¡Descarga FIBROSIS PULMONAR INMUNOLOGIA y más Diapositivas en PDF de Inmunología solo en Docsity!
RESUMEN
Dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), la fibrosis pul- monar idiopática (FPI) constituye una entidad clínica bien definida, limitada exclusivamen- te al pulmón, que se caracteriza por el patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU). La FPI es la EPID idiopática que mayor interés ha suscitado en los últimos años, debido a su mal pronóstico y a la ausencia de una tera- pia eficaz que consiga frenar su progresión. Debido a que los síntomas de la enfermedad son inespecíficos (disnea y tos seca), el diag- nóstico de la FPI no siempre es fácil y suele retrasarse. Requiere la realización de una his- toria clínica meticulosa, y de una serie de prue- bas complementarias entre las que destaca la exploración funcional respiratoria, el lavado brocoalveolar (LBA) y la tomografía computa- rizada de alta resolución (TACAR). El diagnós- tico definitivo de la FPI requiere la confirma- ción histológica de la NIU. La interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas debe ser analizada de forma conjunta entre un neumólogo, un radiólogo y un anatomopató- logo con el fin de obtener un diagnóstico de certeza. No existe ningún tratamiento que modifique el pronóstico de la enfermedad. No obstante, la mejora en la comprensión de la patogénesis de la FPI, a partir de diferentes modelos animales y experimentales, ha per- mitido avanzar en la búsqueda de fármacos antifibróticos y poner en marcha ensayos clí- nicos rigurosos y bien diseñados en esta enfer- medad.
DEFINICIÓN La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), tam- bién conocida en el pasado como alveolitis fibrosante criptogenética, es un tipo de enfer-
medad pulmonar intersticial difusa (EPID) de etiología desconocida y que se caracteriza por el patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU) en una muestra de tejido pulmo- nar (1). En el documento de consenso elabora- do por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en el año 2002 (2)^ , la FPI se engloba dentro de las neu- monías intersticiales idiopáticas cuya caracte- rización y definición han suscitado un gran interés en los últimos años. Antes de la inclusión de la neumonía inters- ticial no específica (NINE) en la clasificación de las EPID idiopáticas, en el año 1998(3), esta entidad se englobaba dentro de la FPI. Hoy en día, el principal reto diagnóstico que se nos plantea es la distinción entre la FPI (NIU) y la NINE, dadas las diferencias pronósticas y tera- péuticas (4)^. La supervivencia media estimada en la FPI es de 3-5 años desde el diagnósti- co, con escasa o nula respuesta al tratamien- to esteroideo e inmunosupresor. El pronóstico de la NINE es claramente mejor, ya que la mayoría de los pacientes se estabilizan o inclu- so mejoran tras el tratamiento con glucocorti- coides. La FPI es la más frecuente de las EPID, con una prevalencia estimada de 20/100.000 habi- tantes en varones y 13/100.000 habitantes en mujeres. En el registro llevado a cabo por el grupo EPID, de la Sociedad Española de Neu- mología y Cirugía Torácica (SEPAR) (4)^ , la FPI constituyó el 38,7% de los casos, seguida de la sarcoidosis (14,9%) y de la neumonía orga- nizada criptogenética (NOC) (10,4%). La etiología de la FPI es desconocida aun- que se piensa que sea consecuencia de la inter- acción de factores ambientales en individuos genéticamente predispuestos. Entre los facto- res ambientales relacionados con la FPI, cabe
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Álvaro Casanova Espinosa
destacar el hábito tabáquico, la exposición a polvos de madera y determinados metales y algunos virus (virus de la hepatitis C, adeno- virus y virus Epstein-Barr). Se ha postulado que el reflujo gastroesofágico (RGE) podría consti- tuir un factor de riesgo para el desarrollo de FPI debido a que más del 80% de los pacien- tes con FPI presentan RGE (5,6).
PATOGENIA La característica esencial de la FPI es la pro- liferación de fibroblastos y la acumulación anor- mal de moléculas de la matriz extracelular, especialmente fibras colágenas. Las teorías fisiopatológicas aceptadas en el pasado soste- nían que un agente causal desconocido pro- duciría una inflamación crónica del parénqui- ma pulmonar que llevaría con el tiempo al desarrollo de fibrosis. Sin embargo, durante décadas se han administrado dosis altas de fármacos antiinflamatorios (corticoides) e inmunosupresores sin observarse los benefi- cios esperables. Estudios recientes consideran que la inflamación constituye un fenómeno secundario. Las nuevas hipótesis fisiopatoló- gicas consideran que el acontecimiento prin- cipal en el desarrollo de la FPI es la lesión celu- lar del epitelio alveolar, que estimula el desarrollo de la fibrosis (7). Se han implicado numerosas citocinas en el desarrollo de fibrosis pulmonar. Entre ellas cabe destacar el factor beta de transformación de crecimiento (TGF-β), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina I, el fac- tor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF) y, más recientemente, el factor de cre- cimiento del endotelio vascular (VEGF)(8-10). La liberación en exceso de estas citocinas proin- flamatorias con capacidad fibrogenética con- duce a la activación de focos fibroblásticos y la subsiguiente fibrosis pulmonar. El papel de la endotelina I en la patogenia de la FPI ha sido demostrado tanto in vitro como in vivo. Además de su potente efecto vasoconstrictor, la endotelina I estimula la pro- liferación de fibroblastos y miofibroblastos, células claves en la formación de colágeno y matriz extracelular(11). Las concentraciones de endotelina I están elevadas en un gran núme- ro de enfermedades como la hipertensión arte- rial pulmonar, las enfermedades del colágeno y la fibrosis pulmonar. La oxidación/reducción es otro factor impli- cado en la patogénesis de la FPI. La marcada alteración del epitelio alveolar que se produce en la FPI se debe en parte a la liberación de radicales libres (oxidantes) por las células infla- matorias(12). En efecto, la FPI se caracteriza por un estrés oxidativo excesivo en el tracto res- piratorio inferior(13). Además de este aumento de la oxidación, en la FPI existe un déficit de glutatión ( L-gamma-glutamyl-L-cysteinyl-glyci- ne, GSH ) el mayor componente del sistema de defensa antioxidante del pulmón humano (14).
ANATOMÍA PATOLÓGICA El patrón histológico típico de la FPI es el de neumonía intersticial usual (NIU). El patrón anatomopatológico de NIU no es exclusivo de la FPI, por lo que deben descartarse otras pato- logías. En la tabla 1 se exponen otras entida- des clínicas que se asocian con el cuadro his- tológico de NIU. Dicho patrón se caracteriza por una des- estructuración difusa de la arquitectura pul- monar, con áreas de fibrosis, lesiones quísti- cas fibróticas (áreas de “panal de abejas”) y la presencia de focos de proliferación fibroblás- tica (3)^. La inflamación parenquimatosa suele ser leve o moderada, con infiltración de los septos alveolares por linfocitos, células plas- máticas e histiocitos asociados a hiperplasia
A. CASANOVA ESPINOSA
TABLA 1. Entidades clínicas que se asocian con el cuadro histológico de NIU Fibrosis pulmonar idiopática Enfermedades del tejido conectivo Enfermedad pulmonar intersticial por fármacos Alveolitis alérgica extrínseca crónica Asbestosis Síndrome de Hermansky-Pudlak
antiguas de pacientes con FPI, se observa que ya presentaban opacidades reticulares biba- sales incluso antes de la aparición de sínto- mas. Los infiltrados alveolares son raros y deben sugerir un diagnóstico alternativo como neumonía organizada criptogenética (NOC) o neumonía intersticial descamativa (NID). La afectación pleural y las adenopatías no son hallazgos comunes en la FPI. A pesar de sus limitaciones, la RT sigue teniendo utilidad en la evaluación inicial y en el seguimiento. Ante un deterioro clínico del paciente, puede poner de manifiesto un empeoramiento radiológico o identificar complicaciones como infecciones o tumores sobreañadidos. La tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) se ha convertido en la prue- ba de imagen fundamental al ser una técnica más sensible y específica que la radiología con- vencional (19)^. Los hallazgos característicos de la FPI en la TACAR de tórax consisten en imá- genes reticulares, engrosamientos de septos, bronquiectasias por tracción e imágenes en “panal de abejas” de distribución bibasal y sub- pleural (Figs. 1 y 2)(20). Estas alteraciones carac- terísticas se consideran criterio diagnóstico. La sensibilidad diagnóstica de esta técnica en la FPI oscila en torno al 90%. El patrón en vidrio deslustrado suele ser mínimo o estar ausente. La presencia de áreas extensas de
vidrio deslustrado debe sugerir otro diagnós- tico, particularmente la NID, la NOC, la NINE o la neumonitis por hipersensibilidad (NH). Áreas extensas de panalización son propias de la FPI, siendo raras en otras neumopatías intersticiales. Cuando no están presentes los hallazgos radiológicos característicos de la FPI, puede resultar indistinguible de la NINE. Así, en el 20-25% de los pacientes con FPI, los hallazgos radiológicos son similares a los de la forma fibrótica de la NINE. La extensión de las alteraciones de la TACAR de tórax se correla- ciona con las alteraciones funcionales respi- ratorias, en especial con la capacidad vital for- zada (CVF) y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) (21)^.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) tienen como objetivo fundamental cuantifi- car la afectación fisiopatológica, orientar el pro- nóstico, controlar la evolución de la enferme- dad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Las PFR son inespecíficas desde un punto de vista etiológico. Las alteraciones funcionales típicas de la FPI consisten en un patrón venti- latorio restrictivo con disminución de los volú- menes pulmonares tanto dinámicos como está- ticos (capacidad vital, CVF y capacidad
A. CASANOVA ESPINOSA
FIGURA 1. Fibrosis pulmonar idiopática. La TACAR de tórax muestra áreas de reticulación y áreas de “panalización” de distribución periférica y bibasal.
FIGURA 2. Fibrosis pulmonar idiopática. La TACAR de tórax muestra una enfermedad en fase avanza- da con áreas extensas de “panalización” y bron- quiectasias por tracción.
pulmonar total). En pacientes fumadores con enfisema asociado los volúmenes pulmonares pueden ser normales o estar aumentados. La DLCO está disminuida y la DLCO corregida con el volumen alveolar (KCO) suele estar normal o levemente disminuida. La gasometría arte- rial basal es normal en las fases iniciales de la enfermedad. La hipoxemia puede aparecer durante el esfuerzo y en reposo, en las fases avanzadas de la enfermedad. El gradiente alve- olo-arterial de oxígeno tiende a incrementarse a medida que progresa la enfermedad. La prue- ba de la marcha de los 6 minutos es útil para valorar la capacidad respiratoria durante el ejer- cicio y la evolución de la enfermedad. Cuando la CVF es menor del 50% del valor predicho y la DLCO cae por debajo del 45% del valor predicho, suelen incrementarse las resistencias vasculares y cabe esperar hipertensión pul- monar y cor pulmonale crónico.
LAVADO BRONCOALVEOLAR El lavado broncoalveolar (LBA) realizado a través de la fibrobroncoscopia es una técnica sencilla y útil en el diagnóstico de las EPID(22). En la FPI, las alteraciones del LBA no se con- sideran diagnósticas por sí solas. En el recuen- to celular del LBA suele existir un exceso de neutrófilos asociado a un incremento leve o moderado de eosinófilos. La linfocitosis no es típica de la FPI y, cuando es mayor de un 20%, debe sugerir un diagnóstico alternativo como la NINE, NH, NOC o sarcoidosis. Del mismo modo, un incremento excesivo de los eosi- nófilos (mayor del 20% del total de células) deber hacer sospechar una enfermedad eosi- nofílica pulmonar.
BIOPSIA PULMONAR La biopsia pulmonar quirúrgica, ya sea por videotoracoscopia o por minitoracotomía, se considera el método definitivo en el diagnós- tico de la FPI. Se recomienda obtener mues- tras de más de un lóbulo pulmonar. La renta- bilidad de la biopsia pulmonar es muy alta, siendo la mayoría de los casos correctamente diagnosticados tras su realización.
Pero, ¿cuándo y en qué pacientes debe rea- lizarse una biopsia pulmonar quirúrgica? La respuesta a esta cuestión no es uniforme y depende de los protocolos de referencia de los distintos grupos, en base a su propia expe- riencia. Nuestra recomendación es individua- lizar cada caso según el estado clínico del paciente y las teóricas ventajas terapéuticas de tener un diagnóstico de certeza.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO En la figura 3 se expone un algoritmo diag- nóstico secuencial de la FPI. Ante la sospecha diagnóstica de FPI, debe realizarse una histo- ria clínica meticulosa para descartar otras enti- dades que cursan con un cuadro clínico y radio- lógico similar (EPID asociada a conectivopatía, NH, asbestosis, etc.). La radiografía de tórax, los análisis sanguíneos, la fibrobroncoscopia con LBA y las pruebas funcionales respirato- rias son imprescindibles en la orientación diag- nóstica inicial y ayudan a descartar otras pato- logías. El siguiente escalón diagnóstico lo constituye la TACAR de tórax. El patrón radio- lógico característico, sumado a los criterios diagnósticos de la ATS/ERS (Tabla 2) permite establecer el diagnóstico de FPI con una fia- bilidad superior al 90%. Sin embargo, el diag- nóstico definitivo o de certeza requiere la con- firmación histológica de NIU. Cuando el patrón radiológico no es típico de FPI, la biopsia pul- monar quirúrgica es estrictamente necesaria para establecer el diagnóstico.
PRONÓSTICO Dentro de las neumopatías intersticiales idio- páticas, la FPI es la de peor pronóstico. Traba- jos clásicos sobre supervivencia, como el lleva- do a cabo por el grupo del Royal Brompton Hospital de Londres en 1980, estimaban una supervivencia de un 50% a los 5 años y de un 25% a los 8 años. El 57% de los pacientes tra- tados con corticoides manifestaba una mejoría subjetiva de su disnea y, en un 17%, se cons- tató una mejoría objetiva adicional(17,23). La revi- sión a posteriori de las muestras anatomopato- lógicas de este y otros estudios realizados en las
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
ciente que justifique el uso rutinario de ningún esquema terapéutico en el manejo de la FPI.
Tratamiento clásico de la FPI Las teorías fisiopatológicas clásicas con- sideraban que la inflamación pulmonar cró- nica era el paso previo al desarrollo de fibro- sis. Por este motivo durante las últimas décadas el tratamiento de la FPI se ha basa- do en el uso de fármacos antiinflamatorios (corticosteroides) asociados o no a inmuno- supresores (azatioprina o ciclofosfamida). Sin embargo, a pesar de este tratamiento, la mayoría de los pacientes experimentan un deterioro clínico progresivo que les conduce a la muerte en un periodo relativamente cor- to de tiempo. El documento de consenso elaborado por la ATS y la ERS en el año 2000 estableció como recomendación el uso de corticoides asociados a azatioprina o ciclofosfamida en
el tratamiento de la FPI (Tabla 3) (28,29)^. De los escasos trabajos publicados, el único pros- pectivo con resultado positivo en términos de supervivencia en la FPI fue el llevado a cabo por Raghu et al.(30). Compararon la asociación de azatioprina y prednisona frente al trata- miento con prednisona. Aunque la muestra fue pequeña, consiguieron demostrar un aumento ligero de la supervivencia en el sub- grupo de azatioprina, cuando se ajustaba por edad. La azatioprina es más utilizada que la ciclo- fosfamida debido a su mejor tolerabilidad y menor número de efectos secundarios. Una vez iniciado el tratamiento deben realizarse controles analíticos periódicos con medición de las enzimas hepáticas (transaminasas) dado el riesgo de hepatotoxicidad. Los corticoides presentan una gran morbilidad. Pueden pro- ducir, entre otros, osteoporosis, ganancia de peso, hiperglucemia y cataratas.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
TABLA 2. Criterios diagnósticos de la FPI En los pacientes con la presencia de NIU en la biopsia pulmonar deben cumplirse los siguien- tes criterios:
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o alteración del intercambio de gases: aumento de AaPO 2 en reposo o durante el ejercicio o disminución de la DLCO
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TAC En los pacientes sin biopsia pulmonar y sin enfermedades inmunodepresivas deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores: Criterios mayores
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o alteración del intercambio de gases: aumento de AaPO 2 en reposo o durante el ejercicio o disminución de la DLCO
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TAC
- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que sugieran un diagnóstico alternativo Criterios menores
- Edad superior a los 50 años
- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso no explicada por otra causa
- Duración de los síntomas superior a 3 meses
- Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
A la espera de la realización de un nuevo documento de consenso, es recomendación de los autores individualizar cada caso, valo- rando, en consonancia con el paciente, los ries- gos y beneficios del tratamiento convencional ya que ante la ausencia de ensayos clínicos controlados con corticoides, azatioprina y ciclo- fosfamida, no existe evidencia suficiente que justifique su uso de forma rutinaria en el tra- tamiento de la FPI. Otros fármacos como la D-penicilamina, el clorambucil o el metotrexato sólo se han uti- lizado en casos aislados por lo que se desco- noce su verdadera eficacia.
Fármacos antioxidantes (N-acetilcisteína) Al igual que ocurre en otras enfermedades pulmonares como asma y EPOC, en la FPI se ha observado un desequilibrio entre oxidan- tes y antioxidantes, a favor de los primeros. Este excesivo estrés oxidativo va a ser clave en el daño celular epitelial que se produce en la patogenia de esta enfermedad (31)^. El efecto antioxidante de la N-acetilcisteína (NAC) se ha demostrado tanto in vitro como in
vivo (32-34)^. El estudio IFIGENIA (Idiopathic pul- monary Fibrosis International Group Exploring N-Acetylcysteine I Annual) analizó el efecto a lo largo de un año de la NAC administrada por vía oral, a dosis altas (600 mg tres veces al día), aso- ciada al tratamiento clásico con corticoides y azatioprina. En el grupo control administraron corticoides, azatioprina y placebo. No se obtu- vieron diferencias en cuanto a mortalidad. Cuan- do se analizaron variables funcionales respira- torias, se obtuvieron resultados beneficiosos en el grupo NAC (había una reducción relativa de un 9% en la pérdida de CVF y una reducción relativa de un 24% en la pérdida de la DLCO)(35). Estos resultados ponen de manifiesto que en los pacientes tratados con corticoides y aztioprina, la adición de NAC a dosis altas ( mg tres veces al día) preserva mejor la función pulmonar en los pacientes con FPI que la tera- pia clásica sola, con un excelente perfil de cum- plimentación y seguridad.
Fármacos antifibróticos Actualmente se considera que el aconteci- miento principal en el desarrollo de la FPI es la lesión celular del epitelio alveolar, que esti- mula el desarrollo de fibrosis, y que la infla- mación representa un proceso secundario. En el desarrollo de la fibrosis pulmonar intervie- nen numerosas citocinas, como la interleuci- na 1, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor beta de transformación del crecimiento (TGF-β). La libe- ración de estas citocinas proinflamatorias con capacidad fibrogenética en las fases iniciales de la FPI hace que un objetivo lógico del tra- tamiento sea una actuación directa en ese nivel. La mejora en la comprensión de la pato- génesis de la FPI ha permitido identificar nue- vas dianas terapéuticas en la búsqueda de fár- macos con propiedades antifibróticas y poner en marcha ensayos clínicos rigurosos y bien diseñados en esta enfermedad. En la tabla 4 se exponen los ensayos clínicos en fase II/III
A. CASANOVA ESPINOSA
TABLA 3. Tratamiento “clásico” de la FPI Glucocorticoides (prednisona o equivalente)
- 0,5 mg/kg de peso/día, vía oral, 4 semanas
- 0,25 mg/kg de peso/día, vía oral, 8 semanas
- Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg de peso/día o 0,25 mg/kg de peso/días alternos Asociar azatioprina o ciclofosfamida
- Azatioprina (2-3 mg/kg de peso/día)
- Dosis inicial: 25-50 mg/día
- Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas
- Dosis máxima: 150 mg/día
- Ciclofosfamida (2 mg/kg de peso/día)
- Dosis inicial: 25-50 mg/día
- Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas
- Dosis máxima: 150 mg/día
(randomizado, doble-ciego, controlado con placebo) va a iniciarse en un futuro pró- ximo.
- Antagonistas de la endotelina I (bosen- tán): además de su potente efecto vaso- constrictor, la endotelina I es una molé- cula con fuertes efectos fibrogénicos como la inducción de proliferación de fibro- blastos y miofibroblastos, células respon- sables de la síntesis de matriz extracelu- lar(43). La endotelina I se encuentra elevada en los pulmones de los pacientes con FPI. Actualmente se está llevando a cabo el ensayo clínico BUILD 3 (efectos del bosen- tán sobre la morbilidad y mortalidad en
pacientes con FPI). Se trata de un estudio en fase III, randomizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, cuyo objetivo primario es demostrar si el bosen- tán retrasa el tiempo de empeoramiento de la enfermedad y disminuye la mortali- dad de los pacientes con FPI.
Estrategias futuras Otras vías antifibróticas incluyen la inhi- bición de la apoptosis epitelial y la capacidad de influir en los mecanismos implicados en la correcta reparación epiteliomesenquimal. En este sentido, es posible hipotetizar que la admi- nistración de mitógenos de células epitelia-
A. CASANOVA ESPINOSA
FIGURA 4. Algoritmo terapéutico de la FPI.
FPI/NIU
CAPACITY (pirfenidona) BUILD 3 (bosentán) Otros
Riesgos/beneficios tratamiento “clásico”
Corticosteroides Azatioprina N-Acetilcisteína
Oxígeno domiciliario No tratamiento
Unidad de trasplante
Mejoría o estabilidad Empeoramiento
Mantener tratamiento Retirar tratamiento
Evaluar a los 6 meses
Sí No
¿Cumple el paciente los criterios de inclusión en un ensayo clínico?
Consenso con el paciente
les alveolares puede tener un efecto benefi- cioso en el tratamiento de la fibrosis. En lo que respecta a la genética y, si bien diferentes estu- dios indican que la FPI es una enfermedad poli- génica, lo que dificulta la identificación de dia- nas moleculares para futuras genoterapias, sigue siendo en la actualidad una vía abierta de investigación. El papel de las células tron- cales y su posible implicación en la regenera- ción del epitelio alveolar de la mano, tal vez, de la llamada clonación terapéutica, consti- tuye otra estrategia de futuro (44-46).
Enfoque terapéutico actual en la FPI En la figura 4 se expone el algoritmo tera- péutico de la FPI. Una vez establecido el diag- nóstico, ante la ausencia de evidencia cientí- fica que justifique el uso de un determinado fármaco en la FPI, se recomienda revisar si el paciente cumple los requisitos necesarios para participar en cualquiera de los ensayos clíni- cos experimentales en curso(47). En caso de que el paciente no cumpla los criterios de inclu- sión, no desee participar o no tenga accesibi- lidad a un centro con un ensayo clínico en cur- so, debe analizarse detalladamente, de acuerdo con el paciente, los riesgos y beneficios del tra- tamiento clásico. En caso de iniciar dicho tra- tamiento administraremos azatioprina, pred- nisona y NAC según las dosis establecidas en el consenso, monitorizando la función pul- monar a los 6 meses. Si se objetiva mejoría o estabilidad clínica y funcional respiratorias, mantendremos dicho tratamiento. Si el pacien- te experimenta empeoramiento, se reco- mienda su retirada. La oxigenoterapia domi- ciliaria se indicará cuando sea necesario y a los pacientes seleccionados se les remitirá a una unidad de trasplante pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
- American Thoracic Society. Idiopathic pul- monary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Res- pir Crit Care Med. 2000; 161: 646-64.
- American Thoracic Society/European Respi- ratory Society. International multidisciplinary
consensus classification of the idiopathic inters- titial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 277-304.
- Katzenstein AL, Myers IL. Idiopathic pulmo- nary fibrosis. Clinical relevance and patholo- gic classification. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1301-15.
- Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodríguez Arias JM, Villena V, Blanquer R, et al. Report of the incidence of interstitial lung disease in Spain. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2004; 21: 64-70.
- Tobin RW, Pope CE 2nd, Pellegrini CA, Emond MJ, Sillery J, Raghu G. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idio- pathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 1804-8.
- Raghu G, Freudenberger TD, Yang S, Curtis JR, Spada C, Hayes J, et al. High prevalence of abnormal acid gastro-oesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2006; 27: 136-42.
- Selman S, King TE, Pardo A. Idiopathic pulmo- nary fibrosis: prevailing and evolution hypothesis about its pathogenesis and implications for the- rapy. Ann Intern Med. 2001; 134: 136-51.
- Border WA, Noble NA. Transforming growth factor beta in tissue fibrosis. N Engl J Med. 1995; 331: 1286-92.
- Abdollahi A, Li M, Ping G, Plathow C, Domhan S, Kiessling F, et al. Inhibition of platelet-deri- ved growth factor signaling attenuates pul- monary fibrosis. J Exp Med. 2005; 201: 925-
- Hamada N, Kuwano K, Yamada M, Hagimoto N, Hiasa K, Egashira K, et al. Anti-vascular endothelial growth factor gene therapy atte- nuates lung injury and fibrosis in mice. The Journal of Inmunology. 2005; 175: 1224-31.
- Shi-When X, Denton CP, Dashwood MR, Hol- mes AM, Bou-Gharios G, Pearson JD, et al. Fibroblast matrix gene expression and con- nective tissue remodelling: role of endothelin-
- J Invest Dermatol. 2001; 116: 417-25.
- Cantin AM, North SL, Fells GA, Hubbard RC, Crystal RG. Oxidant-mediated epithelial cell injury in idiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Invest. 1987; 79: 1665-73.
- Saleh D, Barnes PJ, Giaid A. Increased pro- duction of the potent oxidant peroxynitrite in the lungs of patients with idiopathic pulmo- nary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 1763-9.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
