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TEMA 1. Parálisis cerebral infantil
Definición de parálisis cerebral infantil
- Eicher y Batshaw, 1993. La parálisis cerebral es un trastorno persistente del movimiento y de la postura, causado por una lesión no evolutiva del SNC durante el periodo temprano del desarrollo cerebral, limitado en general a los tres primeros años de vida.
- Lesión no progresiva cuyas manifestaciones clínicas pueden cambiar debido a la plasticidad del cerebro en desarrollo. PLASTICIDAD es la capacidad de reestructuración funcional y estructural del SNC tras una agresión. Ésta es especialmente eficaz en el cerebro inmaduro. Las características de los PC las resume Ponces en tres:
- Que la etiología no sea evolutiva.
- Que la lesión se instaure en un cerebro en desarrollo.
- Que los trastornos sean fundamentalmente de tipo motor. Incidencia
- Se sitúa alrededor de 2 por 1000 recién nacidos vivos.
- En los últimos años se observa un aumento de la incidencia a pesar de los avances de los cuidados médicos neonatales y de la prevención durante el embarazo. ¿Por qué será? Factores prenatales
- (^) Infecciones intrauterinas (rubeola, toxoplasmosis)
- Retraso en el crecimiento intrauterino
- Malformaciones cerebrales
- Anomalías genéticas
- Exposición a radiaciones
- Diabetes
- Patología gestacional previa (abortos, embarazos patológicos) Factores perinatales
- Prematuridad
- Anoxia perinatal. Son los factores más frecuentes.
- (^) Infecciones del SNC
- Alteraciones metabólicas
- Hemorragia intracraneal
- Traumas obstétricos Factores postnatales
- Infecciones (Meningitis, encefalitis)
- Traumatismo craneal
- Estado convulsivo
- Deshidratación grave
- Paro cardiorrespiratorio
Inteligencia y PCI
- La lesión cerebral no afecta necesariamente a la inteligencia, aunque esta puede verse disminuida en mayor o menor grado
- Robinson 1973. Demostró que el 50% de los niños con PC tienen un CI inferior a lo normal.
- No nos debemos dejar engañar por el aspecto externo
- La inteligencia en estos pacientes es difícil de medir
- Los tests psicométricos más empleados: El test de Benton desde los tres años y el Raven color. En niños pequeños escalas de desarrollo de BRUNET-LEZINE Tono y parálisis cerebral
- EL TONO MUSCULAR. Se define como la resistencia que opone un músculo en reposo al ser estirado. Este grado de contracción interna permite al músculo mantener su postura. Las distintas variaciones en el tono que nos podemos encontrar son:
- Hipotonía-atonía : Se produce por una ausencia o disminución de la llegada de estímulos nerviosos al músculo. Este músculo opone poca o ninguna resistencia al estiramiento. Esta denervación con el tiempo da lugar a una atrofia con resultado de la disminución de la masa muscular.
- Hipertonía: Es un aumento del tono muscular que se manifiesta tanto en reposo como en actividad producido por un aumento en la llegada de estímulos nerviosos al músculo.
- Espasticidad: Acentuación del reflejo de estiramiento.
- Rígido: Es la máxima expresión de la espasticidad.
- Distonía: Contracciones involuntarias de uno o más grupos musculares.
Manifestaciones clínicas En estos pacientes son frecuentes:
- Trastornos respiratorios
- En cuanto a la fonación siempre está presente disfonía, retraso en el inicio de la fonación y bloqueo de la voz, movimientos de aducción de los repliegues vocales completo o exagerado.
- En cuanto a la articulación se dan consonantes imprecisas, omisiones, sustituciones, vocales distorsionadas…
- Ritmo del habla hay un enlentecimiento. (Bradilalia)
- Alteraciones en la intensidad de la palabra. (Hiperfonía) cuando la intensidad de la palabra está disminuida se llama hipofonía.
- Prosodia incorrecta
- Rinofonía. Es el escape del aire por la nariz debido a limitaciones en el movimiento del velo del paladar que produce un cierre incompleto.
- Hemiplejia: parálisis de un lado del cuerpo, la extremidad superior está más afectada que la inferior.
- Monoplejia: Afectación de una extremidad y es muy poco frecuente.
PROBLEMAS MÁS FRECUENTES EN EL HABLA:
- Alteraciones en la mímica facial, con un mímica facil pobre, sin expresión o fijada en una mueca continua.
- La articulación puede ser lenta y con dificultad.
- El inicio del discurso se hace esperar, cuando empiezan a hablar lo hacen en forma de espasmo o explosión.
- La lengua está fijada dentro de la boca con muy poca movilidad.
- Frecuentemente presentan babeo y respiración por la boca.
- La voz es monocorde, monótona, con palabras y sílabas entrecortadas.
- La respiración suele ser insuficiente y superficial, por la espasticidad de los músculos.
PC DISCINÉTICA O ATETÓSICA: Lesión en el sistema
extrapiramidal:
Lorente y Bugie (1988) lo que caracteriza el cuadro:
- Alteraciones del tono muscular con fluctuaciones y cambios en el mismo.
- Movimientos involuntarios en reposo o en actividad voluntaria.
- Persistencia de reflejos arcaicos.
PROBLEMAS MÁS FRECUENTES EN EL HABLA:
- Al intentar hablar pueden aparecer distonías más o menos importantes del cuerpo en general y de los órganos implicados en el lenguaje.
- La respiración en reposo es irregular, le falta profundidad, es arrítmica, existe incoordinación de la respiración y la voz.
- Las dificultades articulatorias están relacionadas con problemas de coordinación de la mandíbula con los labios y la lengua.
PC ATÁXICA: Lesión en el cerebelo o sus vías de conexión.
Síntomas clínicos: Incoordinación de movimientos, trastornos del equilibrio e hipotonía.
Problemas relacionados con el habla:
- Dificultades para realizar movimientos finos.
- Habla enlentecida.
- La respiración, fonación y articulación mal dosificadas y coordinadas.
- Hipofonía: voz débil, monótona y con temblor en las cuerdas vocales.
- PC hipotónica: Fase previa de las anteriores formas. Cuando la hipotonía es grave pronóstico nefasto asociándose en alto porcentaje a retraso mental.
- PC mixta: Asociación de los distintos tipos de afectación.
INFORMES DE OTROS ESPECIALISTAS:
- Informe médico: si hay otros familiares con alteraciones, etiología...
- I. neurológico: diagnóstico, epilepsia, medicación.
- I. otorrino: malformaciones congénitas o adquiridas, audición, infecciones del oído...
- I. del fisioterapeuta: control de la cabeza, control del tronco, tono muscular, actividad muscular...
- I. psicopedagógico: nivel cognitivo, capacidad de aprendizaje, comportamiento...
LOS REFLEJOS EN EL RECIÉN NACIDO: Son movimientos de tipo
automático que no puede controlar. Nos dice si el niño se va a desarrollar bien o no.
Reflejos posturales:
- Reflejo de moro: El estímulo acústico es respondido con una extensión rápida seguida de una flexión de brazos y piernas. Se da desde el nacimiento hasta los 3 meses.
- Reflejo positivo de apoyo: Suspendemos al niño de forma que las pares inferiores del antepié puedan rebotar sobre una superficie plana. El reflejo es patológico si el niño permanece en puntillas durante más de 60 segundos. Hasta los 4 meses.
- Reflejo de prensión: Agarra fuertemente los dedos que se colocan en su mano. Hasta los 4 meses.
- Reflejo tónico asimétrico: La rotación de la cabeza hacia un lado conduce al incremento del tono extensor de las extremidades hacia las
-Masoterapia, hidroterapia...
- Terapeuta ocupacional: Corrige patrones anómalos, actividades de la vida diaria y actividades de ocio y tiempo libre. (Adaptar los cubiertos, la bañera, etc...)
- Logopeda: Conseguir un lenguaje suficiente para poder comunicarse.
- Ortopeda: Tratamiento orientado a disminuir rigideces. Realizan prótesis.
ADAPTACIONES.
Las adaptaciones físicas estáticas sirven para ayudar a mantener la posición adecuada. Entre las adaptaciones encontramos:
- Una mesa recortada para que el niño no se caiga.
- Un rulo cuña para la extensión de la espalda.
- Un plano inclinado, para los niños que están mucho tiempo en flexión.
Adaptaciones dinámicas: Sirven para favorecer el desplazamiento y comunicación con el entorno (aparatos para gatear, andadores, sillas de ruedas, etc...). Tratamiento neurológico: Seccionar las raíces nerviosas que dan lugar a la espasticidad, la operación se llama fibrotomía.
EVALUACIÓN LOGOPÉDICA DE LA PC.
Anamnesis:
- Datos usuales sobre la evolución del lenguaje del sujeto. -Ambiente verbal familiar (si hablan con el niño, como son las intervenciones con el niño). -Nivel de reconocimiento de la problemática (si son conscientes o no del problema que tienen). -Actitud de los padres ante el trastorno. -Capacidad de colaboración.
Exploración:
- Exploración de los aspectos lingüísticos y psicolingüísticos. Pruebas generales:
- Escalas de desarrollo: Guía Portage (Sherarer y Cols), Desarollo psicomotor en la primeria infancia (Brunet-Lezine).
- Pruebas sobre el nivel de desarrollo fonológico: Registro Fonológico Inducido (Montfort), Evaluación fonológica de 3 a 6 años (Laura Bosch).
- Pruebas de discriminación auditiva: Pruebas de integración auditivo- fonéticas. Lista de Quilis (fotocopias).
- Pruebas de nivel léxico-semántico: PLON (Aguinaga, 1989), Test Peabody.
- Pruebas de nivel morfosintáctico: TSA de Aguado.
- Pruebas psicolingüísticas: ITPA.
- Test de inteligencia: Terman. Wisc-R, WPPSI, Test de matrices progresivas de Raven.
- Pruebas de observación sobre conceptos: Test Boehm 1986.
2.Exploración de los aspectos motores del habla.
- Partes del cuerpo relacionadas con la visión de la voz.
- Protocolo de alimentación: -Aspectos principales a observar:
- Alimentación en los primeros meses.
- Sabores.
- Consistencia de la comida.
- Observar la deglución de sólidos y líquidos.
- Observar los movimiento de la lengua, maxilar, labios en relación con la masticación y deglución.
- Reflejos orales: automatización de la deglución...
- Musculatura de la zona oral y perioral: anatomía, el tono muscular, de las mejillas, labios y lengua.
- Velo del paladar: es normal, asimétrico, si existe reflejo de náusea...
- Movimiento del maxilar: si se observan movimientos de abrir, cerrar, abrir y cerrar rítimicamente...
- Respiración: -Es oral o nasal. -Regular o con cambios bruscos de ritmo. -Si es profunda o superficial. -Respiración en reposo. -Si es capaz de mantener la espiración. -Si es capaz de sacar el aire a pequeños intervalos. -Si es capaz de bloquear la respiración durante un segundo.
- Fonación.
- Diadococinesia. Capacidad para coordinar movimientos con diferentes puntos de articulación, sin emisión de sonido y con emisión: pa ta ca, pa ta ca...
AREAS DEL TRATAMIENTO DE LOGOPEDIA
- Motivación.
- Atención e imitación. Son básicos es cualquier tipo de aprendizaje.
- Estimuladores visuales y auditivos.
- Investigaciones fisicas. (aprender a mirarnos y a mirar al objetivo. Cogerle la cara par que nos mire.)
- Imitar movimientos gruesos.
- Tratamiento de la alimentación.
- Problemas más frecuentes.
- Patrón postural anormal.
- Movimientos de extensión de nunca y brazos.
- Diferencia de coordinación de succión, deglución y respiración.
- Deglución con interposición lingual (lengua entre los dientes).
- Empleo de instrumentos no adecuados.
- Incorrecta dinámica de la alimentacion.
- Dificultad para l adquisición de la masticación.
- Movilidad reducida de la lengua.
- Derrame del contenido bucal debido a falta de oclusión a tono muscular bajo o a dificultad de coordinación con la deglución.
- Funcionalidad labial muy reducida, sobre todo del labio superior.
ASPECTOS DEL TRATAMIENTO DE LA ALIMENTACIÓN Se trabajaran desde el primer mes de vida.
- Los apartados principales serian:
- Posición del niño.
- Tipo de instrumentos que utiliza la madre.
- Dinámica de la alimentación en cuanto a velocidad, tipo de alimentos, situación individual o en grupo, motivación que se pueden utilizar con el niño.
- Trabajo de la masticación.
- Trabajo de la deglución – babeo.
LAS POSICIONES. Mirar apuntes. TIPOS DE INSTRUMENTO QUE UTILIZA LA MADRE
- La alimentación con BIBERON. Tienen efecto perjudicial sobre la evaluación terapéutica.
- Alimentación con CUCHARA. Se considera que el niño ha conseguido la alimentación con la cuchara cuando: - Abre la boca aplanando la lengua. - Mantiene la lengua plana. - No muerde la cuchara.
- Aprieta los labios sobre la cuchara para coger su contenido mientras se saca la cuchara de la boca.
Para dar de comer con la cuchara los movimientos correctos serian:
- Emplear una cuchara normal:
- Que se adapte bien a la boca.
- Poco profunda
- Más bien plana y que no sea de plástico, ligeramente alargada para que se adapte bien a la lengua.
- Cabeza en ligera flexión procurando que el control de la mandíbula sea bueno.
- Evitar movimientos de extensión de nuca y boca, abrir ligeramente la boca y entrar con la cuchara horizontalmente y en el medio. Luego presionar la lengua con la cuchara que provoca el cierre espontaneo de la boca. Daremos tiempo a que el labio superior retenga el alimento al retirar la cuchara horizontal y sin prisa. Una vez retirada la cuchara cerrar la mandíbula e iniciar, ejemplo el barrido (mantenerla cerrada hasta que el niño traque el alimento).
- Controlar con el dedo meñique lo movimientos de descenso de mandíbula y los de protrusión lingual. Este control se obtiene manteniendo el dedo estable.
- Mover la cuchara con el dedo pulgar o índice sosteniendo el mango por el medio.
Estos aprendizajes no se deben hacer en el momento de la comida, sino en sesiones breves en el que el terapeuta y niño se reúnen para comer gominolas… no hay que tener prisa. Nos podemos ayudar de platos que mantienen la comida caliente más tiempo, se debe habituarle a todos los alimentos no solo a los dulces.
BEBER DEL VASO
- Utilizar un vaso normal, mejor que un cubilete de plástico para ver el nivel del liquido t para objetivos que le niño no logra protrusión de la lengua al tragar.
- El niño aprieta los labios y dirige su mirada al fondo del cubilete, el borde del vaso se coloca en contacto con el labio inferior y se introduce en la boca quedando el vaso por delante de las encías o arcadas dentarias.
- El vaso solo se inclina para que el líquido se acerque al borde.
- Se niño debe adelantar la cabeza y los labios par que estos entren en contacto con el liquido.
- El niño comienza a aspirar el líquido.
- Pasar un chupachus por la zona a estimular.
- Técnica del pincelado de PODD (velo y lengua).
FACILITACION PROPIOCEPTIVA NEUROMUSCULAR (EL TONO MUSCULAR)
- Movimiento de la lengua: en pinza y realizar diferentes movimientos a los lados. ■ Si la lengua es poco móvil l tiene un tono alto. ■ Si la lengua es flácida, con un tono muscular hipotónico o cambiante. - Ejercicio de Tapping: con el dedo índice y en dirección de la punta a la parte medica o golpea varias veces con el propósito de elevar el tono. - Co-contracciones: se ejercen presiones firmes y siguiendo la línea media de la lengua.
- Movimientos de las mejillas.
- Si las mejillas tienen poca movilidad y tono alto.
- Dedos en forma de pinza.
- Masajes en sentido circular.
- Si las mejillas tienen un tono excesivamente bako.
- Ejercicios de tapping con el dedo medio sobre las dos mejillas con los dos dedos a la vez.
- Movimientos de mandíbula. Si la mandíbula está muy contraída:
- Relajar el cuello y los hombros.
- Movimientos laterales de vibración de la barbilla.
- Movimientos de labios:
- Si son poco móviles o tienen un tono alto: coger el labio superior con el dedo índice medio y superior en pinza y hacerlo vibrar. También se puede estirar hacia delante y a los lados.
- Si tienen el tono bajo, ejercicios de tapping con el dedo índice y medio, primero sobre un labio y luego sobre otro, el movimiento debe seguir la dirección izq y derecha.
- Sensibilidad de las encías: -Normalizar la sensibilidad y favorecer deglución. Aplicando el dedo índice sobre las encías, se realizarán tres movimientos a cada lado ejerciendo presión, y después de cada uno de ellos se esperará a que el niño trague.
TÉCNICAS PARA MEJORAR LA SUCCIÓN.
Debemos aprovechar cuando el niño tenga sed. La succión es el resultado de la coordinación de los músculos de la lengua, mandíbula y paladar blando. Ejercicios: succión con pajita.
TÉCNICAS PARA INHIBIR EL REFLEJO DE MORDER:
- Desensibilizar los labios, encías, lengua y mejillas. Tocamos estas zonas con los dedos fuera de las comidas.
- Presionar con el depresor. Presionamos en medio de la lengua con el depresor y luego recorremos la línea media hacia el exterior.
TÉCNICAS PARA INHIBIR EL REFLEJO DE NÁUSEA:
Este reflejo se reduce mucho al inicio de la masticación aunque nunca desaparece del todo. Está causado por hipersensibilidad de la lengua, de las encías y del paladar.
- Para reducir sensibilidad.
- Si no tiene reflejo. Masajearemos la úvula y la zona palatofaríngea.
TÉCNICAS PARA FAVORECER EL CONTROL DE LA MANDÍBULA.
- La mandíbula es fundamental en el proceso de articulación y en el de producción de la voz y su posición en reposo es cerrada.
- Tenemos que hacer un masaje vigoroso en los músculos temporales, pterigoideo y maseteros, son los responsables del cierre de la mandíbula.
TÉCNICAS PARA FAVORECER EL CIERRE Y CONTROL DE LOS LABIOS.
- Los labios son muy flexibles gracias a los músculos orbiculares, y deben ser muy móviles durante la comida y la articulación.
- Alargarle los orbiculares con las manos en un movimiento decidido y luego relajarlo, hacer esto repetidas veces.
- Estirar ambos labios a la vez tirando por los bordes de la boca, luego relajarlos, repetir varias veces.
TÉCNICAS PARA INHIBIR LA PROTUSIÓN LINGUAL.
- La protusión (sacar la lengua) continuada de la lengua dificultará los movimientos de alimentación, deglución, el babeo, la articulación y la voz.
FACILITACION DE LA RESPIRACIÓN EN EL NIÑO.
Situar las dos manos sobre el tórax y notar su ritmo respiratorio, en el momento de la espiración ligera presión sobre el tórax, después de la espiración mantener las manos sobre el tórax con presión. En el inicio de la inspiración, suprimir la presión sin levantar las manos.
FONACIÓN Y VOZ.
Causas de las alteraciones en la fonación:
- Hiperaducción de las cuerdas vocales. Se da en los espásticos.
- Hipoaducción de las CV, se da en los hipotónicos.
- Mala coordinación de los movimientos que se da en los atáxicos y en los atetósicos.
Objetivos:
- Buena coordinación fono-respiratoria.
- Conseguir un ataque vocal adecuado.
- Facilitar las inflexiones de la voz.
- Conseguir un tono vocal adecuado.
- Conseguir una correcta resonancia.
- Facilitar la proyección vocal.
Ejercicios:
- Emisiones mantenidos de los sonidos /u/ /o/ /i/ /e/ /a/.
- Realizar el mismo sonido pero variando la intensidad.
- Si el ataque es fuerte hacer el mismo sonido a menor intensidad.
- Para facilitar la resonancia correcta, pedirle que emite el sonido, con la boca cerrada, como si fuera una mosca.
- Hacer emisiones de sonidos sencillos en crescendo y descrescendo.
Articulación:
- Ejercicios específicos para los músculos de la articulación.
- Aumento del tiempo de articulación enlenteciendo el habla.
- Exageración de los movimientos de articulación.
- Reducir la velocidad del habla alargando las vocales.
- Entrenamiento fonético.
- Técnicas compensatorias. Muchos niños a pesar de los esfuerzos terapéuticos no llegarán nunca a producir correctamente todos los fonemas, se debe intentar que el paciente compense sus dificultades con movimientos globales de mandíbula. Dejar que coloque la lengua en otro lugar de la boca.
Prosodia:
- Frases en las que el niño imitará al logopeda.
- Frases de respuesta a una pregunta sencilla, incorporando palabras de las dichas e imitando la prosodia del logopeda.
- Practicar frases interrogativas, imperativas.
DESARROLLO VERBAL Y COMUNICATIVO.
- El balbuceo.
- El juego.
- Traducción y ampliación, los padres tienen que reformular y ampliar las producciones del niño.
EL BALBUCEO.
Para estimular el balbuceo:
- Comunicarse con el niño desde el principio aunque este no manifieste interés.
- Aprovechar la actividad espontánea del niño.
- Responder de forma ampliada a cualquier grito, lloro o vocalización que el niño realice.
- Facilitar la comprensión de palabras familiares o habituales.
SISTEMAS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS DE COMUNICACIÓN.
Estos métodos podemos dividirlos en dos grupos:
- Sistemas de comunicación sin ayuda. No requieren ayudas técnicas y consisten en el uso de la mímica, gestos o signos manuales.
- Sistemas de comunicación con ayuda. Son aquellos en los que la persona utiliza signos tangibles o signos gráficos para comunicarse. -Los PC suelen utilizar estos sistemas. -Entre los sistemas con ayuda nos podemos encontrar: SPC, el BLISS, los signos pictográficos o logográficos, la escritura, le ordenador... -Tableros de comunicación simples o con ayudas técnicas. -Comunicadores electrónicos con voz (digitalizada o sintetizada). -Ordenadores personales portátiles
