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El caso de un paciente de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial y antecedentes cardíacos, quien presenta síntomas de tos, disnea y fiebre, sospechosa de neumonía. Sin embargo, debido a su estado cardíaco, se considera una neumonía complicada posiblemente debida a una reacción adversa medicamentosa. El documento incluye datos clínicos, exámenes laboratorios y radiológicos, discusión del caso y diagnósticos diferenciales.
Tipo: Resúmenes
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Presentación de Caso Varón de 63 años edad, natural de la Provincia del Carchi. Antecedentes patológicos personales: Hipertensión Arterial de larga data en tratamiento con Enalapril, Amlodipino e Hidroclorotiazida. Había tenido varias hospitalizaciones: por Infarto Agudo de Miocardio hace 6 años y por Insuficiencia Cardíaca descompensada hace 1 año y medio, en la que cursó con fibrilación auricular paroxística, que revirtió a las 24 horas. Por este motivo recibía Amiodarona 200 mg al día, medicación que continuaba hasta la actualidad. No tenía cirugía previa. No consumía alcohol y no fumaba. No refería conducta sexual de riesgo para enfermedades transmisibles. No tenía antecedentes familiares de importancia. Desde hace 30 años, trabaja como chofer de transporte público. El paciente inició sus síntomas hace 3 semanas presentando tos con expectoración escasa asociada a disnea a moderados esfuerzos; posteriormente se agregó sensación de alza térmica no cuantificada intermitente. Continuó con los síntomas y una semana antes del ingreso la tos se intensificó, la disnea empeoró hasta leves esfuerzos y persistió con sensación de alza térmica, lo que motivó que acuda a un centro de salud donde le indicaron antibióticos por 3 días, sin mostrar mejoría. Un día antes del ingreso, tenía disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C. Por este motivo, acudió a la emergencia de nuestro hospital siendo internado en el servicio de Medicina Interna. En la revisión anamnésica de sistemas y aparatos mencionó disnea a esfuerzos moderados desde hace aproximadamente 6 meses. Al examen físico tenía presión arterial 120/70 mm Hg, pulso 74 por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto y temperatura de 37,5°C, regular estado general, buen estado de hidratación. La piel era húmeda, caliente, sin palidez ni ictericia. No presentaba edema en extremidades, ni clubbing. Había disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en ambas bases pulmonares. Al examen cardiovascular los ruidos cardíacos eran rítmicos, no se auscultaban soplos; había ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. El resto del examen no fue contributario. Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron: hemoglobina 12,1 gr/dl, leucocitos 11 900/mm3 sin desviación izquierda, plaquetas 295 000/mm3 , perfil de coagulación normal, VSG 80 mm/h, glucosa 102 mg /dl, urea 35 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, Na: 133 mEq/L, K: 3,3 mEq/L, Cl: 103 mEq/L, proteínas totales: 7 g/dl, albúmina: 3,3 g/dl, el perfil hepático
comorbilidades.
4. Diagnóstico diferencial - Tromboembolismo pulmonar Ligada por factores de riesgo como la edad, la HTA existente y que en este caso no ha sido tratada adecuadamente. En el caso la clínica del paciente puede estar relacionada con un diagnóstico de TEP, pero al relacionarlo con la imagenología sería descartado. - Insuficiencia cardiaca La clínica de igual forma se encuentra relacionada, además existe un agrandamiento del corazón y la HTA contribuiría a con aparición de la esta patología. - Atelectasia pulmonar Similares síntomas como la disnea, fiebre, tos, pero la auscultación por lo común existe la presencia de sibilancia. - Tuberculosis Clínica relacionada, en este caso sería descartado al realizar la prueba microbiológica o en la radiografía por la falta de cavitaciones (signo característico de la tuberculosis). - Absceso pulmonar Los signos y síntomas presentes en el paciente como la tos persistente, la fiebre y la pérdida de peso nos orientaría a esta patología serían necesarios estudios complementarios para su descarte. - Infección pulmonar por fármacos (amiodarona y enalapril) Pudo deberse a la hipersensibilidad del paciente a los mismos. 5. Tratamiento El paciente por el diagnóstico de neumonía en si no precisa de un ingreso hospitalario, pero por sus enfermedades cardiacas descompensadas sería favorable mantenerlo en observación por lo que la opción para su tratamiento seria: - Ceftriaxona o Cefotaxima + Azitromicina o Claritromicina 1g/24 h al inicio del tratamiento y 1-2g/8h VI de 7 a 10 días. - Monoterapia con Levofloxacino 500mg /12h o 24h VI por 7 a 10 días. Además, se debe realizar un adecuado manejo de sus comorbilidades 6. Manejo de las comorbilidades En este caso el paciente presenta hipertensión arterial de larga data para la cual está
recibiendo tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida, además después de haber presentado Infarto Agudo de Miocardio hace 6 años y una Insuficiencia Cardíaca descompensada hace 1 año y medio junto con una fibrilación auricular paroxística recibe Amiodarona 200mg al día desde aquel momento hasta la actualidad, sin embargo, se recomienda referir al paciente al cardiólogo para evaluar si es necesario un cambio en la medicación.
