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ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL

Abordaje y manejo de la

parálisis cerebral

ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL

La Parálisis cerebral, también conocida como Insuficiencia Motora de Origen

Cerebral (IMOC), es un trastorno de frecuente presentación a nivel mundial,

adicionalmente es catalogada como la causa más habitual e importante de discapacidad motora en la edad pediátrica, sin mencionar las múltiples

alteraciones psicosociales y deterioro en la calidad de vida personal y en el eje

familiar asociadas casi invariablemente; por ende resulta más que evidente que el

conocimiento acerca de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento es

absolutamente necesario tanto para médicos especialistas como para médicos

generales y profesionales en formación quienes muy seguramente serán el primer

contacto con estos pacientes.

Dados los hechos ya mencionados, se pretende realizar una guía de manejo dirigida a médicos generales y personal de salud en formación, en la cual se

incluya información sobre actividades que mejoren no sólo la condición física sino,

también la autonomía e independencia de estos pacientes entre otros aspectos

fundamentales.

La guía es realizada por estudiantes de VIII semestre del Programa de Medicina y

Cirugía de la Universidad Tecnológica de Pereira, en el marco de la asignatura

Programas de Salud III, con asesoría de Carlos Felipe Gómez Zapata,

Fisioterapeuta y Kinesiólogo, además Docente de dicha universidad; con el fin último de que el médico general tenga el conocimiento para abordar

tempranamente la enfermedad y por medio de la utilización de diferentes técnicas

y métodos fisioterapéuticos adecuados, pueda lograr estimular las capacidades

funcionales, y mejorar el desarrollo a nivel motor, cognitivo, social y emocional,

permitiendo de esta manera independencia funcional en todas las actividades de

la vida diaria, integración social y una mejoría en la calidad de vida personal y

familiar.

La parálisis cerebral es un impedimento físico que afecta el desarrollo del

movimiento. La deficiencia puede variar considerablemente y dos niños con

parálisis cerebral pueden estar afectados de distintas maneras. Los problemas que

comparten los niños con parálisis cerebral como la discriminación, son con

frecuencia similares.

Peter Rosenbaum

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• • Presentación de la Guía ……………………………………………………… 2-
• • Preguntas a responder en esta guía ……………………………………………
• • Definición e incidencia ….………………………………………………………..
• • Etiología. …………………………………………………………………………..
• • Clasificación …………………………………………………………………...8-
• • Trastornos Asociados ……………………………………………………….12-
• • Diagnóstico………………………………………………………………… ..14-
• • Tratamiento ………………………………………………………………… 19-
• • Enfoque en comunidad ……………………………………………………..30-
• • Propuesta ………………………………………………………………………...
• • Referencias ………………………………………………………………………3

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PREGUNTAS A RESPONDER EN ESTA GUÍA:

1. ¿Qué es la parálisis cerebral?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de esta entidad?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la Parálisis cerebral?
4. ¿Cómo se clasifica la parálisis cerebral?
5. ¿Cuáles son los signos de alarma neurológica para sospechar parálisis cerebral en los primeros dos años de edad?
6. ¿Cuáles son las comorbilidades neurológicas más frecuentes?
7. ¿Cuál es y cómo se realiza el tratamiento de rehabilitación para los niños con parálisis cerebral?
8. ¿Cuáles son los concejos prácticos y útiles para los padres o cuidadores de niños con PC?

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2. ETIOLOGÍA

Existen múltiples factores que intervienen en la génesis de este trastorno, y clásicamente se han agrupado en tres categorías según el momento de presentación:

PRENATAL PERINATAL POSTNATAL

Los factores actúan antes del

parto:

Daño a la sustancia blanca

Leucoencefalopatía, abarca:

Hemorragia intracraneal: Hemorragia de la matriz

germinal (HMG), Hemorragia

periventricular (HPV),

hemorragia intraventricular

(HIV), infarto hemorrágico

periventricular, leucomalacia

periventricular (LPV);

infecciones intrauterinas, alteraciones vasculares y

hematológicas,

malformaciones cerebrales de

etiología diversa, genética.

Los lactantes pretérmino

están más predispuestos a la

hemorragia porque la

circulación intracraneal es más sensible a los cambios de

presión arterial.

Los factores actúan durante el parto o en los momentos inmediatamente posteriores al nacimiento.

Asfixia Perinatal: Hipoxemia e hipercapnia progresiva con acidosis metabólica significativa.

Algunas causas pueden ser:

Hemorragia cerebral (asociada sobre todo a prematuridad y bajo peso), desprendimiento de la placenta, encefalopatía hipóxico-isquémica, trastornos circulatorios (shock neonatal), infecciones (sepsis o meningitis) y trastornos metabólicos (hipoglucemia).

Los factores actúan después del parto, hasta los dos años de edad. Constituye menos del 10% de los casos.

Meningitis, sepsis graves, encefalitis, accidentes vasculares, malformaciones vasculares, cirugía cardiaca, paro cardiorespiratorio, traumatismo craneal, estatus convulsivo, Intoxicación,deshidratación grave, trastornos metabólicos.

Punto clave: Durante la evaluación de un niño con sospecha/diagnóstico de PC, siempre

investigar por los periodos determinados en busca de las posibles etiologías mencionadas.

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3. CLASIFICACIÓN

Existen muchas formas de clasificar la Parálisis Cerebral, sin embargo la forma más simple es utilizar dos clasificaciones con base en la distribución y número de extremidades afectadas y la forma de presentación clínica:

3.1 CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA:

Se realiza en función de la extensión de la lesión y ayuda en la definición de las posibilidades y pronóstico del niño, puede ser (Se usa el término plejia o paresia para significar paralizado o débil, respectivamente):

Hemiplejia: La afectación se limita a un hemicuerpo. Las alteraciones motrices suelen ser más evidentes en el miembro superior.

Monoplejia: Presupone la afectación de un miembro pero, al igual que la triplejia, no se da de manera pura ya que también suele haber afectación con menor intensidad, de alguna otra extremidad.

Diplejia: Afectación de brazos o piernas independientemente.

Triplejia: Indica afectación de 3 miembros. Es poco frecuente, ya que la extremidad no afectada, aunque suele ser funcional, también suele estar afectada pero con menor intensidad.

Tetraplejia: Es la afectación global, incluidos el tronco y las 4 extremidades, con predominio de la afectación de las extremidades superiores.

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También es importante y necesario determinar los diferentes grados de discapacidad derivados de la PC lo cual permitirá un enfoque integral de este tipo de pacientes; para clasificar el grado de discapacidad derivada de una lesión del SNC se utilizan normalmente las denominaciones afectación media, moderada, grave y profunda:

-Afectación leve: Las limitaciones funcionales solo se ponen en evidencia en las actividades motrices más avanzadas como correr, saltar, escribir, etc. Generalmente, estos niños suelen necesitar más tiempo para aprender y ejecutar estas actividades.

-Afectación moderada : Las alteraciones sensoriomotrices producen limitaciones funcionales en la marcha, sedestación, cambios de postura, manipulación y lenguaje. Necesitan modificaciones del entorno y asistencia física para poder participar en las actividades propias de su edad.

-Afectación grave : La discapacidad restringe la independencia del niño en la vida diaria, porque presenta alteraciones en el control del equilibrio y poca habilidad para usar sus manos en las actividades cotidianas, tiene dificultades para participar en la dinámica familiar debido al déficit en la comunicación. La calidad de vida de estos niños y de sus familias puede estar seriamente alterada. Los niños dependen del material adaptado, de ayudas para la movilidad y de la asistencia personal para controlar la postura y facilitar el movimiento.

PC atáxica: Lesión a nivel de cerebelo. Relativamente rara 5 a 10 %. Se caracteriza por:

 Hipotonía;  Dismetría;  Movimientos incoordinados;  Temblor intencional: al empezar un movimiento voluntario;  Alteración del equilibrio;  Marcha insegura con ampliación de la base de sustentación.

PC mixta: La existencia de varios tipos de alteración motora es frecuente, pero, en general, se denominan en función del trastorno motor predominante. La combinación más común incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles.

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-Afectación profunda: Capacidad motriz muy reducida, incluso para funciones básicas de la movilidad, como cambiar de posición, sedestación, independencia, y es necesaria la asistencia personal para las actividades más básicas, como las de alimentación. No pueden usar comunicación alternativa. Necesitan asistencia personal, material adaptado y equipo especial para todas las actividades de la vida diaria. Este grado de afectación suele ir asociada a otros déficit importantes a nivel cognitivo, de lenguaje, visual, etc.

Punto clave:

 El abordaje de un niño con PC siempre debe incluir tres clasificaciones diferentes: Topográfica, Clínica y grado de discapacidad (establece la funcionalidad y grado de autonomía); esta información debe obtenerse por medio de la observación e interacción con el paciente y la familia y será necesaria para un adecuado enfoque diagnóstico y terapéutico.

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Trastornos ortopédicos: Las fuerzas musculares anormales actúan sobre el hueso en crecimiento, pueden producirse: contracturas articulares, subluxación o luxación de cadera, escoliosis, equinismo y torsión femoral o tibial; éstas son deformidades frecuentes, especialmente en niños con espasticidad.

Osteoporosis secundaria: Por inactividad, falta de movilidad sobre todo en niños gravemente afectados.

Déficit somatosensoriales

Alteraciones respiratorias y circulatorias

Punto clave:

El abordaje de un niño con parálisis cerebral debe incluir la valoración de trastornos

asociados pues éstos podrían generar deterioro clínico y retraso o dificultad en la rehabilitación, por tanto deben ser manejados en conjunto con la patología de base.

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5. DIAGNÓSTICO

El conocimiento del proceso de desarrollo neurológico normal y sus respectivas etapas desempeña un papel fundamental para el diagnóstico temprano de la parálisis cerebral; a continuación se describen los puntos clave del proceso normal y la edad en que debe presentarse cada patrón:

En el desarrollo normal del niño en los primeros años de vida, la conducta está basada principalmente en el MOVIMIENTO :

CONTROL DE

LA CABEZA Y

EL CUERPO

ETAPA 1: HASTA LOS 6

MESES ETAPA 2: 6-12 MESES

-Tumbarse boca abajo y mantener la cabeza alta. -Apoyarse en las manos. -Rodar desde la posición de boca abajo a boca arriba.

-Rodar de boca arriba a boca abajo. -Ponerse de lado. -Intentar sentarse.

SENTARSE

ETAPA 1:

HASTA LOS 6

MESES

ETAPA 2: 6 A 12

MESES

ETAPA 3: 12 A 24

MESES

• Sentado con ayuda.
• Sentado inclinado en sus manos.
  • Sentarse solo.
  • Girar y alcanzar algo
  • Mantenerse sentado si le empujan.
    • Salir de la posición de sentado y ser capaz de volver.
    • Mantener el equilibrio si se balancea.

MOVERSE

DE UN

SITIO A

OTRO

ETAPA 1: HASTA

LOS 6 MESES

ETAPA 2: 6-

12 MESES

ETAPA 3: 12-

24 MESES

ETAPA 4: 2- 3

AÑOS

• Mantenerse de pie con ayuda.
  • Gatear
  • Agarrarse para ponerse de pie.
    • Ponerse de cuclillas para jugar.
    • Andar solo o con ayuda.
      • Saltar.
      • Patear pelota
      • Equilibrio en un solo pie.

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• Expresión más primitiva de la postura y de la actividad, sufren modificaciones

durante el transcurso de la maduración integrándose a actividades más complejas.

Se manifiestan en él bebe en el momento de su nacimiento y su integración es

variable durante los primeros meses. Si persisten más allá de los 6 meses evidencia inmadurez del sistema nervioso. Algunos de ellos son:

Reflejo del Moro: Se pone el bebé tumbado sobre una superficie blanda y se le

sostiene y tira por las muñecas, separándolas un poco, y dejándole caer hacia

atrás. El bebé abrirá los brazos y los echará hacia delante como si quisiera dar un

abrazo. Luego llora. (Hasta el mes 4)

Reflejo de Búsqueda : Cuando se toca o acaricia los labios del bebé, él vuelve la

cabeza y abre la boca para seguir o buscar en la dirección del contacto.

Reflejo de succión: Se da cuando se coloca un objeto rozando los labios, que produce movimiento rítmico de boca y lengua, se acompaña de búsqueda y

deglución. (Hasta los 4 meses)

Reflejo de sobresalto: Retracción de los brazos y piernas cuando escucha un

Sonido fuerte.

Reflejo de marcha automática: Se toma al niño por las axilas en posición

vertical, los pies en contacto con una superficie, se le inclina hacia delante, él bebe

adelanta los pies como si caminara. (Hasta los 4 meses)

Reflejo de prensión palmar: Al colocar un objeto en la mano, provoca una reacción de prensión en los dedos.

Giro de cabeza: Cuando se acuesta al bebé sobre su espalda, se consigue que el

bebé gire la cabeza hacia un lado, a la vez que mantiene sus brazos estirados

hacia arriba. (Hasta los 3 meses)

** Cuando se sujeta al bebé por los costados boca abajo y se lo inclina hacia delante, él reaccionará extendiendo los brazos y abriendo las manos. Aparece por los seis meses y se integra alrededor de los nueve.

*** Al suspender al bebé en posición ventral, su tronco se endereza, la cabeza se

eleva y los pies y brazos se estiran. Suele aparecer por el cuarto mes e integrarse

por el décimo mes.

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SIGNOS PRECOCES DE PARÁLISIS CEREBRAL

• Persistencia de los reflejos arcaicos
• RTA > 3 meses
• Marcha automática > 3 meses
• Ausencia de reacciones de enderezamiento
• Pulgar incluido en palma
• Hiperextensión de ambas EEII al suspenderlo por axilas
• Asimetrías (en la hemiplejia)
• Anomalías del tono muscular: hipertonía / hipotonía (*)
• Hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, de Rosolimo

(*) Hipertonía

• Hiperextensión cefálica, hiperextensión de tronco
• Espasmos extensores intermitentes
• Opistótonos en los casos más severos
• “Retracciones” de hombros
• Actividad extensora de brazos
• Hiperextensión de las EEII “tijera”
• Pataleo en “bloque”, sin disociar

(*) Hipotonía

• Tono postural bajo, escasa actividad,
• Hipermovilidad articular,
• Posturas extremas “en libro abierto”
• (con ROT vivos, clonus...)

Tomado de Parálisis cerebral infantil. Pilar Póo Argüelles. Asociación Española de Pediatría. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica. www.aeped.es/protocolos/ Diagnóstico de la parálisis cerebral Los hallazgos clínicos pueden complementarse con imágenes diagnósticas que ofrecerán información sobre los procesos patológicos a nivel cerebral.

Se recomienda realizar una neuroimagen en todos los niños con PC. En la actualidad la prueba más específica es la Resonancia Magnética. Además, el estudio imagenológico a través de la TAC tiene un valor para dilucidar la patogenia de la PC siendo anormal en casi el 90% de los casos. Se pueden obtener datos como:

 Afectación de sustancia blanca periventricular  Lesiones corticales y de ganglios basales  Las malformaciones cerebrales

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6. TRATAMIENTO

Un plan de manejo integral debe incluir:

• Fisioterapia para mejorar la marcha y la manera de hacerlo, estirar los músculos espásticos y prevenir las deformidades.

-Terapia ocupacional: Para desarrollar técnicas de compensación para las actividades cotidianas como vestirse, ir a la escuela y participar en las actividades de todos los días.

-Terapia de lenguaje: Para abordar las dificultades del lenguaje y otros obstáculos de comunicación.

-Terapia de conducta y asesoramiento: para abordar necesidades emocionales y psicológicas y ayudar a los niños a enfrentar emocionalmente sus incapacidades.

-Medicamentos: para controlar las convulsiones, relajar los espasmos musculares y aliviar el dolor.

-Cirugía: para corregir las anormalidades anatómicas.

-Aparatos y otros dispositivos ortóticos: para compensar el desequilibrio muscular, mejorar la postura y caminar, y aumentar la movilidad independiente.

-Ayuda mecánica como sillas de ruedas y otros elementos para individuos que no son independientemente móviles.

El objetivo de la terapia no es la curación, sino conseguir el mejor desarrollo funcional en todos los ámbitos.

Es fundamental el inicio temprano de la intervención terapéutica, preferentemente durante el primer año de vida.

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Para el tratamiento del paciente con PC deben plantearse objetivos concretos que puedan ser evaluados. Estos objetivos tenderán a mejorar una función concreta, a prevenir y tratar las retracciones o deformaciones secundarias o a paliar el dolor en los casos más graves.

OBJETIVOS GENERALES

Estimular las capacidades funcionales

Enfatizar en la adquisición de patrones de movimiento más normales

Modular tono

Mejorar propiocepción

Mejorar esquema corporal e inhibir interferencias reflejas, evitar y/o disminuir retracciones y contracturas musculares

Aumentar fuerza muscular, mejorar coordinación, mejorar reacciones de equilibrio y enderezamiento, mejorar postura

Evitar deformidades, facilitar el movimiento

Facilitar el desarrollo psicomotor

Reducir la espasticidad

Reducir las limitaciones funcionales

Ayudar a la movilidad

Mantener las funciones ya desarrolladas