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ESTE ES UN TRABAJO DEL PROCESO DE ATENCIAON DE ENFERMERIA DE UN PACIENTE DE FIBROSIS PULMONAR
Tipo: Tesis
1 / 26
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Universidad Nacional de San Martin – Tarapoto
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Académica Profesional de Enfermería
DOCENTE: Mg. Enf. CRISTINA PALOMINO AGUIRRE
Mg. Enf. BERTHA MENDOZA GUTIERREZ
Alumna(o): LUIS JUNIOR PANDURO ACHING
a.- Datos Generales
b.- Valoración y agrupación por Dominios 4.
c.- Confrontación con la literatura sobre datos
significativos y
Análisis e Interpretación de los mismos
1.- Formulación del Diagnóstico de Enfermería 2. 0
2.- Priorizar los Diagnósticos de Enfermería 1.
1.- Plan Didáctico de Enfermería 4.
1.- Ejecución del Plan Didáctico 1.
1.- Evaluación del Plan Didáctico 2.
1.4.1. Entrevista (valoración de enfermería según dominios) ……………………………..…
1.4.2 datos objetivos y
subjetivos…………………………………………………………………………..…
1.5.1. Historia
clínica……………………………………………………………………………………………………..…
Diagnósticos medico del
paciente………………………………………………………………………………………
Medicamentos que toma actualmente el
paciente…………………………………………………………….
(Minsa), quien recomendó acudir al médico en caso se presenten síntomas como
falta de aire permanente al ejercer algún movimiento y tos seca por más de 15 días.
“Es una enfermedad degenerativa que se produce antes de tiempo y consiste en un
aumento del tejido colágeno en el pulmón, que se torna rígido en lugar de conservar
una textura de esponja”, explicó Vicente Girón Atoche, miembro del Comité de
Diagnóstico Multidisciplinario de Enfermedades Interficiales del Hospital Arzobispo
Loayza con motivo de conmemorarse hoy el Día Mundial de la Fibrosis Pulmonar
Idiopática.
Su diagnóstico no depende de la edad ni del género. Sin embargo, se presenta
mayormente en personas de 50 años en adelante, de preferencia con antecedentes
de tabaquismo de moderada cantidad y con reflujo gastroesofágico.
Este tipo de fibrosis no tiene causa conocida y tampoco presenta posibilidades de
cura, e inclusive puede confundirse con otros padecimientos. Entre sus impactos
figura que afecta profundamente la calidad de vida de la persona afectada,
ocasionándole la muerte en alrededor de tres años.
Girón Atoche indicó que en nuestro país existen pocos especialistas en fibrosis
pulmonar, por lo que para realizar el adecuado diagnóstico y estudio en cada
paciente debe convocarse a un equipo de neumólogos, radiólogos, reumatólogos y
patólogos, que conforman un comité de diagnóstico multidisciplinario de
enfermedades interficiales.
El especialista explicó que no todos los pacientes son hospitalizados por padecer de
esta condición, solamente se procede cuando la enfermedad genera una
desestabilización o cuando se agudiza al complicarse con una neumonía u otra
enfermedad viral.
Las causas de la fibrosis pulmonar incluyen contaminantes ambientales, algunos
medicamentos, enfermedades del tejido conectivo o la enfermedad pulmonar
intersticial (grupo de enfermedades que causan inflamación o cicatrización en los
pulmones) pero en la mayoría de los casos, no se encuentra una causa. Esto se
llama fibrosis pulmonar idiopática.
Los síntomas pueden incluir:
Dificultad para respirar
Una tos entrecortada y seca que no mejora
Cansancio
Pérdida de peso sin razón aparente
Dolores en los músculos y en las articulaciones
Acropaquia o dedos en palillo de tambor (clubbing, en inglés; en esta afección, las
puntas de los dedos de las manos y los pies se agrandan y las uñas se curvan)
Como la prevención es fundamental, con motivo de la celebración del Día Mundial
de la Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI), resaltando la importancia del dia de
enfermedades intersticiales.
Leve y crónica
Es una enfermedad
crónica
Por tóxicos y
traumatismos
Ambientales
Patológicos
Respiratorios
Alteración de
la difusión
Hipoventilación
Produce dificultades
respiratorias
Manifestaciones
dependientes de
la hipercapnia
Manifestaciones
dependientes de
la hipoxemia La acumulación de CO
representa un fracaso del
sistema pulmonar para
eliminar adecuadamente
los gases del
metabolismo.
El espacio muerto alveolar
se origina por la existe de
unidades con relación V/Q
infinita, en las que no hay
perfusión de un alveolo
ventilado.
Es consecuencia de
Predominan los
trastornos del
sistema nervioso
central. Las
manifestaciones
cardiovasculares
son mucho más
variables.
Los signos de
hipoxemia aguda se
relacionan
esencialmente con la
presencia de trastornos
del sistema nervioso
central y del sistema
cardiovascular.
Gran variedad de
procesos
Cortocircuito
Izquierda-Derecha o
Se trata de unidades
alveolares que no reciben
ventilación, pero sí
perfusión, con una
relación
ventilación/perfusión
(V/Q) baja.
La difusión alvéolo
capilar de oxígeno
consiste en el fenómeno
de paso de las moléculas
de oxígeno del
compartimiento alveolar
al sanguíneo.
Alteración de la relación
ventilación perfusión
1
1.4.1. Entrevista (valoración de enfermería según dominios).
Dominio 1: Promoción de la salud.
Paciente padece de dificultad respiratoria, recibe medicación en el centro de salud Minsa II-
TARAPOTO. En los últimos meses descuidó su dieta, incrementando el consumo de almidones.
Refiere no fumar no beber alcohol. Inadecuado estado de higiene, paciente se baña una vez
cada 3 días.
Dominio2: Nutrición.
Aumentó de peso en los últimos 6 meses, desde hace 5 días presenta disminución en su
apetito. Presenta dificultad para deglutir, en el servicio con diera blanda. Ruidos hidroaéreos
disminuidos.
Dominio 3: eliminación.
Sin alteraciones en la eliminación urinaria, normalmente defeca una vez al día..
Dominio 4: actividad reposo.
Habitualmente la paciente dormía entre 6-8 horas, desde el inicio de los síntomas no
puede conciliar el sueño. Paciente tiene dificultades para caminar debido al intenso dolor que
siente. Por el momento solo quiere permanecer en su cama, refiere sentirse débil y con mucho
dolor.
Dominio 5: Precepción/cognición.
Comprende su situación, contesta de manera coherente a las preguntas realizadas.
Orientado en tiempo espacio y persona.
Dominio 6: Autopercepción.
El paciente refiere sentirse bien consigo mismo, lo que le incomoda es tener dolor y no
poder ir al campo a trabajar. Añade que eso le hace sentir triste.
Dominio 7: rol/relaciones.
Viudo, se dedicaba a la agricultura, vive en compañía de su hijo menor, tiene dos hijos.
Su fuente de ingreso es el alquiler de sus terrenos para el sembrío de plantas. Además, recibe
apoyo económico por parte de sus hijos.
Dominio 8: sexualidad.
No presenta
Dominio 9: afrontamiento/tolerancia.
Se puede ver al paciente incomodo e irritable, pero es colaborador, el comenta que
quiere mejorar para que esté en su casa. Piel pálida y fría. No se registra signos de violencia
física.
Dominio 10: principios vitales.
Oídos: regular audición, pabellón auricular simétrico, no presenta dolor, regular estado de
higiene.
Cavidad oral: usa prótesis dental completa, encías en buen estado, lengua con presencia de
sarro, no se registran signos de infección.
Cuello: Cilíndrico, largo, simétrico.
Abdomen: piel integra, cálida a la palpación, no distendido.
Respiración: presenta disnea, dolor a la expiración. SatO2 94%. Con soporte de oxígeno a 2
litros por minuto.
Cardiovascular: antecedentes de HTA controlada. Llenado capilar +-2 segundos.
Gastrointestinal: ruidos hidroaéreos conservados, defeca una vez al día.
Musculo esquelético: presenta buena coordinación, no presenta deformaciones óseas,
movimiento limitado por dificultad respiratoria.
Sistema nervioso: memoria sin alteraciones, buen estado de conciencia, conectado con un
entorno. Irritable, incomodo ansioso.
● Posee una presión arterial de 130/80 mmHg,
● La frecuencia cardiaca del paciente es de 92x’.
● Respiraciones por minuto: 28 x’.
● Temperatura: 39 ºC, Presenta hipertermia
● Saturación de O2 al 86%
● Posición fowler
● Expresa mediante sonidos y gritos el dolor que siente
● El paciente refiere un dolor muy intenso ubicado en la zona torácica.
● Presenta inapetencia
● Hinchazón de abdomen y sentía llenura como si “hubiese comido mucho” pero sentía llenura
de estómago, refiere también falta de apetito, quemazón en la boca del estómago que se le
pasaba cuando ingería alimentos.
● La esposa refiere que su conyugue tuvo un adelgazamiento anormal en los últimos 5 meses
y que también padece sensación de llenura demasiado pronto antes y después de una comida.
● Presenta sudoración excesiva y cansancio generado por estrés.
1.6. ORGANIZACIÓN DE DATOS. (Describir los dominios afectados)
Datos objetivos:
Dificultad para respirar
(disnea)R:28 SpO2:
Datos subjetivos:
Familiar refiere que
hace 2 meses contrajo
la enfermedad del
covid19 por el cual
estuvo internado 2
meses
DOMINIO 4: actividad y
reposo
Clase 4 Respuestas
Cardiovasculares y
pulmonares
código 00032
Patrón respiratorio ineficaz
Datos objetivos:
Paciente con piel y
mucosas calientes, con
Datos subjetivos:
Paciente
Piel caliente al tacto
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Clase 6 termorregulación:
Código 0007 Hipertermia
Datos objetivos:
Al examen físico
muestra dolor ubicado
en la zona torácica al
momento de inhalar y
exhalar
subjetivos: Paciente
manifiesta (tengo dolor
en el pecho)
DOMINIO 12. Confort
Clase 1 (Confort físico)
Código 00132 dolor agudo
Datos objetivos:
Cansancio evidenciado
por fascias decaídas
Datos subjetivos:
Familiar refiere que el
paciente no duerme
hace 3 días
Clase 1: Sueño/reposo
Código 00198 Trastorno del
patrón del sueño
Datos objetivos:
Datos subjetivos:
Paciente refiere que no
puede cumplir con su
Aseo personal por
cansancio.
FISIOLÓGICO Dominio 4.
Clase 5: Autocuidado
Código 00108 Déficit de
autocuidado
funciones humanas. Los requisitos centrales para el autocuidado con el aprendizaje y el
uso del conocimiento para la realización de secuencias de acciones de autocuidado
orientadas internas y externamente. Si una acción de autocuidado es interna o externa
en su orientación puede determinarse mediante la observación, obteniendo datos
subjetivos del agente de autocuidado o de ambas manera. Las acciones de autocuidado
interna y externamente orientadas proporcionan un índice general sobre la validez de los
métodos de ayuda. Las 4 acciones de autocuidado orientadas externamente son: 1.
Secuencia de acción de búsqueda de conocimientos. 2. Secuencia de acción de
búsqueda de ayuda y de recursos. 3. Acciones expresivas interpersonales. 4. Secuencia
de acción para controlar factores externos. Los dos tipos de acciones de autocuidado
orientadas internamente son: 1. Secuencia de acción de recursos para controlar los
factores internos. 2. Secuencia de acción para controlarse uno mismo (pensamientos,
sentimientos, orientación) y por tanto regular los factores internos o las orientaciones
externas de uno mismo. Por ello, la comprensión del autocuidado como una acción
intencionada con orientaciones internas y externas ayuda a las enfermeras a adquirir,
desarrollar y perfeccionar las habilidades necesarias para: 1. Asegurar información
valida y fidedigna para describir los sistemas de aprendizaje de autocuidado de los
individuos. 2. Analizar la información descriptiva de los sistemas de aprendizaje de
autocuidado y de cuidado dependiente. 3. Emitir juicios de cómo pueden ser ayudados
los individuos en la realización de las operaciones del aprendizaje de autocuidado
terapéutico, se identifican las secuencias de acción de una demanda de aprendizaje de
autocuidado terapéutico, puede identificarse y agruparse de acuerdo con sus
orientaciones internas y externas. Las formas de determinar y satisfacer las propias
necesidades de aprendizaje de autocuidado, son aprendidas de acuerdo con las
creencias, hábitos y prácticas que caracterizan culturalmente la vida del grupo al que
pertenece el individuo. Al estudiar la teoría de déficit de autocuidado coincidimos con
Dorothea E Orem que es una relación entre la propiedades humanas de necesidad
terapéutica de autocuidado y la actividad de autocuidado en la que las capacidades de
autocuidado constituyentes desarrolladas de la actividad de autocuidado no son
operativas o adecuadas para conocer y cubrir algunos o todos los componentes de la
necesidad terapéutica de autocuidado existentes. Esta abarca a aquellos pacientes que
requieren una total ayuda de la enfermera por su incapacidad total para realizar
actividades de autocuidado, ejemplo: Cuadripléjico. Pero también valora aquellas que
pueden ser realizadas en conjunto enfermera-paciente, ejemplo: El baño y aquellas
actividades en que el paciente puede realizarlas y debe aprender a realizarlas siempre
con alguna ayuda, ej. La atención a un paciente posoperado de una cardiopatía
congénita. Cuando existe el déficit de autocuidado, los enfermeros (as) pueden
compensarlo por medio del Sistema de Enfermería, que puede ser: totalmente
compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo educativo. El tipo de sistema
dice del grado de participación del individuo para ejecutar su autocuidado, regular o
rechazar el cuidado terapéutico. Una persona o grupo puede pasar de un Sistema de
Enfermería a otro en cualquier circunstancia, o puede activar varios sistemas al mismo
tiempo.
DOMINIO 4: actividad y reposo
Datos objetivos: Dificultad para
respirar (disnea)R:28 SpO2:
Datos subjetivos:
Familiar refiere que hace 2 meses
contrajo la enfermedad del covid
por el cual estuvo internado 2
meses
La dificultad respiratoria es una
afección que involucra una
sensación de dificultad o
incomodidad al respirar o la
sensación de no estar recibiendo
suficiente aire. Algunas personas
pueden sentirse disneicas con
sólo ejercicio leve (por ejemplo,
subir escaleras), aunque no
padezcan un trastorno
específico..
Paciente ingresó a servició d
Familiar refiere que hace 2 me
la enfermedad del covid
estuvo internado 2 meses y
días viene presentando tos
amarillenta,de dolor de pec
fascias decaídas examen
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Datos objetivos:
Paciente con piel y mucosas
calientes, con T: 39°C
Datos subjetivos:
Paciente
Piel caliente al tacto
La fiebre en sí no causa ningún
daño, es a menudo la manera del
cuerpo de combatir las
infecciones. Y no todas las
fiebres necesitan ser tratadas. La
fiebre alta, sin embargo, puede
hacer que un niño se encuentre
incómodo y agrave problemas
como la deshidratación.
DOMINIO 12. Confort
Datos objetivos:
Al examen físico muestra dolor
ubicado en la zona torácica al
momento de inhalar y exhalar
subjetivos: Paciente manifiesta
(tengo dolor en el pecho)
La persistencia de un dolor
agudo como el dolor
postoperatorio puede provocar
cambios fisiopatológicos en el
procesamiento de la señal
dolorosa en el sistema nervioso
periférico y central que
desembocan en la cronificación
del dolor y/o aparición de dolor
neuropático.
Datos objetivos:
Cansancio evidenciado por fascias
decaídas
Datos subjetivos:
Familiar refiere que el paciente no
duerme hace 3 días.
La falta de sueño tiene impactos
altamente nocivos en la salud,
tanto física como mental",
advierte la experta. "Sabemos,
por varias investigaciones, que si
sufres privación de sueño tienes
un riesgo mucho más alto de
padecer enfermedades
cardiovasculares, cáncer,
diabetes y depresión
Dominio 4.
Clase 5: Autocuidado
Código 00108 Déficit de autocuidado
Paciente presenta higiene inadecuada, e/p Cavidad bucal con presencia de sarro
Familiar refiere “Mi papa no puede cumplir con su lavar su boca por el dolor y el
cansancio.”
DOMINIO 4: actividad y
reposo clase 4 respuestas
cardiovasculares y
pulmonares
código 00032
Patrón respiratorio
ineficaz
Disminución de las reservas
de energía que provoca la
incapacidad de la persona
para sostener la respiración
adecuada para el
mantenimiento de la vida.
Estado
respiratorio:
permeabilidad
de las vías
respiratorias
Estado
respiratorio:
ventilación
Escala de
Likert 1
llevar a 5
Dominio 2
fisiologico compejo
Clase K: Control
Respiratorio
Manejo de las vías
aéreas (3140)
Ayuda a la
ventilación (3390)
Mejora de la tos
Monitorizacion 3350
-Observar si se
produce fatiga
muscular respiratoria
nos permitira
identificar cuaquier
anomalia.
a la familia las
razones de las
sensaciones
esperadas asociadas
al uso de respiradores
mecánicos ayudara a
preparer
psicologimante al
paciente ayudando en
la mejora de su
participación en el
mismo.
Paciente mejora
permeabilidad de las
vias areas no se
evidencia tos
productiva
Paciente mejora
ventiloacion R:22X´
Spo2 95% v
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Clase 6 termorregulación:
Código 0007 Hipertermia
Piel y mucosas calientes e/p
coloración rojiza en la piel r/c
T: 39°C,
Temperatura
cutánea en el
rango
esperando
Ausencia de
cambios de
coloración
cutánea.
Ausencia de
irritabilidad
Escala de
Likert 1
llevar a 4
de la temperatura.
temperatura en los
intervalos de tiempo
indicados.
-Administrar
medicamentos
antipiréticos si fuera
necesario.
del de la temperature
del paciente ayudara a
identificar los cambios
de temperature y saber
si son normales.
-La
administrationasertiva
de los medicamentos es
de summa importancia
para el correcto
tratamiento de usuario
en salud.
Paciente presenta
disminucion en la
temperatura hasta
niveles normales,
fluctuando de 39°C
a 37°C
Gracias a los
cuidados realizados
y a los
medicamentos
suministrados
cojuntamente al
monitoreo constante.
DOMINIO 12. Confort
Clase 1 (Confort
físico)
Código 00132 dolor
agudo
Dolor agudo e/p fascias de
dolor al momento de inhalar y
exhalar, r/c Agentes lesivos
biológicos, e/p Expresión facial
de dolor, desesperanza,
postura de evitación del dolor
Dominio 5
Salud
Percibida
Clase
Sintomatología
Indicador:
dolor
referido
frotarse el
área afectada
muecas de
dolor
Escala de
Likert 1
llevar a 4
1410 – Manejo del
dolor agudo
-Monitorizar el dolor
usando una
herramienta de
medición valida y
fiable apropiada a la
edad y a la
capacidad de
comunicación.
-Notificar al médico
si las medidas de
control del dolor no
tienen éxito.
constante del dolor que
siente el paciente nos
ayudara a crear más
planes de mejora
informado nos garantiza
una acción rápida y
eficaz al paciente para
reducir el dolor que
siente.
Con el avance de los
tratamientos y
procesos
sistemáticos de
enfermería el
paciente refiere
mejoría y
disminución de
dolor, pero que aún
tiene la zona
torácica muy
sensible , por esto
se mantiene en
observación.
