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El modelo biopsicosocial en evolución
Article in Medicina Clínica · December 2002
DOI: 10.1016/S0025-7753(02)73355-
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Francesc Borrell-Carrió
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En 1977 Engel postuló la necesidad de un modelo médico holístico –que él llamó biopsicosocial– como respuesta a otro modelo, el biomédico, dominante en las sociedades industria- lizadas de mediados del siglo XX^1. Su propuesta tuvo una bue- na acogida por parte de los sectores deseosos de incorporar la empatía y la compasión en la práctica médica. Examinare- mos de manera crítica las dos vertientes que nos propone el modelo biopsicosocial^2 : a) un modelo de causación supera- dor del modelo clásico de causa-efecto, y en este sentido se postula como «un nuevo paradigma en la medicina», y b) la apuesta por dar la palabra al paciente en el proceso asisten- cial, pasando de ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico. Defenderemos la aplicación de este modelo como una pers- pectiva compatible con la parsimonia del método científico y abierto a la medicina basada en pruebas-evidencias.
Algunas afirmaciones clave de Engel
Engel (1977) creía que todos los fenómenos importantes relati- vos a la salud participaban de aspectos biológicos, pero tam- bién psicológicos y de carácter social. Recordemos que en aquellos años la ciencia deja de separar para empezar a en- samblar, y así nace la ecología, la teoría del caos o, en el cam- po de la psicología, la terapia familiar sistémica. En todos estos casos se adivina el esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la realidad y descubrir relaciones inaparentes, por ejemplo, entre cáncer y estrés, personalidad y enfermedad cardiovascular, o asma y relaciones intrafamiliares. Engel no negaba que la co- rriente biomédica había aportado grandes avances a la medici- na, pero la criticaba –de manera brillante– por varias razones:
1. Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfer- medad. Ésta aparece por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también psicológicas y sociales. A la inversa: de alteraciones psicosociales pueden derivarse en- fermedades o «dolencias» que constituyen problemas de sa- lud, incluso a veces con correlación bioquímica. 2. La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada. 3. Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico que pudiera considerarse. 4. La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica por la presencia de una anomalía biológica. 5. El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto placebo, entre otros. 6. Además, la relación del profesional de la salud con el pa- ciente también influye en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre el cumpli- miento del tratamiento.
Un excesivo peso de la ideología Como corriente de pensamiento que trataba de compensar la deshumanización de la medicina, Engel lanzó estas ideas no sólo como propuesta científica, sino también como pro- puesta ideológica formadora de «escuela». A la larga ello siempre pasa algún tipo de factura. En concreto afirmaba que: a) la biomedicina era dualista, es decir, que entendía al ser humano compuesto por mente y cuerpo. Esta concep- ción explicaba, a su manera de ver, que muchos médicos separaran «la máquina-cuerpo» de la «biografía» y las «emo- ciones» de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas. De aquí que un médico con esta concepción dualis- ta fuera ciego a muchas realidades clínicas, sólo comprensi- bles cuando se integra lo psicosocial en lo orgánico, y se en- tiende el organismo humano como algo más que una simple máquina. Pensemos, por ejemplo, en una persona sujeta a un fuerte estrés emocional que precipita una arritmia cardía- ca; b) afirmaba también que la biomedicina defendía un mo- delo causal «clásico» de causa-efecto, cuando la realidad es mucho más compleja, con una serie de sistemas que inte- ractúan unos con otros: el sistema familiar con la personali- dad, los hábitos de vida con la biología del sujeto, etc. Pocas entidades morbosas pueden interpretarse desde la simplici- dad de «tal germen tal enfermedad», sino como una multi- tud de causas. Más tarde estas ideas condujeron a formular el modelo de causalidad circular, y c) finalmente el desarro- llo del modelo biopsicosocial en su vertiente de práctica clí- nica ha dado lugar al llamado «modelo centrado en el pa- ciente», que recomienda de forma vehemente averiguar creencias y expectativas del paciente para hacerle participar en un plano de igualdad en la toma de decisiones. Las tres afirmaciones tienen parte de verdad, pero también insuficiencias que lastran el desarrollo del modelo, y que pasamos a comentar. En la última parte del artículo el lector encontrará una propuesta de modelo biopsicosocial abierto a la medicina basada en pruebas.
Monismo frente a dualismo La crítica de Engel sobre la necesidad de «atar cabos» entre lo orgánico y lo psicosocial era muy acertada, pero afirmar que quien lo hace es «monista» y quien no, «dualista» es usar estos términos de manera poco escrupulosa. Popper y Eccles 3 distinguen entre dos tipos de monismo y dualismo:
1. Monismo fisicalista: cree que todas las enfermedades se deben a una disfunción corporal. La conciencia humana no puede ser materia científica, y la experiencia subjetiva de las personas debe rechazarse a favor de la observación de sus actos públicos y notorios. La conciencia se construye desde fenómenos físicos y somáticos, y la distinción entre cerebro y mente carece de base científica. No hay software mental: hay neuronas funcionando, conexiones fisicoquími- cas, actividad eléctrica. Asimilable al conductismo más es- tricto, o a la psiquiatría biológica también más estricta. Una variante sería el monismo neutral de Russell^4 , que renueva Damasio 5 , que no niega lo mental, pero lo deriva siempre de los fenómenos físicos.
ARTÍCULO ESPECIAL
El modelo biopsicosocial en evolución
Francesc Borrell i Carrió
Grupo Comunicación y Salud. España. Profesor Asociado de Medicina de Familia. Universidad de Barcelona. ABS Gavarra. ICS Cornellà de Llobregat. Barcelona.
Correspondencia: Dr. F. Borrell i Carrió. CAP Cornellà. Bellaterra, 39. 08940 Cornellà de Llobregat. Barcelona. Recibido el 11-2-2002; aceptado para su publicación el 19-2-2002.
lo que no lo es. El modelo de causación circular como cami- no (como heurístico que abre a otras posibilidades) es un hábito mental necesario para cualquier investigador, incluso para el clínico, pero cuando nuestro propósito es elevar a guía clínica una estrategia terapéutica, debemos adoptar un modelo de causación estructural. En la tabla 1 hemos selec- cionado algunas afirmaciones que no tendrían la parsimonia que exige el método científico.
El modelo centrado en el paciente
La perspectiva biopsicosocial nos ha lanzado una grave ad- vertencia: tenemos que incorporar al paciente como sujeto –no mero objeto– del proceso asistencial. Nace así una práctica del modelo que Bartz llama dialógica^11 y que parti- ría de un supuesto: la realidad de cada persona, de cada paciente, se interpreta –se crea y recrea– a través del diálo- go 12 , y en este diálogo aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender. Comprender no significa aceptar como verdaderas lo que son hipótesis o creencias del propio paciente (¡cuántas veces los médicos tomamos una cefalea por tensional sencillamente porque así lo supo- ne el paciente!). Tampoco negarlas. Su valor en todo caso es doble, como vivencia humana pero también como datos semiológicos:
1. Como vivencia humana el médico deberá ser también muy cauto al establecer –o dar pábulo– a creencias del tipo: «aquella discusión familiar pudo agravar su enfermedad cardíaca», porque cuando analizamos casos únicos, tanto las percepciones subjetivas como la medicina basada en evidencias tienen importantes limitaciones. Evitará culpabili- zar (p. ej., «¡si no hubiera fumado tanto!»), o interpretar (p. ej., «cada vez que hay peleas sus mareos empeoran, ¿se da cuenta?»). Nuestras palabras también pueden ser iatrogéni- cas 13 , ¡tanto más cuando sabemos escuchar! 2. Y por supuesto como datos semiológicos: sospechar un síndrome depresivo o una enfermedad de Parkinson por pe- queños cambios en la quinésica o el paralenguaje del pa- ciente está en el elenco de habilidades que debe incorporar el clínico. En el proceso de escuchar y comprender al ser humano tenemos mucho camino por recorrer: hay que avanzar hacia «una teoría de la dolencia», una comprensión del sufrimiento 14-^.
El modelo dialógico ha merecido diferentes desarrollos, en- tre los que por su importancia destaca el llamado modelo centrado en el paciente18-20^. Desde esta perspectiva se in- siste en interpretar el proceso de enfermar a través de la subjetividad del paciente. Dar la palabra al paciente, dejarle participar en las decisiones, averiguar las expectativas que tiene, mostrarse el profesional como ser humano, son pun- tos capitales del modelo (tabla 2). Este modelo pone el acento en un trato de adulto a adulto, en un plano de igual- dad, cuidando mucho cómo usa el profesional su poder. Es un modelo nacido en los años sesenta y setenta al socaire de las transformaciones sociales contra el autoritarismo, y como tal muy crítico con los modos paternales. Su trasla- ción mecánica a nuestra sociedad ha merecido varias reac- ciones: a) no está claro que los pacientes españoles deseen participar en las decisiones en la misma medida que los de cultura anglosajona21-23^ ; b) tampoco parece buena idea im- poner la autonomía a pacientes que no la desean^24 , y c) el modelo no tiene en cuenta la adaptación necesaria del pro- fesional a la cultura de cada comunidad. Por ejemplo, en nombre de la autonomía se le dice «toda la verdad» a un paciente neoplásico sin darle también la posibilidad de «no saber», o no querer saber, y delegar dicho conocimiento en
su familia 25. Tizón 26 ha destacado en su modelo centrado en el consultante –formulado bastantes años antes que el modelo centrado en el paciente– esta dimensión ecológica como un valor per se. Debiéramos tomar nota. Superando el análisis de poder, diríamos que en la relación asistencial tienen gran importancia las emociones con que cada profesional sabe inundar (o se deja inundar) en la ma- yor parte de sus actos clínicos. Existe un estilo emocional reactivo, por el que respondemos negativamente a las emo- ciones de hostilidad o desconfianza que nos llegan. El pa- ciente es quien marca el clima. En cambio, el estilo proacti- vo sabe ignorar un exabrupto del paciente con templanza, o incluso lo revierte con buen humor 27,28^ , creando un clima de consulta –¡basado en un interés por la persona como tal!– que en sí mismo es terapéutico. Para ello es importante que el clínico supere la tendencia a visualizar a los pacientes como «aquellos que me caen bien y aquellos otros que me caen mal». La verdadera empatía sólo puede surgir desde la amistad médica29,30^ , y la amistad desde la tolerancia y una comprensión profunda de la condición humana.
TABLA 1
Afirmaciones atribuidas al modelo biopsicosocial que no serían asumibles en la versión abierta de dicho modelo
1. La escucha empática y humana supera y deja obsoleta la escucha semiológica Comentario: ambas son complementarias. La escucha semiológica atesora un enorme capital de inteligencia de muchos clínicos, que han sido capaces de aislar signos predictivos de situaciones clínicas 2. Las etiquetas diagnósticas introducen una simplificación de la realidad. El clínico debería describir más que etiquetar Comentario: esta frase es claramente acientífica. Los diagnósticos son la base de la medicina científica. Conceptualizan las diferentes entidades mórbidas, y para nada son incompatibles con una descripción pormenorizada del caso único. La gracia del clínico reside, justamente, en complementarlas 3. Todo proceso de enfermar, e incluso todo padecimiento, debería activar una respuesta en los tres planos –biológico, psicológico y social–, pues en los tres se origina y en los tres tiene repercusión Comentario: aquí casa perfectamente el principio pragmático que nos dice: hay que activar aquellas respuestas terapéuticas que signifiquen mejora, a un precio razonable y con el mínimo riesgo 4. Antes de intervenir debemos tener un conocimiento biopsicosocial profundo del paciente Comentario: no siempre es posible. El tiempo de realizar un abordaje integral siempre lo paga alguien. Este precio debe cotejarse con el de solventar el problema sin dicho conocimiento integral, y ponderar si está éticamente justificado 5. Habrá un momento en que los diagnósticos biológicos tal como los conocemos serán sustituidos por otros diagnósticos biopsicosociales, que los dejarán obsoletos Comentario: es verdad, pero también puede ocurrir que algunas hipótesis nacidas de la perspectiva biopsicosocial sean enmendadas en sentido contrario. La demostración del papel etiopatogénico de Helicobacter pylori ha restado importancia a la hipótesis de la personalidad, por ejemplo
TABLA 2
Relación centrada en el paciente: características operativas Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones más importantes Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas Favorece que los pacientes expliquen sus creencias y expectativas sobre sus enfermedades Facilita la expresión emocional de los pacientes Proporciona información a los pacientes Implica a los pacientes en la confección de un plan de abordaje y tratamiento Tomada de Putnam y Lipkin, 1995^19.
¿Una medicina sin empatía?
En el lado opuesto nos encontramos con algunas maneras de hacer medicina –¡e incluso de hacer escuela!^31 – que apuestan por la frialdad del técnico (o una deliberada anti- patía). Si lo que trato de reparar es una pierna, o los neuro- transmisores, ¿qué utilidad puede tener la empatía? El resul- tado de mi acción terapéutica va a ser el mismo, porque la clave en la evolución del paciente no está en mi compren- sión como ser que sufre, ni mucho menos en establecer un vínculo afectivo, sino en mi pericia para escoger una técnica quirúrgica o el psicofármaco idóneo. ¿Para qué invertir es- fuerzos en una empatía que será, en el mejor de los casos, un epifenómeno del acto curativo? Los médicos que adop- tan esta posición deben refugiarse en estímulos periféricos al paciente y al acto clínico para gratificarse: ganar prestigio o dinero, publicar, comunicar en congresos... Todo en vano, porque a la postre el sentido de ser clínico es visualizar el resultado de nuestra buena praxis en personas que nos son significativas, en pacientes con rostro humano. El síndrome del «médico quemado» puede ser la última parada de una práctica clínica que renuncia a la empatía.
El modelo biopsicosocial como perspectiva compatible con la medicina basada en la evidencia
Cabe sin embargo –tal como avanza Bartz 11 – otra aplicación del modelo biopsicosocial, que él llama instrumental. Esta práctica, que nosotros defendemos como perspectiva abier- ta del modelo biopsicosocial, no hace del modelo centrado en el paciente ni de la causación circular una cuestión axio- mática. Los contenidos y las emociones que impregnan la re- lación con nuestros pacientes son más importantes que la forma que en cada momento adopta dicha relación. Los as- pectos fundamentales de la perspectiva biopsicosocial los apunta Epstein et al 32 (tabla 3), para quienes en cada pade- cimiento hay una interacción entre lo biológico y lo psicoso- cial, pero de ello no se deduce automáticamente que deba intervenirse en todas las esferas. El modelo sería indicativo, pero no prescriptivo de tal o cual acción. De hecho buena parte de nuestra conducta deberá derivarse de las eviden- cias científicas (y aquí lanzan un interesante puente entre el modelo biopsicosocial y la medicina basada en la eviden- cia). Tampoco asumen que de la narrativa del paciente deba colegirse la verdad, sino que es un elemento de pri- mer orden para lograr su acomodación psicológica. Noso- tros añadiríamos: un diálogo esclarecedor con el paciente no equivale a un diálogo que descubra la etiología del pade- cimiento. He aquí una frontera entre posiciones idealistas y materialistas. Esta visión abierta del modelo biopsicosocial (véase glosario en tabla 4) supera las dificultades que detectábamos en el modelo «fuerte» (de «nuevo paradigma»). He aquí algunos rasgos constitutivos de una práctica clínica orientada en la perspectiva biopsicosocial 33 :
1. El clínico considera como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en la relación esta- blecida. 2. El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos 34 , o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio, entre otras). 3. El clínico distingue entre demanda de salud y necesidad de salud. Eso le supone a veces priorizar aspectos no valo- rados por el propio paciente: «Usted está preocupado por este resfriado, pero mucho más debería estarlo por su pre-
sión arterial». Este enfoque supone un cierto enfrentamiento con el modelo centrado en el paciente, como apunta Bartz 11 , pero creemos que el médico tiene no sólo el dere- cho, sino el deber ético, de colocar su propia agenda en la relación asistencial e influir sobre las creencias del pacien- te. A veces supone también el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones, rompiendo ci- clos de medicalización crónica y iatrogénica.
4. El clínico aplica frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita inicialmente tomar po- sición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse. Hemos desarrollado algunas técnicas para evitar este tipo de focalizaciones (p. ej., técnica textual y de la hipótesis inversa, entre otras^35 ).
TABLA 3
Aspectos fundamentales de la perspectiva biopsicosocial Estimula a un conocimiento más integral del paciente y su entorno Integra los hallazgos en las tres esferas: biológica, psicológica y social Reconoce el papel central que desempeña la relación terapéutica en el curso de los acontecimientos Optimiza el trabajo en equipo Incorpora al profesional de salud como una pieza más del sistema que también debe ser cuidada
TABLA 4
Glosario de términos Monismo: mente y cuerpo son lo mismo. Lo que ocurre en un ámbito repercute de manera inmediata en el otro, y nombrar uno u otro es como distinguir la mano del brazo Dualismo: mente y cuerpo son dos sistemas diferentes. Lo que ocurre en la mente no siempre ni de la misma manera repercute en el cuerpo, y viceversa Monismo idealista: la realidad física y biológica dependen de la mente (o la conciencia). La enfermedad es producto de un desequilibrio mental (o de la energía mental). Monismo fisicalista o materialista: la mente y el pensamiento se originan en el cerebro y son un subproducto del mismo. Las enfermedades, incluidas las mentales, se deben a un funcionamiento incorrecto o alterado de alguna función biológica Dualismo paralelista: la mente forma parte de otro mundo que no se altera por efecto del mundo físico, al que pertenece el cuerpo. Nuestro cuerpo puede tener enfermedades y nuestra mente (o alma) estar sana, y viceversa Dualismo interaccionista: cuerpo y mente son sistemas separados pero a la vez en íntima interacción. Tienen un margen de autonomía, pero a la vez se influyen constantemente, de una manera peculiar y sujeta a leyes que debemos averiguar Causalidad circular: todos los fenómenos son fruto de múltiples variables de carácter biológico, psicológico y social que se influyen mutuamente Causalidad estructural o epidemiológica: los fenómenos son fruto sobre todo de algunas causas, en general pocas, sin las cuales jamás podrían surgir (causas necesarias), aunque casi siempre precisan de otras causas o factores para propiciar su desarrollo (causas desencadenantes y coadyuvantes) Modelo biopsicosocial, versión abierta: el modelo biopsicosocial es una perspectiva útil para la ciencia médica pues ayuda a considerar todo el espectro de la complejidad humana, pero debe estar constantemente abierta al método científico para cada afirmación que haga. En la clínica práctica las creencias del paciente tienen sobre todo interés para la relación asistencial, pero no deben –como norma general– separarnos de una práctica guiada por las evidencias científicas Modelo biopsicosocial, versión fuerte: el modelo funda un nuevo paradigma en la ciencia médica, basado en modelos de causalidad circular, donde todas las variables biopsicosociales tienen un peso similar. En la práctica clínica la toma en consideración del paciente como sujeto del cuidado nos lleva a reinterpretar sus síntomas a partir de su narrativa, en un proceso de revelación etiológica que en sí misma es terapéutica
