditación (OBA) a cargo del ente rector.
2.3.5. LABORATORIO DE REFERENCIA INTERNACIONAL
Constituido por el Laboratorio de Goiania (Brasil), que realizará el control de calidad externa al Laboratorio de Referencia Nacional.
2.4. ESTRUCTURA DE LA RED DE SERVICIOS PARA EL TRATAMIENTO
El sistema de prestación en salud en el país está conformado por tres niveles de
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NORMAS TECNICAS Y OPERATIVAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CHAGAS INFANTIL
atención en salud donde existe:
El personal de los establecimientos de salud de los tres niveles de atención en salud, médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de laboratorio participan en actividades de toma de muestra de sangre, tamizaje serológico, confirmación diagnóstico, tratamiento y en el seguimiento estricto del niño durante el tratamiento.
La atención del infectado con Chagas, es una actividad de prestación regular en los establecimientos de las redes de salud, por nivel de atención del sistema nacional de salud, con personal médico, enfermeria y de laboratorio capacitado en diagnóstico y tratamiento de Chagas, y con capacidad resolutiva instalada.
Funciones:
Se denomina infección crónica reciente infantil, a la presencia de anticuerpos anti T. cruzi en el suero de niños menores de 15 años de edad, que en algún momento de su vida se han infectado con el parásito, por cualquiera de las vías de transmisión.
El Programa Nacional de Chagas, a través de las redes del Sistema Nacional de Salud efectuará el diagnóstico y tratamiento de los niños/as comprendidos entre 9 meses y menor a 15 años de edad con Chagas crónica reciente (para los niños menores de 9 meses, con probable Chagas congénito, se ha previsto la detección sistemática de la infección y tratamiento a nivel de hospitales de I, II y III nivel del área endémica).
Se debe recordar que prácticamente todos los niños con infección crónica reciente infantil de Chagas, son asintomáticos y no se detectan alteraciones al examen clínico, se debe diagnósticar mediante pruebas serológicos especificos, descritas ampliamente en el manual de procedimientos.
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NORMAS TECNICAS Y OPERATIVAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CHAGAS INFANTIL
Para proceder al diagnóstico de esta patología, el Programa Nacional de Chagas, ha desarrollado en la zona endémica del país, una red de laboratorios por niveles que permite:
3.2.2. TOMA DE MUESTRA PARA EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA RECIENTE
TOMA DE MUESTRA
Para el tamizaje y confirmación serológico, se obtendrá sangre por punción capilar en tubos capilares heparinizados (según se detalla en el manual de procedimientos). La toma de muestra puede hacerse también en un tubo eppendorf heparinizado de 0.5ml.
Para todos los casos se necesita al menos 2 y de preferencia 4 a 6 tubos capilares llenados en sus 3/4 partes.
Técnica de Punción Capilar
Este procedimiento, se puede realizar en el pulpejo del dedo medio, anular o talón del pie cuando el niño es muy pequeño.
Conservación y transporte de las muestras
Con la muestra de sangre capilar tomada y de acuerdo a las condiciones del lugar y al nivel de entrenamiento del personal que toma la misma se puede:
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SERIE: DOCUMENTOS TECNICO NORMATIVOS
técnica de inmunocromatografía, llenando con sangre un micro tubo que viene con el kit.
Si las condiciones operativas de terreno no permiten el inmediato traslado de las muestras hacia el segundo nivel se debe:
Conservar las muestras en papel filtro de acuerdo a los procedimientos descritos en el manual de procedimientos, para su posterior traslado y procesamiento en el laboratorio de segundo nivel en tamizaje y confirmación.
3.2.3. TAMIZAJE SEROLÓGICO PARA LA DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA RECIENTE.
El tamizaje serológico, significa efectuar en toda la población a riesgo de tener una patología, una prueba laboratorial que permita de manera sensible, fácil, rápida, poco traumática y a un costo accesible, detectar los casos que presentan la patología.
El tamizaje serológico se justifica cuando existen medidas de intervención posibles después de detectados los casos (prevención o tratamiento) que mejoren el pronóstico de cada uno de los casos.
En el caso específico de la enfermedad de Chagas, la aplicación de una prueba de tamizaje serológico a los niños/as que viven en áreas de endemia chagásica, se justifica plenamente.Tenemos conocimiento de la elevada prevalencia de la infección en niños de corta edad, existe un test con las características señaladas (la Inmunocromatografía) y que puede ser, sin mayores dificultades aceptada por la población y el tratamiento de los niños detectados como positivos.
En base a lo anteriormente señalado, el Programa Nacional de Chagas ha definido que:
