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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE PLANILLA I
SECRETARIA GENERAL DE ASUNTOS SOCIALES DIRECCIÓN DE SALUD UNIVERSITARIA
Nombre y Apellido:
Odontograma Observaciones: Marcar en rojo las piezas cariadas y a extraer Marcar en azul las piezas obturadas y extraídas
CPOD
Cantidad de cariados ........ Total de dientes presentes .......... Cantidad de ausentes...... Cantidad de obturados ......... Extracciones indicadas ........
Patologías gingival y periodontal: Marcar con una cruz las respuestas correctas
Gingivitis SI NO Sangra SI NO
Placa bacteriana y/o calculo SI NO
Enfermedad Periodontal SI NO
Fuma NO SI Cantidad de cigarrillos diarios ...............
CEPILLADO:
¿ Cepilla sus dientes? 1 vez por día 2 o más veces por día a NO
¿Usa hilo dental? 1 o más veces por día No todos los días Nunca
PLANILLA I
Nombre y Apellido:
Consumo diario de azucares NO SI
Patología de la mucosa oral: NO SI Cual? ..........................
Frenillo labial NO SI Frenillo lingual NO SI
Protesis dentales existentes NO SI
Superior : Parcial Completa Inferior: Parcial Completa
Protesis dentales indicadas: NO SI
Superior : Parcial Completa Inferior: Parcial Completa
Fluorosis Dentaria: Normal Dudoso Muy Leve Leve
Moderado Grave
Lugares de residencia en los primeros años de vida: ........................................................
.............................................................................................................................................
Agua que consume : Red Pozo o perforación Otra
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE PLANILLA I SECRETARIA GENERAL DE ASUNTOS SOCIALES DIRECCIÓN DE SALUD UNIVERSITARIA
Nombre y Apellido:
Consumo diario de azucares NO SI
Patología de la mucosa oral: NO SI Cual ¿ ..........................
Frenillo labial NO SI Frenillo lingual NO SI
Protesis dentales existentes NO SI
Superior : Parcial Completa Inferior: Parcial Completa
Protesis dentales indicadas: NO SI
Superior : Parcial Completa Inferior: Parcial Completa
Fluorosis Dentaria: Normal Dudoso Muy Leve Leve
Moderado Grave
Lugares de residencia en los primeros años de vida: ........................................................
.............................................................................................................................................
Agua que consume : Red Pozo o perforación Otra
Malposiciones Dentarias: Normal SI NO
Mordida abierta SI NO
Clase molar: 1 2 Clase canina: 1 2
Alteración Mandibular: NO SI
Otras malposiciones: SI NO
Necesita tratamiento : NO SI
Que tipo de tratamiento ¿: .................................................................................................
PLANILLA I
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DIRECCIÓN DE SALUD UNIVERSITARIA
Nombre y Apellido: HISTORIA CLINICA Nº: ..........................................
Atención Odontológica
Fecha Tratamiento Piezas dentales Prof.
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SECRETARIA GENERAL DE ASUNTOS SOCIALES
DIRECCIÓN DE SALUD UNIVERSITARIA
Nombre y Apellido:
HISTORIA CLINICA Nº: ..........................................
EVALUACION CARDIOVASCULAR - ELECTROCARDIOGRAMA
(ECG ):
Resultado:...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Observaciones:.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Fecha:.......................................................... Firma y sello del cardiólogo
ESTUDIO VISUAL :
Agudeza Visual: Normal SI NO
Necesita Tratamiento :......................................................................
Visión Cromática: Normal SI NO
Necesita Tratamiento :......................................................................
Fecha: Firma y Sello del Médico
PLANILLA II
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HISTORIA CLINICA Nº: .............. Fecha: ............ Foto:
Facultad/ Carrera: ...................................................................
DATOS DE FILIACIÓN :
Apellido y Nombres: ......................................................................................................
D.N.I.:. ............................................... F. De Nac.: ...................... Edad: ...............................................
Lugar de Nacimiento: ......................................................................................................
Domicilio actual: ............................................................................................................
Domicilio de origen o familiar: ........................................................................................
Telefono Familiar: ..........................................................................................................
Telefono / Celular: .......................................... E-Mail: ................................................
Estado Civil: Soltero/a Casado/a En Pareja
Hijos: NO SI Cuantos?
Posee Obra Social o mutual ?: SI NO
Cual ?: .............................................................................................................................
PLANILLA II
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Nombre y Apellido: ANTECEDENTES FAMILIARES (Referente a: abuelos, hijos, hermanos; vivos o fallecidos que hayan padecido o padezcan estas enfermedades)
Varicela Asma Bronquial Hepatitis
Rubeola Convulsiones Meningitis-Encefalitis
Escarlatina Reumatismo Enf. / Trans. Sexual
Sarampión Anemia Inf. Urinarias
TBC F Fue operado alguna vez ?: SI NO De que ?: .........................................................................................................................
PLANILLA II
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Nombre y Apellido: HABITOS:
Fuma diariamente: NO SI A que edad comenzó a fumar? ..................
Cuantos x día? Hasta 5 x día Entre 6 y 19 x día 20 y mas x día
Ocasionalmente
Toma bebidas con alcohol? NO SI Medicamentos SI NO
En caso afirmativo:Habitualmente Ocasionalmente Fines de semana
Descanso Nocturno:
Horas de sueño : - de 6 entre 6 y 8 + de 8
Consume medicamentos? NO SI
Cual medicamento y para que enfermedad o dolencia? .....................................................
Practica deportes? NO SI Que deporte? .......................................
Cuando? Habitualmente Fines de semana Ocasionalmente
HABITOS ALIMENTARIOS:
Leche y derivados Pastas y/o pasteles
Carnes rojas Carnes blancas
Vegetales u hortalizas Frutas
Cereales Legumbres
Golosinas Postres
Infusiones como: Te, Mate o Café Bebidas Gaseosas
Otros SI No
Alergia alimentaria SI NO A cuales? ...................................
Intolerancia a algún alimento? SI NO A cual? ........................... PLANILLA II
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Nombre y Apellido: Cual fue la alimentación ingerida de hace 24 horas ?: Desayuno: ................................................................................................................................
Almuerzo: ................................................................................................................................
Merienda: .................................................................................................................................
Cena: .....................................................................................................................................................................
EVALUACION DE SALUD MENTAL EN APS:
Marque con una X la existencia en el paciente de alguno de los siguientes síntomas o problemas:
B: Sin incapacidad para el puesto asignado. Presenta preexistencias que pueden ser revertidas y deben ser denunciadas ante las autoridades pertinentes. C: Sin incapacidad para el puesto asignado. Presenta preexistencias permanentes y definitivas que deben ser denunciadas ante las autoridades pertinentes. D: Con limitación para el puesto asignado. Presenta preexistencias que no le permiten desempeñarse normalmente y deben ser denunciadas ante las autoridades pertinentes. E: No apto para las tareas asignadas. PLANILLA III
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HISTORIA CLINICA Nº: ..........................................
EXAMEN FISICO:
Apellido y nombre: ...................................... D.N.I.: ............................................
Apariencia general: ......................................................................................................
Piel y mucosas: ............................................ Adenopatías: ................................
Ojos: ............................................................ Pupilas: ........................................
Nariz: ........................................................... Garganta: ......................................
Audición: ..................................................... Gland. Tiroides: ...........................
Torax: .......................................................... Abdomen: .....................................
Extremidades: .............................................. Antecedente Traumáticos: ...........
Aparato respiratorio:
Frecuencia respiratoria: ...............................
Bronquios – Pulmones: ...............................
Aparato circulatorio:
Frecuencia cardíaca: ...................................
Auscultación del Corazón: R1 ....................... R2 ..................... Silencios: ............
Sistema Nervioso:
Ex. Neurológico: ..........................................................................................................
Reflejos: ........................................................................................................................
Sistema musculo esquelético: .......................................................................................
PLANILLA III
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SECRETARIA GENERAL DE ASUNTOS SOCIALES
DIRECCIÓN DE SALUD UNIVERSITARIA
SEXO FEMENINO
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca ....... años IRS .....años Nº de parejas ....... G ... P ... C ... Ab ... RM .......... FUM ......... Met. Anticoncept. ............ desde? ........ Uso y abandono, porque? .............................................
Considera que esta informada respecto a la correcta utilización de los métodos de protección? SI NO
Polimenorrea: ............ Oligomenorrea: ............. Amenorrea .............. desde......... Poliquistosis ovárica: ............... Leucorrea: SI NO
Prurito: SI NO Dispareunia SI NO
Cervicitis SI NO --- PAP SI NO
Colposcopía SI NO --- Inf. TS SI NO
Cual? ....................................................
UTERO: ................................................ ANEXOS: ............................................. CERVIX: .............................................. Cuando fue la última vez que se efectuó un examen ginecológico?........................
Examen de MAMAS Mastodinea: .......... Nódulo: .......... Quistes: ........ Derrame por pezón: ...............
SEXO MASCULINO
Dolor de testículos? SI NO
Hinchazón de testículos SI NO
En las relaciones sexuales usa preservativos? SI NO A veces
PERSONA CON DISCAPACIDAD:
Se observa alguna discapacidad: ......................
Cual :.............................
Certificada ?:..........
Universidad Nacional del Nordeste
Secretaria General de Asuntos Sociales
Dirección de Salud Universitaria
DIRECCION DE SALUD UNIVERSITARIA
EXAMEN MEDICO - ODONTOLOGICO
Conste por la presente que................................................................................................................ .............................................. ................................................................................................................
D.N.I. Nº:………………….………….. requiere atención odontológica.
Firma del Odontólogo
Se extiende e l presente Certificado de aparente Buen Estado de Salud para estudios universitarios al momento del examen. A los …..días del mes de …………….....…del año 201….luego de evaluar la documentación solicitada y realizado el Control clínico, para ser presentada ante las Autoridades de la Facultad /Instituto:..........................................................................................................................
Grupo y Factor Sanguineo: ……………
Observaciones ………………………………………………………………………………………………………….
Firma del Medico
